單純西藥、中成藥及其聯合治療卒中后失眠療效的網狀Meta分析

【摘要】 背景 卒中后失眠是卒中后常見的并發癥之一，其嚴重損害患者生活質量、延緩康復進程。臨床研究表明單純西藥、單純中成藥及兩者聯合治療卒中后失眠均有明確的療效。目前尚無采用網狀Meta分析方法比較三者治療效果的研究。目的 采用網狀Meta分析方法，評價單純西藥、中成藥及其聯合治療卒中后失眠的有效性。方法 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library中英文數據庫收錄的涉及單純西藥、單純中成藥及兩者聯合治療卒中后失眠的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2022年12月。由2位研究人員對納入文獻獨立進行偏倚風險評估及質量評價，采用RevMan5.4、StataMP 14、R 4.2.3進行數據分析。結果 最終納入41篇文獻（41項雙臂RCT研究），包含3 916例患者，其中治療組1 959例，對照組1 957例。網狀Meta分析結果顯示：在提高有效率方面，聯合治療優于單純中成藥治療、單純西藥治療（Plt;0.05）；短期治療（療程≤4周）時，聯合治療與單純中成藥治療的有效率均優于單純西藥治療（Plt;0.05）；長期治療（療程≥8周）時，聯合治療有效率優于單純西藥治療或單純中成藥治療（Plt;0.05）。在改善PSQI評分方面，聯合治療優于單純中成藥治療、單純西藥治療（Plt;0.05）；在安全性方面，中成藥的使用能夠降低不良反應事件的發生率。提高有效率排序結果為（括號內為等級概率值）：聯合治療（0.999）gt;單純中成藥治療（0.889）gt;單純西藥治療（0.890）；短期治療有效率排序結果為：聯合治療（0.535）gt;單純中成藥治療（0.526）gt;單純西藥治療（0.991）；長期治療有效率排序結果為：聯合治療（0.989）gt;單純中成藥治療（0.529）gt;單純西藥治療（0.537）；改善PSQI評分排序結果為：聯合治療（0.982）gt;單純中成藥治療（0.975）gt;單純西藥治療（0.992）。結論 3種干預措施治療卒中后失眠在提高臨床有效率、改善PSQI評分方面均有較好的療效和安全性，其中聯合治療的效果最顯著，但結論仍需要高質量、大樣本研究予以驗證。

【關鍵詞】 入睡和睡眠障礙；卒中后失眠；中成藥；西藥；聯合治療；網狀Meta分析

【中圖分類號】 R 741 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0209

【引用本文】 朱琳，郭閆葵，高琛，等. 單純西藥、中成藥及其聯合治療卒中后失眠療效的網狀Meta分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（30）：3823-3832. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0209. ［www.chinagp.net］

ZHU L，GUO Y K，GAO C，et al. Efficacy of Western medicine，Chinese patent medicine and their combination on post-stroke insomnia：a network Meta-analysis［J］. Chinese General Practice，2023，26（30）：3823-3832.

Efficacy of Western Medicine，Chinese Patent Medicine and Their Combination on Post-stroke Insomnia：a Network Meta-analysis ZHU Lin1，GUO Yankui2*，GAO Chen2，CHEN Xuezhi1，WANG Fashuai1

1.First College of Clinical Medicine，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250014，China

2.Department of Brain Disease，Guang'anmen Hospital Jinan Hospital（Jinan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine），Ji'nan 250012，China

