神經源性膀胱患者尿路感染危險因素的Meta分析

【摘要】 背景 尿路感染為神經源性膀胱患者最常見的并發癥，嚴重影響患者療效與生活質量，盡早識別其相關因素，并針對性地預防與干預對改善患者預后有重要意義。近年來學者對尿路感染影響因素研究日益增多但結論仍存有爭議，且目前缺少相關系統綜述，無循證醫學支撐。目的 系統評價神經源性膀胱患者尿路感染的危險因素。方法 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網以及中國生物醫學文獻數據庫中關于神經源性膀胱患者尿路感染危險因素的文獻，檢索時限為建庫至2022年6月，采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評分對納入文獻進行質量評價，使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 共納入13篇文獻，總病例數為3 319例，文獻的NOS評分為6～8分。Meta分析結果表明，高齡〔OR_≥60歲=2.50，95%CI（1.83，3.41），Plt;0.000 01；OR_≥65歲=2.13，95%CI（1.40，3.25），P=0.000 4〕、合并糖尿病〔OR=3.17，95%CI（2.58，3.89），Plt;0.000 01〕、低蛋白血癥〔OR=2.26，95%CI（1.67，3.06），Plt;0.000 01〕、卒中次數≥2次〔OR=3.30，95%CI（1.70，6.41），P=0.000 4〕、留置導尿管〔OR=2.88，95%CI（2.09，3.95），Plt;0.000 01〕、間歇導尿頻率≥2次/周〔OR=2.44，95%CI（1.62，3.68），Plt;0.000 1〕、膀胱沖洗頻率≥3次/周〔OR=2.63，95%CI（1.66，4.17），Plt;0.000 1〕、膀胱功能訓練介入時間≥2周〔OR=2.75，95%CI（1.69，4.46），Plt;0.000 1〕、康復介入時間gt;7 d〔OR=3.03，95%CI（1.42，6.48），P=0.004〕是神經源性膀胱患者尿路感染的危險因素；男性〔OR=0.78，95%CI（0.63，0.96），P=0.02〕是神經源性膀胱患者發生尿路感染的保護因素。結論 高齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、卒中次數≥2次、留置導尿管、間歇導尿頻率≥2次/周、膀胱沖洗頻率≥3次/周、膀胱功能訓練介入時間≥2周、康復介入時間gt;7 d可能為神經源性膀胱患者尿路感染的危險因素，臨床醫務人員可及早識別高危因素，并對可干預因素予以針對性控制，以預防或減少患者尿路感染的發生。

【關鍵詞】 膀胱，神經源性；尿路感染；危險因素；紐卡斯爾-渥太華量表評分；隊列研究；病例對照研究；Meta分析

【中圖分類號】 R 694.5 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0746

【引用本文】 何滿蘭，袁萍，何磊，等. 神經源性膀胱患者尿路感染危險因素的Meta分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（21）：2659-2665. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0746.［www.chinagp.net］

HE M L，YUAN P，HE L，et al. Meta-analysis of risk factors for urinary tract infection in neurogenic bladder［J］. Chinese General Practice，2023，26（21）：2659-2665.

Meta-analysis of Risk Factors for Urinary Tract Infection in Neurogenic Bladder HE Manlan YUAN Ping HE Lei CHEN Lu

1.Department of Neurosurgery，Nanjing Drum Tower Hospital/the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China

2.Drum Tower Clinical Medical College Affiliated to Jiangsu University，Nanjing 210008，China

3.Department of Nursing，Nanjing Drum Tower Hospital/the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China

Corresponding author：CHEN Lu，Co-chief superintendent nurse；E-mail：gycc2011@126.com

