全憑靜脈麻醉與全憑吸入麻醉在骨科糖尿病患者手術麻醉中的對比研究

【摘要】目的 比較骨科糖尿病患者手術麻醉中全憑靜脈麻醉與全憑吸入麻醉的效果差異，分析其對患者血糖水平、認知功能及并發(fā)癥情況的影響。方法 采用單中心、前瞻性、隨機對照試驗方法，選取2020年11月至2022年11月成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的112例骨科糖尿病患者，采用隨機數(shù)表法將其均分為觀察組與對照組，每組56例。對照組采取全憑吸入麻醉方案，觀察組采取全憑靜脈麻醉方案，比較兩組血糖水平、術后并發(fā)癥發(fā)生率及認知功能狀況。結果 各時間點血糖檢測結果比較發(fā)現(xiàn)，組間血糖指標差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），各時間點血糖差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05）；觀察組胰島素用量小于對照組（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）；各時間點簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）量表評分比較發(fā)現(xiàn)，組間MMSE評分差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），各時間點MMSE評分差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05）。結論 麻醉方式對骨科糖尿病患者的血糖水平、認知功能及并發(fā)癥情況有一定的影響，與全憑吸入麻醉方式比較，靜脈麻醉方式的并發(fā)癥風險更低，且對血糖與認知功能的影響較小。

【關鍵詞】骨科手術；糖尿病；靜脈麻醉；吸入麻醉；認知功能

中圖分類號：R614.2+4 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.039

骨科糖尿病患者麻醉方案的選擇是手術治療的難點之一。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)，與血糖正常或未合并糖尿病的患者比較，糖尿病、術前血糖水平較高患者的圍手術期死亡率較高。除增加死亡風險，糖尿病患者圍手術期出現(xiàn)的認知功能下降表現(xiàn)及神經(jīng)認知障礙的發(fā)生，也應引起足夠重視。Tanaka等[2]研究結果提示，揮發(fā)性麻醉藥物可能影響患者的糖耐量及機體胰島素的分泌量，有增加圍手術期高血糖的風險。鑒于糖尿病手術患者的麻醉風險，部分學者圍繞麻醉方案的優(yōu)化提出了若干建議，如給予股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉（簡稱全麻）[3]，聯(lián)合應用烏司他丁與右美托咪定[4]等。但目前為止，關于骨科糖尿病患者最佳麻醉方案的文獻報道仍較少，缺乏不同全麻方式之間的隨機對照研究。本研究圍繞全憑靜脈麻醉與全憑吸入麻醉的效果差異展開研究，分析2種全麻方案在骨科糖尿病手術患者的應用價值，及其對血糖水平、并發(fā)癥風險與認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2020年11月至2022年11月成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的112例骨科糖尿病患者，采用隨機數(shù)表法將其均分為觀察組與對照組，每組56例。觀察組患者中，男性31例，女性25例；年齡58～76歲，平均年齡（68.15±5.42）歲；手術類型：髖關節(jié)/膝關節(jié)置換手術34例，骨折手術22例。對照組患者中，男性30例，女性26例；年齡56～74歲，平均年齡（67.49±5.13）歲；手術類型：髖關節(jié)/膝關節(jié)置換手術32例，骨折手術24例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意，且簽署知情同意書。納入標準：①既往診斷為糖尿病，隨機血糖監(jiān)測lt;11.1 mmol/L；②髖關節(jié)/膝關節(jié)置換手術患者符合相關診斷標準[5-6]，骨折患者經(jīng)X線檢查確診；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[7]分級為Ⅰ～Ⅲ級；④擇期擬行骨科手術；⑤可正確理解漢語、表達意愿，能夠配合完成相關調(diào)查。排除標準：①伴嚴重代謝紊亂或糖尿病腎病等者；②糖尿病酮癥酸中毒或高糖高滲狀態(tài)病史者；③既往有認知功能障礙或精神疾病史者；④存在肝、腎功能異常者；⑤患胰腺癌、胰島細胞瘤等疾病。

1.2 治療方法 兩組患者均由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)療團隊完成手術治療，手術類型及同種手術的操作方法大致相同，主要差異為麻醉方式的選擇。具體技術路線如下：①所有患者常規(guī)禁飲禁食8 h，且術前8 h內(nèi)未服用降糖藥，術前常規(guī)檢測指尖末梢血血糖，評估手術風險。②主管麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況進行麻醉誘導，麻醉方案為咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.04 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20223613，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）0.4 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）2 mg/kg，面罩輔助通氣3 min。③常規(guī)氣管內(nèi)插管，成功后按對應麻醉方案進行麻醉處理。兩組患者麻醉方案：觀察組采用丙泊酚乳狀注射液（同上）4～12 mg/kg進行維持，聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.12～0.24 μg/（kg·min）；對照組采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20173007，規(guī)格：250 mL）1.6 MAC維持鎮(zhèn)靜，聯(lián)合瑞芬太尼（同上）0.12～0.24 μg/（kg·min）。維持鎮(zhèn)靜期間，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者生命體征的變化以及手術刺激，動態(tài)調(diào)節(jié)藥物速度。兩組均采取保護性通氣策略，術中檢測血糖值，若超過11.1 mmol/L，則先給予胰島素（深圳科興生物工程有限公司，國藥準字S20020039，規(guī)格：10 mL∶400 U/支）0.1 μg/kg負荷劑量，再按照0.1 μg/（kg·h）持續(xù)泵注，并記錄胰島素使用情況。

