不同年齡段急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療后體質量與預后關系

張大力, 裘淼涵, 梁振洋, 關紹義, 張東紅, 韓雅玲, 李 毅

北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽 110016

肥胖和超重現已成為國際性的健康問題[1]。肥胖是導致心血管疾病風險增加的重要危險因素,冠心病患者肥胖和超重的比例較高[2],因此,指南認為肥胖與心血管疾病的發生密切相關,控制體質量是降低心血管疾病發生率的重要方法[3-4]。體質量指數(body mass index,BMI)是國際通用的評估肥胖程度的重要指標,BMI增加與人群病死率升高有關[5-6]。但有研究發現,在接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的冠心病患者中,BMI診斷為肥胖或超重者的預后優于正常和低體質量者,同時,在心力衰竭、心房顫動等其他心臟疾病患者中,肥胖或超重者臨床獲益更大,這一現象被稱為“肥胖悖論”[2,7-9]。目前,關于“肥胖悖論”的爭議較多,有學者認為,“肥胖悖論”的形成是由于BMI診斷肥胖不準確、隨訪期間體質量變化未記錄、混雜因素干擾甚至反向因果關系導致偏倚等所致[10-13];也有研究發現,肥胖患者機體抗炎水平升高、神經體液失衡、脂肪酸代謝增強等生物學改變與“肥胖悖論”有關[14-15]。人口老齡化是全球面臨的一個重要社會問題[16],老年人是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)等心血管疾病的高發人群。有研究表明,與年輕群體比較,心房顫動的“肥胖悖論”在老年群體中更加顯著[9]。本研究旨在分析不同年齡段ACS患者PCI后體質量與預后的關系。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2016年3月至2019年3月收治的接受PCI的5 986例ACS患者為研究對象,所有入組患者均在PCI中植入二代藥物洗脫支架,且在術后接受至少1年的雙聯抗血小板藥物治療。排除信息不全或隨訪失敗的患者。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 根據患者年齡,將患者分入年齡<65歲組、年齡65～75歲組及年齡>75歲組,比較各年齡組患者的臨床基線資料、手術資料、出院用藥情況及終點事件發生情況。再根據患者BMI將其分入BMI<25 kg/m2組、25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2組及BMI≥30 kg/m2組,比較各年齡及BMI組患者的終點事件發生情況、主要終點事件生存曲線。主要終點事件為出院后12個月全因死亡和出血學術研究聯合會(bleeding academic research consortium,BARC)3～5型出血;次要終點事件為出院后12個月全因死亡、心原性死亡、BARC 3～5型出血及BARC 2～5型出血。

2 結果

2.1 各年齡組患者臨床基線資料比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的男性、BMI、吸煙史、診斷ACS類型、腎小球濾過率、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、左室射血分數及既往高血壓病、糖尿病、腦卒中比例比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 各年齡組患者手術資料比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的平均支架直徑、橈動脈入路比例、靶血管為左主干比例比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各年齡組患者手術資料比較/例(百分率/%)

2.3 各年齡組患者出院用藥情況比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的P2Y12受體抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、質子泵抑制劑使用率比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各年齡組患者出院用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 各年齡組患者終點事件發生情況比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的主要終點事件、全因死亡、心原性死亡、BARC 3～5型出血發生率比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各年齡組患者終點事件發生情況比較/例(百分率/%)

2.5 各年齡及BMI組患者終點事件發生情況比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組的主要終點事件和全因死亡發生率與BMI無關(P>0.05);在年齡>75歲組中,隨著BMI增大,主要終點事件和全因死亡發生率呈降低趨勢,但也與BMI無關(P>0.05)。在年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組中,BARC 3～5型出血發生率均與BMI無關(P>0.05)。見表5～7。在主要終點事件、全因死亡、BARC 3～5型出血中,年齡與BMI交互作用均無顯著性(交互P值分別為0.128 3、0.436 8、0.479 3,P值均>0.05)。

表7 各年齡及BMI組患者BARC 3～5型出血發生情況比較/例(百分率/%)

2.6 各年齡及BMI組患者主要終點事件生存曲線比較 在年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組中,不同BMI分組的主要終點事件生存曲線比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 各年齡及BMI組患者主要終點事件生存曲線比較(a.年齡<65歲組;b.年齡65～75歲組;c.年齡>75歲組)

3 討論

關于“肥胖悖論”發生原因的研究眾多,肥胖患者冠心病發病年齡往往更加年輕,預期壽命本身就比正常體質量的高齡患者更長,預后更佳[14],同時,老年患者屬于冠心病缺血和出血事件高危人群,因此,統計分析中可能出現選擇偏倚。本研究結果顯示:年齡<65歲組、年齡65～75歲組的主要終點事件和全因死亡發生率與BMI無關(P>0.05);在年齡>75歲組中,隨著BMI增大,主要終點事件和全因死亡發生率呈降低趨勢,但也與BMI無關(P>0.05);在年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組中,BARC 3～5型出血發生率均與BMI無關(P>0.05)。這提示,年齡>75歲群體PCI后“肥胖悖論”似乎更加明顯,對于高齡ACS患者,低體質量群體PCI后應更加注意密切監護及強化藥物治療,以改善預后。本研究結果還顯示:在主要終點事件、全因死亡、BARC 3～5型出血中,年齡與BMI交互作用均無顯著性(交互P值分別為0.128 3、0.436 8、0.479 3,P值均>0.05)。一方面,這可能與高齡患者群體術后用藥更加謹慎有關,包括明顯減少強效P2Y12受體抑制劑替格瑞洛的使用、增加胃黏膜保護藥物的使用等;另一方面,需進一步擴大各年齡組患者樣本量或調整年齡分組劃分標準,以及嚴格進行隨機對照試驗,以判斷“肥胖悖論”是否在高齡ACS PCI后患者群體中真實存在。

目前,“肥胖悖論”相關研究一般均是根據BMI劃分肥胖程度,但有學者認為,BMI僅通過身高和體質量評價患者是否肥胖不夠準確,忽視了肌肉與脂肪的比例、體內脂肪的分布情況等[13]。有學者發現,通過腰圍、腰臀比等指標評估患者體型能夠更加準確地判斷肥胖程度[1]。Butt等[10]通過腰臀比、腰高比等指標比較心力衰竭患者預后發現,“肥胖悖論”現象消失,患者肥胖程度越高,因心力衰竭住院及心血管死亡事件發生風險越高。另外,僅通過入院時體質量計算BMI缺乏準確性,忽略了隨訪過程中患者BMI的變化,可能會出現反向因果關系導致的偏倚[14]。歐美與亞洲人群BMI標準是否一致也尚不明確,有研究將超重定義為24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2,肥胖定義為BMI≥28 kg/m2[17],但這一標準是否合理尚未得到指南證實。

綜上所述,ACS患者PCI后“肥胖悖論”現象可能主要存在于高齡群體。