【Abstract】 Background Urinary tract infection is the most common complication in patients with neurogenic bladder，which severely affects the treatment effect and quality of life of patients. Early identification of its related factors and delivery of targeted measures of prevention and intervention are of great significance to improve the prognosis of patients. Recent studies on influencing factors of urinary tract infection in neurogenic bladder are increasing but have controversial results，and there is a lack of relevant systematic reviews and support from evidence-based medicine. Objective To systematically assess the risk factors of urinary tract infection in neurogenic bladder. Methods Databases of PubMed，Web of Science，Cochrane Library，Embase，CNKI，Wanfang Data，CQVIP，and SinoMed were searched for literature on risk factors of urinary tract infection in patients with neurogenic bladder from inception to June 2022. The quality of the included literature was assessed using the Newcastle-Ottawa Scale（NOS）. RevMan 5.3 was used for meta-analysis. Results A total of 13 articles with 3 319 cases were included. The NOS score of the articles ranged from 6 to 8. Meta-analysis results showed that advanced age〔OR_≥60=2.50，95%CI（1.83，3.41），Plt;0.000 01；OR_≥65=2.13，95%CI（1.40，3.25），P=0.000 4〕，diabetes〔OR=3.17，95%CI（2.58，3.89），Plt;0.000 01〕，hypoalbuminemia〔OR=2.26，95%CI（1.67，3.06），Plt;0.000 01〕，number of strokes ≥2〔OR=3.30，95%CI（1.70，6.41），P=0.000 4〕，indwelling catheter〔OR=2.88，95%CI（2.09，3.95），Plt;0.000 01〕，frequency of intermittent catheterization ≥2 times/week〔OR=2.44，95%CI（1.62，3.68），Plt;0.000 1〕，frequency of bladder irrigation≥3 times/week〔OR=2.63，95%CI（1.66，4.17），Plt;0.000 1〕，duration of bladder function training intervention≥2 weeks〔OR=2.75，95%CI（1.69，4.46），Plt;0.000 1〕，duration of rehabilitation intervention gt;7 d〔OR=3.03，95%CI（1.42，6.48），P=0.004〕were associated with increased risk of urinary tract infection in neurogenic bladder；Male〔OR=0.78，95%CI（0.63，0.96），P=0.02〕was associated with decreased risk of urinary tract infection in neurogenic bladder. Conclusion Older age，complicated with diabetes，hypoalbuminemia，number of strokes ≥2，indwelling catheter，frequency of intermittent catheterization ≥2 times/week，frequency of bladder irrigation ≥3 times/week，duration of bladder function training intervention ≥2 weeks，and duration of rehabilitation intervention gt;7 d may be the risk factors for urinary tract infection in neurogenic bladder. To prevent or reduce the risk of urinary tract infection in these patients，clinical workers should identify the aforementioned high-risk factors as early as possible，and provide the patients with interventions targeting the controllable factors.

【Key words】 Urinary bladder，neurogenic；Urinary tract infection；Risk factors；Newcastle-Ottawa Scale；Cohort studies；Case-control studies；Meta analysis

神經源性膀胱是由于神經系統發生病變后引起的各種下尿路功能障礙，常見病因包括腦血管意外、脊髓損傷、糖尿病、醫源性因素等，表現為尿潴留、尿失禁、腎盂腎炎、尿路感染等一系列儲尿和/或排尿問題［1-2］。其中，尿路感染為其最常見且重要的并發癥，而罹患復發性尿路感染的神經源性膀胱患者約占20%，不僅嚴重影響患者康復進程，也與相當高的神經源性膀胱發病率和死亡率相關，并明顯降低其生活質量［3-4］。因此，為改善患者預后，預防尿路感染是臨床當務之急，而對神經源性膀胱患者尿路感染的危險因素予以早期識別至關重要。神經源性膀胱患者尿路感染危險因素眾多，主要包括年齡、合并糖尿病、長期留置尿管、多次間歇導尿等，但各研究調查的危險因素不一致，同時得出的研究結論也存在差異。因此，本研究通過Meta分析探究神經源性膀胱患者尿路感染的危險因素，以期為臨床醫師盡早識別尿路感染并防止其進一步發展提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為各種原因引起的神經源性膀胱患者；（2）研究內容為神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素、影響因素或預測因素；（3）研究類型為隊列研究或病例對照研究；（4）發表語言為中文或英文；（5）結局指標為尿路感染發生率。排除標準：（1）研究對象為患兒的文獻；（2）存在重復發表的文獻；（3）數據不能轉化、提取以應用的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網以及中國生物醫學文獻數據庫，并追溯納入研究的參考文獻。檢索時間從建庫至2022年6月。采用主題詞與自由詞結合的方式進行文獻檢索。中文檢索詞為“神經源性膀胱/神經源性膀胱功能障礙/神經源性下尿路功能障礙”“尿路感染/泌尿系感染”“危險因素/影響因素/相關因素/預測因素”。英文檢索詞為“urinary bladder，neurogenic/neurogenic bladder/neurogenic bladder dysfunction/neurogenic urinary bladder/neurogenic lower urinary tract dysfunction”“urinary tract infections/urinary tract infection”“risk factor/influence factor/related factor/predictor”。