*Corresponding author：GUO Yankui，Chief physician；E-mail：guoyankui126@126.com

【Abstract】 Background Post-stroke insomnia is one of the most common post-stroke complications，which seriously damages the quality of life and delays the process of rehabilitation. Clinical studies have shown that Western medicine alone，Chinese patent medicine alone and the combination of both are effective in the treatment of post-stroke insomnia. However，at present，there is still no network Meta-analysis to compare the efficacy of the three treatments. Objective To evaluate the efficacy of Western medicine alone，Chinese patent medicine alone and their combination in treating post-stroke insomnia by network Meta-analysis. Methods Chinese databases such as CNKI，CBM，Wanfang Data，VIP and English databases such as PubMed，Embase and Cochrane Library were researched by computer for randomized controlled trials involving Western medicine alone，Chinese patent medicine alone and the combination of both from inception to December 2022. Two researchers independently performed the evaluation of the risk of bias and quality assessment for the included studies. RevMan5.4、StataMP 14 and R 4.2.3 were used for statistical analysis. Results A total of 41 papers （41 two-arm RCT studies） with 3 916 patients were enrolled，including 1 959 cases in the treatment group and 1 957 cases in the control group. Network Meta-analysis results showed that in terms of improving efficiency，combination treatment was superior to Chinese patent medicine alone and Western medicine alone（Plt;0.05）；in short-term treatment（duration≤4 weeks），the effective rate of combined treatment and Chinese patent medicine alone was better than that of Western medicine alone（Plt;0.05）；in long-term treatment（duration ≥8 weeks），the effective rate of combined treatment was better than that of Western medicine or proprietary Chinese medicine alone （Plt;0.05）. In terms of improving PSQI score，combination treatment was superior to Chinese patent medicine alone and Western medicine alone（Plt;0.05）；in terms of safety，the use of Chinese patent medicine can reduce the occurrence of adverse events. The ranking of efficiency improvement was（with rank probability values in parentheses）：combination treatment（0.999）gt;Chinese patent medicine alone（0.889）gt;Western medicine alone（0.890）. The ranking of short-term treatment efficiency was combination treatment（0.535）gt;Chinese patent medicine alone（0.526）gt;Western medicine alone（0.991）. The ranking of long-term treatment efficiency was combination treatment（0.989）gt;Chinese patent medicine alone（0.529）gt;Western medicine alone（0.537）. The ranking of PSQI score improvement was combination treatment（0.982）gt;Chinese patent medicine alone（0.975）gt;Western medicine alone（0.992）. Conclusion All three treatments for post-stroke insomnia have shown good efficacy and safety in terms of improving clinical efficiency and PSQI scores，and the most significant effect was shown in the combination treatment. However，high-quality，large sample studies are needed to verify the results.

【Key words】 Sleep initiation and maintenance disorders；Post-stroke insomnia；Chinese patent medicine；Western medicine；Combined treatment；Network meta-analysis

失眠是卒中后常見的并發癥之一，卒中相關失眠發生率為57%，主要以入睡困難、入睡維持困難為臨床表現。研究顯示，卒中后失眠會給卒中的恢復帶來許多不良影響，長期失眠會導致患者出現記憶力下降、疲勞、情緒激動、焦慮等表現，尤其在平衡及步態功能方面，嚴重損害患者生活質量甚至增加再次卒中的風險［1］。因此需積極控制卒中后失眠癥狀以促進神經功能恢復。

目前針對卒中后失眠的治療以藥物治療和心理治療為主，心理行為療法雖具有良好的療效，但費用高、治療過程復雜等原因使其推廣受限，故藥物治療仍是主流療法。目前有臨床療效的化學藥物主要有阿普唑侖等苯二氮卓艸類、右佐匹克隆等非苯二氮卓艸類、雷美替胺等褪黑素受體激動劑、食欲素受體激動劑以及部分具有鎮靜催眠功效的抗抑郁藥等［2］。但部分藥物長期使用可導致藥物依賴、成癮等不良反應。尤其因苯二氮卓艸類藥物明顯的肌松作用及其長期使用導致認知功能下降的風險，目前已不推薦其作為治療失眠的一線藥物［3］。中醫認為，卒中后失眠與中風后經脈痹阻、氣機郁滯，臟腑陰陽功能失調有關，臨床多在四診合參的基礎上，辨證論治，療效明顯［4］。相較于中藥湯劑，中成藥因具有便于攜帶、服用方便、依從性好等特點應用廣泛。目前臨床研究表明單純西藥、單純中成藥及兩者聯合治療卒中后失眠均有明確的療效。但無法判斷3種干預措施的療效差異和排序。本研究通過網狀Meta分析，對3種干預措施從有效率、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、安全性3個方面進行研究，以期為臨床干預措施的選擇提供證據和參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 已發表的隨機對照試驗（RCT），語種限定為中、英文，試驗過程中的盲法、分配隱藏等程序是否采用不受限定。