1.3 觀察指標 ①比較各時間點（T₀=術前30 min，T₁=手術開始時，T₂=手術開始1 h，T₃=手術開始2 h，T₄=手術結束，T₅=術后2 h）的血糖值。②比較兩組術中胰島素的用量及心率、平均動脈壓情況。③比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。④比較兩組各時間點（T₀=術前1 d，T₁=術后1 d，T₂=術后3 d，T₃=術后7 d）的認知功能，采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）量表[8]評分進行評估。MMSE評分的分值區(qū)間為0～30分，得分與認知功能水平呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（x±s）表示，各時間點血糖、MMSE評分采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ²檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點患者血糖值比較 Mauchly 的球形度檢驗結果顯示Plt;0.05，不滿足球形分布假設，進行多變量方差分析。結果發(fā)現(xiàn)，各時間點組間血糖指標差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），各時間點血糖差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者胰島素用量與心率、動脈壓比較 觀察組胰島素用量小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩組心率及平均動脈壓差異無統(tǒng)計意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組MMSE評分比較 Mauchly 的球形度檢驗結果顯示Plt;0.001，不滿足球形分布假設，進行多變量方差分析。結果發(fā)現(xiàn)，各時間點兩組患者的MMSE評分差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），同組內(nèi)各時間點的MMSE評分差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

糖尿病骨科患者的高血糖水平對手術風險、治療效果及術后康復進程等皆有不同程度的影響。既往發(fā)現(xiàn)，部分血糖水平控制不佳的患者，在骨科手術治療期間容易出現(xiàn)切口感染、愈合不良等問題，嚴重時可能引起組織壞死、循環(huán)障礙等嚴重并發(fā)癥。麻醉操作是糖尿病骨科患者病情管理不容忽視的要點，從手術風險角度考慮，手術操作對患者機體造成的創(chuàng)傷，可能引起葡萄糖耐量下降、代謝率增高等問題，而全身麻醉藥物的應用可進一步增加代謝紊亂風險，最常見的表現(xiàn)形式是血糖水平受到影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者麻醉期間可見明顯的胰島素抵抗現(xiàn)象，有必要根據(jù)患者的體征變化與血糖管理目標，合理調(diào)整胰島素劑量[9]。明確麻醉方式與代謝率、血糖水平波動之間的關聯(lián)，了解不同麻醉方案對應的胰島素治療需求，選擇影響程度較低的麻醉方式，對糖尿病骨科患者的手術安全有重要價值。

本研究中，對兩組患者T₀～T₅時期的血糖監(jiān)測結果進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉期間血糖水平受到不同程度影響，主體間效應檢驗顯示，兩組血糖水平比較，差異有統(tǒng)計學意義，主體內(nèi)效應檢驗發(fā)現(xiàn)，各時間點血糖水平存在明顯差異，且時間與組間有交互作用。由此分析，靜脈麻醉對血糖水平的影響小于吸入麻醉，時間因素對患者血糖水平的作用會因麻醉方式不同而發(fā)生改變。分析不同麻醉方式影響血糖水平的原因，可能與麻醉影響葡萄糖代謝率、胰島素功能等有關，而2種麻醉方式的影響程度不同，則可能與揮發(fā)性麻醉藥物抑制β細胞ATP敏感性K+通道有關，但具體結論仍需作進一步驗證。術中給予胰島素治療是控制患者高血糖風險、保障手術順利進行的關鍵，本研究中，觀察組患者胰島素用量明顯更少，提示不同麻醉方式可能對患者手術期間的胰島素治療需求產(chǎn)生影響。術中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組患者心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義，可能提示兩種麻醉方式對心率、動脈壓的影響程度大致相似。并發(fā)癥是手術療效的影響因素之一，本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，僅1例切口感染與1例應激性潰瘍。由此考慮，在糖尿病骨科患者手術治療中，選擇全憑靜脈麻醉方案，可降低患者的并發(fā)癥風險，而該結果可能與患者術中血糖水平受到的影響較小有關。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，麻醉方式對患者的認知功能有一定的影響，主體間效應檢驗顯示，兩組患者MMSE評分差異有統(tǒng)計學意義，主體內(nèi)效應檢驗發(fā)現(xiàn)，各時間點MMSE評分存在明顯差異，且時間與組間有交互作用。經(jīng)數(shù)值變化分析，T₁、T₃時間點觀察組患者的得分顯著高于對照組，MMSE評分總體呈現(xiàn)出先下降后逐步上升的趨勢，與既往研究[10]結論相似。關于麻醉方式在短期內(nèi)影響患者認知功能及誘發(fā)神經(jīng)認知障礙的機制，目前尚未形成統(tǒng)一定論，而從本研究獲得的數(shù)據(jù)來看，有必要重視術后早期骨科糖尿病患者的認知評估，警惕認知損害風險。

綜上所述，麻醉方式的選擇，對骨科糖尿病患者圍手術期的血糖水平、認知功能及并發(fā)癥情況有一定的影響，與全憑吸入麻醉方式比較，靜脈麻醉方式的并發(fā)癥風險更低，且麻醉對血糖與認知功能的影響較小。

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