1.3 文獻篩選與資料提取 剔除重復文獻后由2名研究人員獨立完成文獻篩選與資料提取，并相互對提取的文獻信息進行核對，當觀點不一致時，通過雙方探討后達成共識或尋求第3方協商解決。在限定文獻納入與排除標準前提下，閱讀文章題目與摘要完成文獻初篩，進一步閱讀全文，剔除與研究主題無關及不符合要求的文獻后確定最終納入文獻。提取并歸納文獻資料包括第一作者、發表年份、研究類型、樣本量、尿路感染發生率、納入因素等。

1.4 文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［5］對隊列研究或病例對照研究進行評價，包括研究人群的選擇（4分）、組間可比性（2分）、暴露因素或結果測量（3分）3個方面。

該量表總分為9分，≤4分為低質量，5～6分為中等質量，≥7分為高質量。2名研究者若在評價過程中出現分歧則討論決定或請第3方定奪。

1.5 統計學分析 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量資料采用比值比（OR）及95%CI表示。使用χ²檢驗進行研究間的異質性檢驗，若Pgt;0.1、I²lt;50%表明各研究間統計學異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1、I²≥50%表明各研究間異質性較大，選用敏感性分析判斷異質性來源，若結果仍然存在明顯異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入文獻≥10篇時則采用漏斗圖檢測文章的發表偏倚。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索得到文獻747篇，其中英文文獻601篇，中文文獻146篇。剔除重復文獻后得到文獻524篇，閱讀題目與摘要后排除文獻506篇，繼續閱讀全文后排除文獻5篇，最終納入文獻13篇［6-18］。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價 本研究納入神經源性膀胱患者3 319例、共13篇文獻，其中4篇［6-7，12，18］文獻為病例對照研究，9篇［8-11，13-17］文獻為隊列研究。納入文獻的NOS評分為6～8分，高質量（≥7 分）文獻7篇［6-7，10，13，15-16，18］，表明文獻的整體質量評價較高。納入文獻的基本特征和質量評價見表1～2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 年齡 9項研究［6-7，11-13，15-18］分析了年齡對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，其中5項研究的數據可合并分析。3項研究［11-12，15］報告了年齡≥60歲與神經源性膀胱患者發生尿路感染的關系，各研究間無統計學異質性（I²=0，P=0.51），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，年齡≥60歲為神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=2.50，95%CI（1.83，3.41），Plt;0.000 01〕。2項研究〔7，13］報告了年齡≥65歲與神經源性膀胱患者發生尿路感染的關系，研究間無統計學異質性（I²=0，P=0.71），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，年齡≥65歲為神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=2.13，95%CI（1.40，3.25），P=0.000 4〕，見圖2～3。

2.3.2 性別 11項研究［6-7，9-12，14-18］分析了性別對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，各研究存在異質性（I²=81%，Plt;0.000 01），經敏感性分析排除2項研究［9，12］后，異質性檢驗I²=21%，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，男性是神經源性膀胱患者發生尿路感染的保護因素〔OR=0.78，95%CI（0.63，0.96），P=0.02〕，見圖4。

2.3.3 合并糖尿病 10項研究［6-8，10，12-16，18］分析了合并糖尿病對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，各研究存在異質性（I²=92%，Plt;0.000 01），經敏感性分析，排除3項研究［6，10，13］后，異質性檢驗I²=46%，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，合并糖尿病是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=3.17，95%CI（2.58，3.89），Plt;0.000 01〕，見圖5。

2.3.4 低蛋白血癥 7項研究［6-8，13，15-16，18］分析了低蛋白血癥對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，各研究存在異質性（I²=73%，P=0.001），經敏感性分析，排除史婷婷等［13］的研究后，異質性檢驗I²=0，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，低蛋白血癥是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=2.26，95%CI（1.67，3.06），Plt;0.000 01〕，見圖6。

2.3.5 卒中次數 2項研究［12，16］分析了卒中次數對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，各研究存在異質性（I²=72%，P=0.06），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，卒中次數≥2次是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=3.30，95%CI（1.70，6.41），P=0.000 4〕，見圖7。

2.3.6 排尿方式 5項研究［6-7，12，14，17］分析了排尿方式對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，各研究存在異質性（I²=96%，Plt;0.000 01），經敏感性分析，排除彭夏培等［12］的研究后，異質性檢驗I²=0，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，留置導尿管是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=2.88，95%CI（2.09，3.95），Plt;0.000 01〕，見圖8。

