膜周部室間隔缺損老齡患者行介入封堵術療效分析

孟立立, 王建銘, 朱鮮陽, 庚靖淞, 王琦光

北部戰區總醫院 先心病內科,遼寧 沈陽 110016

因左心容量負荷過重致心力衰竭,活動耐力受限,合并肺動脈高壓或心律失常,一些早期未經治療的膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect,pmVSD)在老齡階段仍需要關閉缺損[1-2]。使用國產改良雙盤pmVSD封堵器或第二代Amplatzer動脈導管未閉封堵器(Amplatzer duct occluder Ⅱ,ADOⅡ)經導管介入治療的成人pmVSD已取得良好治療效果[3-4]。但對于老齡人群,術前常合并瓣膜病、心律失常等心血管病變,且存在高血壓、糖尿病等合并癥較多等問題,限制了經導管介入技術在老齡pmVSD患者中的應用。本研究旨在探討pmVSD老齡患者行介入封堵術的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2009年1月至2019年12月收治的31例行介入封堵術的老齡患者為研究對象。納入標準:年齡>60歲;存在血流動力學異常,左心容量負荷過大;經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)測量室間隔缺損大小≤15 mm;主動脈瓣到缺損上緣距離≥1 mm;TTE測量肺動脈壓力<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準:病理性主動脈瓣反流;活動性感染性心內膜炎;缺損邊緣三尖瓣腱索明顯覆蓋。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 應用國產改良雙盤pmVSD封堵器或進口ADOⅡ封堵器(美國醫療用品有限公司)進行pmVSD介入封堵術[5]。國產改良雙盤pmVSD封堵器包括雙盤對稱同心封堵器(S-pmVSO)和雙盤不對稱封堵器(AS-pmVSO),均購自上海形狀記憶公司[6]。室間隔缺損封堵術操作過程參考國內先心病介入治療專家共識[7]。根據術者經驗和室間隔缺損的解剖學特征,以盡量減少并發癥發生為原則,將封堵器置于缺損中央或者膜部瘤型pmVSD出口孔道處,再次確認封堵器位置是否理想,與周圍組織解剖關系是否合適,造影觀察室間隔缺損處有無分流及主動脈瓣反流,最后釋放封堵器。術后每天進行心電圖檢查至出院。術后第1天進行TTE檢查。隨訪評估包括術后第1、3、6個月以及每年的體格檢查、心電圖和TTE復查,并記錄并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 患者基線特征 31例患者中:男性9例,女性22例;年齡(62.43±3.19)歲;膜部膨出瘤型19例,管型5例,漏斗型4例,不規則型3例。超聲下測量缺損大小(5.31±1.49)mm,左室舒張末直徑(53.5±4.8)mm,舒張末容積(98.5±23.4)mm。5例(16.1%)既往感染性心內膜炎史,已治愈且近6個月內無發熱等癥狀。心血管疾病合并癥包括高脂血癥 7 例(22.6%),高血壓病21例(67.7%),糖尿病3例(9.7%)。

2.2 行pmVSD封堵術效果 31例患者中,6例(19.4%)應用S-pmVSO、17例(54.8%)應用AS-pmVSO、8例(25.8%)應用ADOⅡ封堵器行pmVSD封堵術。右心導管檢查示肺動脈平均壓(20.2±6.9)mmHg,肺循環血量/體循環血量為(1.9±0.3),造影下平均缺損出口(4.7±1.6)mm,封堵器腰部平均直徑(6.8±1.5)mm。即刻封堵成功率100.0%(31/31),完全封堵率為80.6%(25/31)。1例因初始置入小腰大邊型封堵器后出現完全房室傳導阻滯(complete atrioventricular block,cAVB)更換ADOⅡ封堵器置入后恢復正常心律。所有患者置入封堵器后即刻TTE復查,無新發主動脈瓣及三尖瓣反流。

2.3 術后隨訪結果 所有患者術后隨訪時間>12個月,隨訪時間為(80.8±31.5)個月,中位隨訪時間為72個月。31例患者中,嚴重并發癥發生率為6.5%(2/31)。2例患者分別于術后第3、5天,出現cAVB,并于出現cAVB后14 d內置入永久起搏器。2例患者分別于術后第3、6年死亡,29例患者隨訪期間均為紐約心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級。隨訪期間無感染性心內膜炎、封堵器栓塞、瓣膜反流等嚴重并發癥。術后心律失常20例(64.5%),除上述2例cAVB患者,發生其他心律失常患者18例,包括竇性心動過緩5例、完全右束支傳導阻滯1例、伴Ⅰ°房室傳導阻滯1例、室性早搏及房性早搏9例、間歇性交界心律1例,室內束支傳導延長1例。

2.4 多因素Logistic回歸分析 高齡、封堵器尺寸均為封堵術后高發心律失常的獨立危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析

3 討論

有研究報道,經導管室間隔缺損封堵術治療pmVSD具有較高的成功率和良好的中長期隨訪結果[8-10]。對于小兒及青壯年pmVSD患者,經導管介入治療可獲得較低病死率和圍術期并發癥[11-13]。既往研究認為,pmVSD如果缺損較小或影像學檢查無左室容量負荷過重的證據,可行手術治療,但部分老齡pmVSD患者可能出現感染性心內膜炎、肺動脈高壓、左室容積負荷過重引起的心力衰竭和心律失常等遠期并發癥[14]。多數老齡pmVSD患者常合并其他基礎疾病,如高血壓、糖尿病及腦梗死等,導致治療先天性心臟病的難度增加,因此,是否應當積極治療老齡pmVSD患者存在爭議。外科體外循環下開胸治療pmVSD具有較高的創傷甚至死亡風險,因此,獲得老齡患者接受相對較難。

本研究納入患者中,膜部膨出瘤型19例,管型5例,漏斗型4例,不規則型3例。這提示,老齡pmVSD患者共同特點是膜部膨出瘤型多見,形態多樣、多個出口,部分呈管型缺損和周圍解剖復雜。選用S-pmVSD封堵器應注意缺損上緣距主動脈瓣距離>2 mm。缺損上緣與主動脈瓣距離>4 mm的多出口膨出瘤型pmVSD患者,可選用AS-pmVSD小腰大邊型封堵器。如選用ADOⅡ封堵器,封堵器的腰部直徑應較膜部瘤直徑大0～1 mm。本研究結果顯示,1例因初始置入AS-pmVSO后出現cAVB,更換ADOⅡ封堵器置入后恢復正常心律。這提示,ADOⅡ封堵器輸送系統的內徑較小且超柔順性,配合封堵器的超彈性,使封堵器更順應局部解剖條件[15-18]。本研究結果顯示,術后心律失常為老齡pmVSD患者介入封堵術后最常見的并發癥之一。這提示,老齡pmVSD患者術前應充分評估心律失常情況,嚴格把控適應證并交代相關風險,術中及術后更應嚴密觀察心電變化。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示,高齡、封堵器尺寸均為封堵術后高發心律失常的獨立危險因素(P<0.05)。這提示,老齡pmVSD患者因長期血流動力學異常,以及基礎疾病等導致的傳導系的電化學重構,可能是老齡pmVSD患者介入封堵術后心律失常的病理生理學機制[19-20]。

綜上所述,在嚴格篩選的老齡pmVSD患者中行介入封堵治療安全有效,高齡與封堵器尺寸均為封堵術后高發心律失常的獨立危險因素。