1.1.2 研究對象 臨床卒中后失眠診斷明確者，患者的年齡、性別、種族不限。卒中的診斷主要參照第四次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準［5］或經CT、MRI檢查確診為卒中。失眠的診斷主要參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》［6］、《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［7］中有關標準。

1.1.3 干預措施 納入治療卒中后失眠的西藥與中成藥直接比較的相關研究及西藥與中成藥聯合治療同單純中成藥或單純西藥直接比較的研究，以及上述干預措施聯合安慰劑的研究；對西藥及中成藥的劑量、劑型、療程等不作限定。

1.1.4 結局指標 臨床有效率為主要結局指標。臨床療效評定依據主要參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準：CCMD-2-R》［8］、《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》［6］或《臨床睡眠障礙學》［9］。PSQI評分、不良反應為次要結局指標。

1.2 排除標準 （1）重復發表或研究數據相同的文獻；（2）經查詢無法獲取全文或結局數據缺漏的文獻；（3）非RCT；（4）綜述、動物實驗、病案報告、經驗總結等；（5）納入患者診斷不明確或合并其他嚴重精神疾病者；（6）聯合針灸、耳穴、經顱磁刺激或康復等物理療法。

1.3 文獻檢索 檢索中英文數據庫：中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library。檢索時間為建庫至2022年12月。中文檢索詞包括“中風”“腦卒中”“失眠”“睡眠障礙”“卒中后失眠”“中藥”“中成藥”“丸”“顆?！薄捌薄澳z囊”等。英文檢索詞包括“stroke”“cerebrovascular accident”“sleep initiation and maintenance disorders”“insomnia”“Chinese patent medicine”“traditional Chinese medicine”“proprietary Chinese medicine”“integrated Chinese and Western medicine”等。

1.4 文獻篩選與資料提取 通過NoteExpress對檢索得到的文獻查重并刪除重復文獻，然后2名研究人員通過閱讀題目和摘要對剩余文獻進行進一步篩選，最后通過閱讀全文進行最終的文獻納入和資料提取，并對納入文獻和提取內容進行核對，如有不同之處，需再次閱讀原文進行核對及討論，必要時，應征求第3名研究者意見。提取內容包括：（1）納入研究的基本特征，如第一作者、發表年份、各組樣本量、性別、年齡、干預措施等；（2）納入研究的結局指標和測量數據；（3）偏倚風險評估的有關因素。若數據存在缺失，應盡可能聯系原始研究者咨詢原始數據，當數據仍無法獲取時，應對納入研究進行剔除。

1.5 偏倚風險評價及證據質量分級 2名研究者通過Cochrane手冊（https：//www.cochrane.org/）推薦的偏倚風險評估工具（risk of bias，Rob）對納入研究從選擇、實施、測量、隨訪、報告及其他偏倚6個方面進行風險評估，每一項可評價為低風險、高風險或風險無法確定。證據質量分級采用SALANTI等［10］提出并開發的在線質量評價軟件CINeMA［11］（https：//cinema.ispm.unibe.ch/）進行，該軟件從研究內偏倚、研究間偏倚、間接性、不精確性、異質性和不一致性6個方面對網狀Meta綜合考慮并對網狀Meta證據質量進行分級，針對以上每個領域，可根據其嚴重程度分為不嚴重、嚴重和非常嚴重，最終網狀Meta的證據質量等級分為高、中、低和極低。上述兩部分評定結束后，均需2名研究者交叉核對，如有不同之處，則通過咨詢第三方確定。