2.3.7 留置尿管時間 7項研究［9-11，13，15-16，18］分析了留置尿管時間對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，其中4項研究［10-11，13，16］的數據可合并分析。2項研究［10，16］分析了留置尿管時間gt;7 d對神經源性膀胱患者尿路感染的影響，研究間存在異質性（I²=96%，Plt;0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，留置尿管時間gt;7 d不是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=9.01，95%CI（0.52，157.63），P=0.13〕。2項研究［11，13］分析了留置尿管時間≥14 d對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，研究間存在異質性（I²=73%，P=0.05），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，留置尿管時間≥14 d不是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=3.68，95%CI（0.76，17.87），P=0.11〕。

2.3.8 間歇導尿頻率 4項研究［11，13，15，18］分析了間歇導尿頻率對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，其中3項研究［11，13，15］的數據可合并分析。各研究間無統計學異質性（I²=25%，P=0.26），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，間歇導尿頻率≥2次/周是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=2.44，95%CI（1.62，3.68），Plt;0.000 1〕，見圖9。

2.3.9 膀胱沖洗頻率 3項研究［15-16，18］分析了膀胱沖洗頻率對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，其中2項研究［15-16］的數據可合并分析。各研究間無統計學異質性（I²=36%，P=0.21），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，膀胱沖洗頻率≥3次/周是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=2.63，95%CI（1.66，4.17），Plt;0.000 1〕，見圖10。

2.3.10 膀胱功能訓練介入時間 3項研究［7，11，15］分析了膀胱功能訓練介入時間對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，各研究間無統計學異質性（I²=0，P=0.47），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，膀胱功能訓練介入時間≥2周是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=2.75，95%CI（1.69，4.46），Plt;0.000 1〕，見圖11。

2.3.11 康復介入時間 3項研究［10，16，18］分析了康復介入時間對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，其中2項研究［10，16］的數據可合并分析。研究間存在異質性（I²=69%，P=0.07），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，康復介入時間gt;7 d是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=3.03，95%CI（1.42，6.48），P=0.004〕，見圖12。

2.3.12 預防性應用抗菌藥物 6項研究［7，11-12，15-16，18］分析了預防性應用抗菌藥物對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響，各研究間存在異質性（I²=69%，P=0.02），通過敏感性分析，排除程慧佳等［18］的研究后，異質性檢驗I²=32%，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，預防性應用抗菌藥物不是神經源性膀胱患者發生尿路感染的危險因素〔OR=1.18，95%CI（0.94，1.48），P=0.15〕。

2.4 發表偏倚分析 由于納入單個危險因素的文獻均小于10篇，漏斗圖的檢驗效能較低，故不予進行漏斗圖分析。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量較好 納入的13篇文獻中4篇為病例對照研究，9篇為隊列研究，其中9篇文獻的發表時間均為近5年內（2017—2022年），納入文獻的NOS質量評分均為6～8分，說明文獻質量均為中等及以上，故研究結論總體較為可靠。本研究的統計學異質性主要來源于樣本量差異、研究對象的納入與排除標準、研究地區不同等。

3.2 增加神經源性膀胱患者尿路感染的一般因素 本研究結果顯示，高齡、女性（相對于男性）、低蛋白血癥是增加神經源性膀胱患者發生尿路感染風險的原因。年齡越大，神經源性膀胱患者發生尿路感染風險越高。可能是由于老年患者身體各臟器功能普遍減弱，導致其免疫力下降，同時高齡患者多合并不同種類的基礎疾病，更易出現尿路感染，與蔣瑋［19］研究結果一致。女性患者尿路寬而短，靠近肛門，容易導致細菌定植和逆行感染，特別是老年絕經女性患者，由于卵巢功能下降，雌激素水平明顯降低，最終導致生殖系統退化，尿道血供減少，維持膀胱和尿道的肌肉張力降低，與KAKDE等［20］和JUNG等［21］研究一致。血清白蛋白可衡量患者的營養狀況，當血清白蛋白下降時表明機體的免疫功能受到損害，淋巴細胞的數量減少，繼而對病原體的吞噬功能有所降低，尿路感染的風險可能增大［22］。因此，臨床上應加強老年患者、低蛋白血癥患者的重點管理，定期檢測神經源性膀胱患者的血清白蛋白水平與營養風險篩查情況。

