天冬氨酸氨基轉移酶/丙氨酸氨基轉移酶與兒童噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥預后的相關性研究

【摘要】 背景 天冬氨酸氨基轉移酶（AST）/丙氨酸氨基轉移酶（ALT）是近年來評估急危重癥預后的新指標。目前AST/ALT僅報道可用于評估成人噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH）的預后，而兒童HLH尚未見相關研究。目的 探討HLH患兒AST/ALT與臨床特征的關系及預后意義，為臨床早期識別并診斷兒童HLH提供理論依據。方法 選取2013年1月—2022年5月遵義醫科大學附屬醫院確診為HLH的128例住院患兒為研究對象，通過電子病歷系統收集患兒的基線資料。將患兒按AST/ALT三分位數分為3組：T1組（AST/ALT≤1.57，n=43），T2組（1.57lt;AST/ALTlt;3.22，n=42），T3組（AST/ALT≥3.22，n=43）。采取門診復查和電話隨訪形式對患兒進行隨訪。隨訪開始時間為患兒出院時間，每6個月隨訪1次，隨訪截至2022-06-01，終止事件為患兒死亡或失訪。采用Spearman秩相關分析探討AST/ALT與實驗室檢查結果的相關性。繪制實驗室指標預測HLH患兒死亡的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積（AUC）并計算最佳截斷值。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線分析不同AST/ALT分組對患者總生存期的影響，并用Log-rank檢驗進行比較。采用Cox比例風險回歸分析探討HLH患兒死亡的影響因素。結果

3組患兒性別、進入兒童重癥監護室（PICU）情況、治療方式比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。3組患兒呼吸衰竭、休克發生率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。T3組患兒乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、血清鐵蛋白和活化部分凝血活酶時間高于T1、T2組，白蛋白、纖維蛋白原水平低于T1、T2組（Plt;0.05）；T2、T3組Na+水平低于T1組，C反應蛋白水平高于T1組（Plt;0.05）。相關性分析結果顯示，AST/ALT與中性粒細胞絕對值（rs=0.182，P=0.040）、C反應蛋白（rs=0.419，Plt;0.001）、總膽紅素（rs=0.182，P=0.040）、肌酸激酶同工酶（rs=0.310，Plt;0.001）、乳酸脫氫酶（rs=0.474，Plt;0.001）、活化部分凝血活酶時間（rs=0.316，Plt;0.001）、血清鐵蛋白（rs=0.311，Plt;0.001）呈正相關，與白蛋白（rs=-0.352，Plt;0.001）、纖維蛋白原（rs=-0.179，P=0.043）、Ca2+（rs=-0.259，P=0.003）、Na+（rs=-0.244，P=0.006）呈負相關。ROC曲線結果顯示，C反應蛋白、乳酸脫氫酶、活化部分凝血活酶時間、血清鐵蛋白、纖維蛋白原預測患兒死亡的AUC分別為0.560〔95%CI（0.451，0.669）〕、0.666〔95%CI（0.560，0.772）〕、0.605〔95%CI（0.499，0.710）〕、0.724〔95%CI（0.626，0.822）〕、0.648〔95%CI（0.551，0.745）〕、0.715〔95%CI（0.624，0.807）〕，最佳截斷值分別為82.08 mg/L、40.5 U/L、927.5 U/L、53.95 s、1 897 μg/L、1.45 g/L。隨訪過程中T1、T2、T3組患兒死亡率分別為14.0%（6/43）、33.3%（14/42）、44.2%（19/43），差異有統計學意義（χ2=9.518，P=0.009）。多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，發生休克〔HR=4.24，95%CI（2.09，8.61），Plt;0.001〕、活化部分凝血活酶時間≥53.95 s〔HR=2.44，95%CI（1.24，4.81），P=0.010〕、血清鐵蛋白≥1 897 μg/L〔HR=3.05，95%CI（1.02，9.09），P=0.046〕是HLH患兒死亡的影響因素。結論 HLH患兒的AST/ALT更高，其預后不良的發生率更高，且其總生存期更短，患兒預后更差，早期關注AST/ALT變化對HLH患兒預后具有重要臨床意義。

【關鍵詞】 淋巴組織細胞增多癥，噬血細胞性；肝功能不全；兒童；天冬氨酸氨基轉移酶類；丙氨酸轉氨酶；預后；影響因素分析

【中圖分類號】 R 551.12 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0879

【引用本文】 施曉琦，羅南都，黃嬌嬌，等. 天冬氨酸氨基轉移酶/丙氨酸氨基轉移酶與兒童噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥預后的相關性研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（30）：3801-3808. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0879. ［www.chinagp.net］

SHI X Q，LUO N D，HUANG J J，et al. Correlation between aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase and prognosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis in children［J］. Chinese General Practice，2023，26（30）：3801-3808.