1.6 統計學方法 本研究二分類變量采用相對危險度（RR），連續變量采用均方差（MD），兩種變量均以效應量及其95%置信區間（CI）表示。采用RevMan 5.4（https：//training.cochrane.org/online-learning/core-software/revman/）對納入研究進行偏倚風險評估和Meta分析。采用StataMP 14（https：//www.stata.com/statamp/）繪制證據關系網絡圖和“比較-校正”漏斗圖。采用R 4.2.3（https：//www.r-project.org/）軟件調用gemtc、ggplot2程序包采用隨機效應模型進行貝葉斯網狀Meta分析及相關圖形的繪制，該軟件基于貝葉斯框架，使用馬爾科夫鏈蒙特卡羅（MCMC）方法完成數據處理。

對納入研究進行傳統Meta分析，首先判斷研究間異質性，I2≤50%且P≥0.05說明異質性不顯著，可直接選用固定效應模型；Plt;0.05、I2gt;50%表明異質性顯著，需通過亞組或敏感性分析尋找異質性來源，應選擇隨機效應模型或僅對結局指標進行定性描述。在證據網絡圖中，設定點的大小表示干預措施的樣本量，線的粗細表示兩兩干預措施直接比較的研究數目。當證據網絡圖有閉合環時，通過節點拆分法來探討直接比較與間接比較之間的一致性程度。Pgt;0.05時判斷為一致，選擇一致性模型進行分析。潛在尺度縮減因子（PSRF）趨向于1，說明一致性模型收斂較好，該模型下分析結果可信度高；若收斂程度不滿意，則應繼續增加迭代次數。使用根據貝葉斯模型下得到的干預措施后驗概率排序，并繪制累積概率折線圖。最后通過“比較-校正”漏斗圖識別是否存在研究間小樣本效應，判斷納入研究是否存在發表偏倚。通過剔除高風險研究進行敏感性分析以判斷結果是否可靠、穩定。另外療程的不同可能造成療效的差異，故基于納入文獻治療時間的不同，針對有效率這一主要結局指標進行亞組分析，分析不同治療方法在短期治療和長期治療中的療效差異。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果 初步檢索各數據庫共得到2 444篇相關文獻，NoteExpress自動查重并刪除后剩余1 624篇文獻，閱讀題目和摘要刪除明顯不相關文獻

1 521篇，根據納、排標準全文閱讀并篩選剩余103篇文獻，最終納入41篇中文文獻［12-52］，文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究基本特征 本文共納入41項雙臂RCT研究，總樣本量為3 916例，其中治療組1 959例，對照組1 957例。涉及聯合治療與西藥、聯合治療與中成藥、中成藥與西藥共3種直接比較。所有研究描述基線有可比性。納入研究的基本信息見表1。

2.3 納入研究偏倚風險評估及證據質量分級 納入的41項研究中，其中有16項［13-14，17，25，27，30-33，39，43，45-46，49-50，52］研究采用隨機數字表法、隨機抽簽法或計算機隨機分組等低風險分配方法產生隨機序列，7項［16，22，26，35，40-41，51］研究通過就診順序分組屬于高風險，其余研究未說明具體隨機方法；所有研究未說明分配隱藏、盲法；所有研究結局數據完整性良好。由于無法獲取41項［12-52］研究的注冊方案，故通過查看納入研究方法學部分與結果部分來判斷偏倚風險，39項［12-17，19-37，39-52］研究進行了完整報告，2項［18，38］研究未詳細記錄方法學部分，故無法判斷是否進行完整報告。所有研究不清楚是否存在其他偏倚風險。納入研究的偏倚風險評價圖見圖2。CINeMA根據每項研究的偏倚風險結果及每個研究對網狀Meta的貢獻度評估每個比較組的偏倚風險；由于本研究未納入未發表的研究，故研究間偏倚判定為可疑（需降級）；根據每個研究的間接性評估結果及在比較組中的貢獻度評估每個比較組是否因間接性降級；結合網狀Meta的CI、預測區間、最小臨床重要差值及無效線進行每個比較的不精確性和異質性評估；通過CINeMA的不一致性評估判定比較是否因不一致性降級。對所有進行網狀Meta分析的結局指標進行證據質量分級，最終結果以上標的形式標注于網狀Meta分析兩兩比較結果數據中。