3.3 增加神經源性膀胱患者尿路感染的疾病因素 本研究結果顯示，合并糖尿病、卒中次數≥2次的神經源性膀胱患者尿路感染的發生概率較大。合并糖尿病的患者發生尿路感染的風險是無合并糖尿病患者的3.17倍，原因可能是糖尿病患者高血糖狀態時，粒細胞的吞噬作用與免疫功能下降給細菌生長與繁殖創造了有利的環境，機體部分組織的防御與修復功能隨之降低，同時糖尿病患者抵抗力不佳，更易引起感染［23］。因此，對于糖尿病患者，應實時動態監測其血糖，注重血糖的控制與維持，預防患者尿路感染的發生與發展。腦卒中患者多為中老年群體，體質普遍較差，多數均需長期臥床休息，導致機體病菌抵御能力下降，同時神經功能損傷時臥床時間與神經修復時間密切相關，需長時間留置導尿，增加了尿路感染的風險［24］。而卒中次數越多，患者的病情越嚴重，尿路感染更容易發生［16］。由于只有2篇文獻報告了卒中次數與尿路感染發生的關系，需后續研究進一步驗證。

3.4 增加神經源性膀胱患者尿路感染的治療因素 本研究結果顯示，留置導尿管、間歇導尿頻率≥2次/周、膀胱沖洗頻率≥3次/周、膀胱功能訓練介入時間≥2周、康復介入時間gt;7 d的神經源性膀胱患者更易發生尿路感染。留置導尿作為侵入性操作，破壞了人體正常組織結構，導致尿道局部抵抗力降低，致病菌經尿管進入機體感染膀胱；此外，尿道在無法經尿液沖洗的情況下，細菌常在尿道局部聚集，容易導致感染［18，25］。因此，留置導尿過程中應注意在規范執行無菌操作原則下更換尿管，以防引起逆行感染。間歇導尿次數越多，患者發生尿路感染的風險就越高，可能是因為尿路感染的病原菌如大腸埃希菌的傘狀物和菌毛能夠緊密黏附于尿路上皮細胞，使得輸尿管原來正常的蠕動有所減弱，輸尿管擴張，導尿時細菌難以隨尿液沖走，再加上尿道與肛門距離較近，而肛門周圍寄存了很多病原菌如大腸埃希菌、糞腸球菌等，導尿次數越多，病原菌的侵入機體概率越高［11］。膀胱沖洗頻率過多，患者尿路感染的風險增加，可能與頻繁沖洗會造成膀胱壁的機械損傷、膀胱黏膜受損，且操作時易增加尿道口感染機會有關［26］。因此，臨床醫護人員應重視患者膀胱沖洗頻率，采取合適的沖洗頻率。樊璐璐［27］的研究表明，恰當的膀胱功能訓練可使尿潴留的嚴重程度明顯降低，提高膀胱功能，促使膀胱排空進而預防尿路感染，與焦軍英［28］研究結果一致。相關康復治療的介入可促使患者殘余尿量減少，康復介入時間對尿路感染的發生有一定影響。因此，醫護人員應對神經源性膀胱患者及早進行相關康復訓練，以改善患者身體功能、降低尿路感染的發生。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、卒中次數≥2次、留置導尿管、間歇導尿頻率≥2次/周、膀胱沖洗頻率≥3次/周、膀胱功能訓練介入時間≥2周、康復介入時間gt;7 d的神經源性膀胱患者應警惕尿路感染的發生與發展。其中卒中次數、膀胱沖洗頻率與康復介入時間僅有2篇研究進行合并分析，今后需增加更多高質量的研究不斷驗證與完善，為臨床早期識別高危患者、預防尿路感染發生提供可靠證據。

本研究存在一定局限性：（1）各納入研究的樣本量大小、病例選擇、研究地域等存在差異，可能成為研究間異質性的來源，對研究結果產生一定影響；（2）在研究中發現住院時間長［6，12］、合并肺部感染［10］、殘余尿量增加［13］、家庭支持系統支持程度低［13］、膀胱容量lt;200 mL［17］、膀胱壓力增高［17］、白細胞計數gt;10×10⁹/L［6］、尿液pHgt;7［6］與神經源性膀胱患者尿路感染的發生可能存在關系，但因納入研究數量限制或數據不能提取與轉化而無法進行合并分析，后期可開展控制混雜因素的大樣本、前瞻性研究來進一步探討以上因素對神經源性膀胱患者發生尿路感染的影響因素。

作者貢獻：何滿蘭負責文章的構思與設計、統計學處理、論文撰寫；袁萍負責論文的可行性分析與文章的修訂；何滿蘭、何磊負責文獻的收集、整理與評價；陳璐負責文章的質量控制與審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-11；修回日期：2022-11-28）

（本文編輯：康艷輝）