Correlation between Aspartate Aminotransferase/Alanine Aminotransferase and Prognosis of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children SHI Xiaoqi1，2，3，LUO Nandu1，2，HUANG Jiaojiao1，2，DU Zuochen1，2，3，HUANG Pei1，2，3，CAO Xiuli1，2，CHEN Yan1，2，3*，HE Zhixu1，2，3*

1.Department of Pediatrics，the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi 563000，China

2.Department of Pediatrics，Guizhou Children's Hospital，Zunyi 563000，China

3.Collaborative Innovation Center for Tissue Injury Repair and Regenerative Medicine of Zunyi Medical University，Zunyi 563000，China

*Corresponding authors：CHEN Yan，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：cyz600@163.com

HE Zhixu，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：hzx@gmc.edu.cn

【Abstract】 Background Aspartate aminotransferase（AST）/alanine aminotransferase（ALT）is a novel indicator to evaluate the prognosis of acute critical illness in recent years. At present，AST/ALT has only been reported to evaluate the prognosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis（HLH） in adults，while HLH in children has not been studied. Objective To explore the relationship between AST/ALT and clinical characteristics and its prognostic significance in children with HLH，so as to provide a theoretical basis for early clinical recognition and diagnosis of HLH in children. Methods A total of 128 hospitalized children diagnosed with HLH in the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University from January 2013 to May 2022 were selected as the research objects，and the baseline data of children were collected through the electronic medical record system. The children were divided into the T1 group（AST/ALT≤1.57，n=43），T2 group（1.57lt;AST/ALTlt;3.22，n=42），and T3 group（AST/ALT≥3.22，n=43）according to the AST/ALT quantiles，and followed up by outpatient review and telephone follow-up once every 6 months from the time of discharge to 2022-06-01，with the termination event of death or loss of follow-up. Spearman rank correlation analysis was used to explore the correlation between AST/ALT and laboratory test results. The receiver operating characteristic （ROC） curve of laboratory indicators for predicting death in children with HLHwas plotted，the area under ROC curve（AUC）and optimal cut-off value were calculated. Kaplan-Meier method was used to plot survival curves to analyze the effect of different AST/ALT groupings on overall survival，and Log-rank test was used for comparison. Cox proportional risk model was used to explore the influencing factors of death in children with HLH. Results There were statistically significant differences in gender，PICU admission，treatment methods，incidence of respiratory failure and shock among the 3 groups（Plt;0.05）. Lactate dehydrogenase，creatine kinase isoenzyme，serum ferritin and activated partial thromboplastin time in the T3 group were higher than those in the T1 and T2 groups，while the levels of albumin and fibrinogen in the T3 group were lower than those in the T1 and T2 groups（Plt;0.05）. Na+ level in the T2 and T3 groups was lower than that in the T1 group，while C-reactive protein level was higher than that in the T1 group（Plt;0.05）. Correlation analysis showed that AST/ALT was positively correlated with absolute neutrophil count（rs=0.182，P=0.040），C-reactive protein（rs=0.419，Plt;0.001），total bilirubin（rs=0.182，P=0.040），creatine kinase isoenzyme（rs=0.310，Plt;0.001），lactate dehydrogenase（rs=0.474，Plt;0.001），activated partial thromboplastin time（rs=0.316，Plt;0.001），serum ferritin（rs=0.311，Plt;0.001），and negatively correlated with albumin（rs=-0.352，Plt;0.001），fibrinogen（rs=-0.179，P=0.043），Ca2+（rs=-0.259，P=0.003），Na+（rs=-0.244，P=0.006）. ROC curve results showed that the AUCs of C-reactive protein，lactate dehydrogenase，activated partial thromboplastin time，serum ferritin and fibrinogen were 0.560〔95%CI（0.451，0.669）〕，0.666〔95%CI（0.560，0.772）〕，0.605〔95%CI（0.499，0.710）〕，0.724〔95%CI（0.626，0.822）〕，0.648〔95%CI（0.551，0.745）〕 and 0.715〔95%CI（0.624，0.807）〕，respectively，with the optimal cutoff values of 82.08 mg/L，40.5 U/L，927.5 U/L，53.95 s，1 897 μg/L，and 1.45 g/L，respectively. The mortality rate in the T1，T2 and T3 groups was 14.0% （6/43），33.3% （14/42） and 44.2% （19/43），respectively，with statistically significant differences （χ2=9.518，P=0.009）. Multivariate Cox proportional hazard regression analysis showed that shock〔HR=4.24，95%CI（2.09，8.61），Plt;0.001〕，activated partial thromboplastin time ≥53.95 s〔HR=2.44，95%CI（1.24，4.81），P=0.010〕and serum ferritin ≥1 897 μg/L〔HR=3.05，95%CI（1.02，9.09），P=0.046〕were the risk factors for death in children. Conclusion HLH patients in children with higher AST/ALT have higher incidence of poor prognosis，shorter overall survival，and worse prognosis.