2.4 證據網絡圖 基于不同結局指標，對相關的直接比較繪制證據網絡圖。結果顯示，有效率共33項［12-13，15-23，25，28-34，36-39，42-45，47-52］研究，涉及3種直接比較，共3 166例患者，聯合治療與單純西藥治療對比研究數目最多（27個），研究樣本量最大。PSQI評分共28項［12，14-15，19-20，22，24-28，30-32，35，37，40-48，50-52］研究，涉及3種直接比較，共2 544例患者，聯合治療與單純西藥治療對比研究數目最多（24個），研究樣本量最大。證據網絡見圖3。

2.5 一致性分析結果 3種干預措施對卒中后失眠患者的有效性、PSQI評分的證據網絡圖均存在閉環，通過節點拆分法對其結果進行不一致性檢驗。不一致性檢驗結果所有Pgt;0.05，顯示直接比較和間接比較差異無統計學意義，即無證據表明網絡模型存在不一致性。偏差信息準則（DIC）可用于判斷模型擬合程度差異，有效率和PSQI評分一致性和不一致性模型DIC差異均lt;5，說明兩者擬合程度一致，結果較為可靠。一致性模型中各結局指標PSRF結果均趨向于1，說明收斂效能較好，一致性模型分析結果可靠度高。

2.6 3種干預措施對于卒中后失眠的治療效果

2.6.1 有效率 共涉及聯合治療與單純西藥治療、聯合治療與單純中成藥治療、單純中成藥治療與單純西藥治療3種直接比較。3項直接比較異質性均較小，可選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，聯合治療有效率優于單純西藥治療、單純中成藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05）；單純中成藥治療與單純西藥治療有效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

網狀Meta分析結果顯示，聯合治療有效率優于單純中成藥治療、單純西藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05）；中成藥治療與西藥治療有效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3種干預措施的有效率排序依次為（括號內為等級概率值）：聯合治療（0.999）gt;單純中成藥治療（0.889）gt;單純西藥治療（0.890），累積概率折線圖見圖4。

2.6.2 PSQI評分 共涉及聯合治療與單純西藥治療、聯合治療與單純中成藥治療、單純中成藥治療與單純西藥治療3種直接比較。聯合治療與西藥治療的直接比較異質性明顯，去除任一研究進行敏感性分析未發現異質性來源，考慮性別、年齡等可能存在較大異質性；由于亞組分析未發現明顯臨床、方法學差異，故直接選用隨機效應模型合并效應值。在中成藥治療與西藥治療的直接比較中，一項研究［37］異質性較大，但未發現明顯臨床、方法學差異，兩個比較均選用隨機效應模型合并效應值。Meta分析結果顯示，聯合治療PSQI評分優于單純西藥治療、單純中成藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05）；單純中成藥治療優于單純西藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

網狀Meta分析結果顯示，聯合治療PSQI評分優于單純中成藥治療、單純西藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05）；中成藥治療PSQI評分優于西藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3種干預措施對PSQI評分改善情況的排序依次為（括號內為等級概率值）：聯合治療（0.982）gt;單純中成藥治療（0.975）gt;單純西藥治療（0.992），累積概率折線圖見圖4。

2.6.3 亞組分析 將結局指標含有效率的研究根據療程的不同分為短期治療（≤4周）和長期治療（≥8周）兩個亞組，通過傳統Meta分析和一致性檢驗，兩個亞組均無明顯的異質性和不一致性。兩個亞組的網狀Meta分析結果顯示，短期治療時，聯合治療與單純中成藥治療的有效率均優于單純西藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05）；而聯合治療與單純中成藥治療比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。長期治療時，聯合治療有效率優于單純西藥治療或單純中成藥治療，差異有統計學意義（Plt;0.05）；而單純西藥治療和單純中成藥治療比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表6。

短期治療效果排序依次為（括號內為等級概率值）：聯合治療（0.535）gt;中成藥治療（0.526）gt;西藥治療（0.991）。長期治療等級排序依次為（括號內為等級概率值）：聯合治療（0.989）gt;中成藥治療（0.529）gt;西藥治療（0.537），累積概率折線圖見圖4。

2.6.4 敏感性分析 基于納入文獻的偏倚風險評估，進一步剔除較高風險研究，對余下研究再次合并得到結果。有效率網狀Meta分析顯示，剔除高風險研究［16，22，51］后的各干預措施的效果排序：聯合治療（0.998）gt;中成藥治療（0.862）gt;西藥治療（0.864）；PSQI評分網狀Meta分析顯示，剔除高風險研究［22，26，35，40-41，51］后的各干預措施的效果排序：聯合治療（0.982）gt;中成藥治療（0.975）gt;西藥治療（0.993）。該結果與未剔除前網狀Meta分析排序結果基本一致。敏感性分析提示，本研究結果穩定可靠。

2.6.5 不良反應 一共19項［12-13，17，19，21，23，26-31，33-34，41，43-44，46，52］研究報告了不良反應，其中單純西藥治療對比聯合治療共2項［31，41］研究報告各組均無不良反應，其余研究均顯示輕度不良反應，主要表現為乏力、嗜睡、惡心嘔吐等癥狀。2項［19，26］研究報告各組不適癥狀未處理或改為飯后服藥癥狀自行好轉；單純西藥治療對比聯合治療共3項［23，30，44］研究報告聯合治療不良反應發生率低于單純西藥治療；單純西藥治療對比單純中成藥治療共1項［29］研究表明單純中成藥治療不良反應發生率低于單純西藥治療；其余研究報告兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。所有研究未報道病例脫落。結果表明，中成藥的使用能夠降低不良反應事件的發生率。

2.7 小樣本效應評估 有效率的比較-校正漏斗圖顯示，研究散點于中線兩側基本對稱分布，提示存在發表偏倚風險的可能性較小，個別研究分布較分散，考慮可能與樣本量、文獻質量等有關；PSQI評分研究部分散點在倒漏斗圖范圍外，提示有存在發表偏倚的可能，見圖5。

3 討論

卒中是我國常見的腦血管疾病，以發病突然、迅速產生局限性或者彌散性神經功能缺損為主要臨床特點［53］。卒中后并發癥頻多，其中失眠是卒中后常見的癥狀之一，易導致患者疲憊、焦慮影響后期神經功能的康復。

本研究全面檢索國內外相關研究，最終納入41個RCT，主要結局指標有效率的網狀Meta分析結果顯示聯合治療顯著優于單純中成藥治療或單純西藥治療，單純中成藥治療與單純西藥治療之間無明顯統計學差異。最佳選項為聯合治療，單純西藥治療排第3位。本研究基于療程的不同對納入研究進行亞組分析，治療療程對療效影響的網狀Meta結果顯示，短期治療時，聯合治療與中成藥治療的有效率均優于西藥治療，但聯合治療與中成藥治療比較差異無統計學意義；長期治療時，聯合治療有效率優于單純西藥治療或單純中成藥治療，單純西藥治療和單純中成藥治療間無統計學差異。綜合網狀Meta分析及亞組分析結果提示聯合治療在3種干預措施中為最優，而聯合治療在長期治療中優勢更突出，單純中成藥治療在短期治療中優勢明顯。

關于PSQI評分的網狀Meta分析結果表明，聯合治療明顯優于單純中成藥治療、單純西藥治療，中成藥治療明顯優于西藥治療；研究均未有失訪病例，提示3種干預措施均有較好的可接受度。安全性方面，由于納入研究異質性和不一致性較大，無法進行定量分析，僅進行定性描述，納入研究結果顯示加用中成藥或單用中成藥并未增加不良反應發生率，部分研究顯示加用中成藥可顯著降低不良反應發生率。

中醫學將卒中后失眠歸于“中風”“不寐”范疇，認為是中風與失眠合而為病。中風為本病之因、之本，失眠為本病之果、之標，臨床表現上既有偏身不利等中風表現，也有難以入睡、徹夜難眠、煩躁疲倦等臨床表現。卒中后，“風、火、虛、瘀、痰”等因素擾亂機體陰陽的平衡狀態，經絡阻滯不通，腦絡阻塞，陰虛不斂陽，陰陽失調，神明失養，則不寐［54］。治療卒中后失眠的中成藥較多且治療的證型不盡相同，中醫的特色即是在四診合參的基礎上，辨證選方用藥。例如養血清腦顆粒由四物湯加減化裁而來，全方配伍共奏養血平肝，活血通絡之功效，適用于血虛陽亢而失眠多夢者；舒肝解郁膠囊既可疏肝解郁，又能溫補肝腎、調養心脾，為補瀉共用之品，可使患者生化乏源、肝郁脾虛、氣機失調等表現加以改善，實現標本兼治的效果。因此中成藥能夠發揮中醫藥診療特色，以人為本，辨證論治，有助于卒中后失眠的治療。

本研究結果顯示，聯合治療為卒中后失眠的最佳治療方案，單純中成藥治療療效等同于或優于單純西藥治療。在安全性方面，加用或單用中成藥可減少不良反應的發生，提示臨床應用中成藥會有較高的安全性。綜合上述3個方面，本研究初步證實聯合用藥相較于單純用藥可明顯改善患者的失眠癥狀，提示在臨床應用中應重視中成藥與西藥的聯合應用，對于西藥耐受不佳或易發生不良反應的患者，可依據辨證單獨選用中成藥治療。另外網狀Meta作為傳統Meta的擴展，同時考慮了不同干預措施之間的直接、間接比較，使結果更具有臨床可信度。

本研究局限性：（1）納入研究質量較低，結果可能存在偏倚；（2）部分干預措施納入文獻數目較少，可能會造成證據網絡不穩定；（3）有效率診斷標準、藥物種類、藥物劑量不同可能造成臨床異質性增大；（4）部分研究未說明不良反應的癥狀表現或發生情況，不利于藥物的安全性評估。因此，應當重視原始研究的質量，RCT報告要嚴格遵守試驗報告統一標準，提高網狀Meta分析的真實性；規范結局指標的診斷標準，確保結局指標的可行性及可合并性；關注與卒中后失眠相關的客觀指標，提高試驗結果的準確性；增加含有安慰劑對照的研究，保證結局指標的準確性。

綜上所述，本研究納入的3種干預措施中，在提高有效率和改善PSQI評分方面，聯合治療療效均最明顯；提高有效率方面，中成藥治療與西藥治療效果無明顯差異，但在改善PSQI評分方面，中成藥療效要優于西藥；在安全性方面，中成藥的使用能夠降低不良反應事件的發生率。但由于納入研究質量不高、部分直接比較研究數目較少，需要高質量、大樣本研究予以進一步證明。

本研究遵守《系統綜述和薈萃分析報告規范》（PRISMA指南）［55］。

作者貢獻：朱琳負責文章的構思與框架設計、納排標準的制訂、納入文獻的篩選及圖表制作、論文撰寫；郭閆葵負責納排標準的審核、論文整體修訂、審校及管理，對文章整體負責；高琛負責原始文獻的篩選及偏倚風險評估；陳學志、王法帥負責納入文獻的收集和篩選。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-04-02；修回日期：2023-06-10）

（本文編輯：毛亞敏）