【Key words】 Lymphohistiocytosis，hemophagocytic；Hepatic insufficiency；Child；Aspartate aminotransferases；Alanine transaminase；Prognosis；Root cause analysis

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH）是由免疫細胞過度活化及增殖并分泌大量炎性細胞因子所引起的致命性炎癥反應綜合征［1］。HLH起病急、進展快，極易發生多器官功能衰竭（MODS），重型HLH患兒死亡率可高達60%［2］。因此，尋找有效的、早期可識別的指標對改善HLH患兒預后具有重要臨床意義。

血清轉氨酶水平升高是HLH早期重要的臨床指標改變之一，當患兒出現發熱、血細胞減少伴肝功能異常時應考慮HLH的可能［3-6］。研究顯示在新型冠狀病毒感染（COVID-19）、急性腎損傷等疾病的預后中天冬氨酸氨基轉移酶（AST）/丙氨酸氨基轉移酶（ALT）有重要的臨床指導作用［7-8］。AST/ALT與兒童HLH相關研究較少。因此，本研究通過探討AST/ALT與HLH患兒臨床特征和預后的相關性，以期為兒童HLH的診療提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2022年5月遵義醫科大學附屬醫院確診為HLH的128例住院患兒為研究對象。納入標準：符合2004年國際組織細胞協會公布的HLH診斷標準［6］。排除標準：患兒發病年齡gt;14歲。本研究已獲遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理審查編號：KLL-2022-617），患兒監護人對本研究知曉，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 通過電子病歷系統收集患兒的基線資料，包括一般資料〔年齡、性別、病因（原發性HLH、EB病毒感染、非EB病毒感染、不明原因）、居住環境、起病時間、是否進入兒童重癥監護室（PICU）、治療方式〕，臨床癥狀、體征（發熱、肝臟腫大、脾臟腫大、真菌感染、彌散性血管內凝血、呼吸衰竭、中樞神經系統損害、急性呼吸窘迫綜合征、肺炎、休克、胃腸道出血、肺出血、多器官功能障礙器官受累情況），實驗室檢查結果〔肝腎功能檢查（AST、ALT、總膽紅素、血清尿素氮、白蛋白）、心肌酶譜（肌酐、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶）、血常規（白細胞計數、中性粒細胞絕對值、血小板計數、血紅蛋白）、血清鐵蛋白、C反應蛋白、血電解質（K+、Ca2+、Na+）、凝血功能（血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）、免疫球蛋白（免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、免疫球蛋白E）、炎性因子（白介素2、白介素4、白介素6、白介素10、腫瘤壞死因子α、干擾素γ）、三酰甘油〕，計算AST/ALT。

1.3 分組 將患兒按AST/ALT三分位數分為3組：T1組（AST/ALT≤1.57，n=43），T2組（1.57lt;AST/ALTlt;3.22，n=42），T3組（AST/ALT≥3.22，n=43）。

1.4 隨訪 采取門診復查和電話隨訪形式對患兒進行隨訪。隨訪開始時間為患兒出院時間，每6個月隨訪1次，隨訪截至2022-06-01，終止事件為患兒死亡或失訪。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0和GraphPad Prism 8.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用非參數檢驗。計數資料以〔例（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用Spearman秩相關分析探討AST/ALT與實驗室檢查結果的相關性。繪制實驗室指標預測HLH患兒死亡的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積（AUC）并計算最佳截斷值。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并用Log-rank檢驗進行比較。采用Cox比例風險回歸分析探討HLH患兒死亡的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒一般資料比較 T1、T2、T3組患兒中位年齡分別為72（3，168）、25（3，146）、27（3，156）個月。3組患兒性別、進入PICU情況、治療方式比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；3組患兒年齡、居住環境、起病時間、病因比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 3組患兒臨床癥狀、體征比較 3組患兒呼吸衰竭、休克發生率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；3組患兒發熱、肝臟腫大、脾臟腫大、真菌感染、彌散性血管內凝血、中樞神經系統損害、急性呼吸窘迫綜合征、肺炎、胃腸道出血、肺出血發生率及多器官功能障礙受累器官數量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 3組患兒實驗室檢查結果比較 3組患兒白蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、血清鐵蛋白、C反應蛋白水平、Na+、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；其中T3組患兒乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、血清鐵蛋白和活化部分凝血活酶時間高于T1、T2組，白蛋白、纖維蛋白原水平低于T1、T2組（Plt;0.05）；T2、T3組Na+水平低于T1組，C反應蛋白水平高于T1組（Plt;0.05）。3組患兒總膽紅素、血清尿素氮、肌酐、白細胞計數、中性粒細胞絕對值、血小板計數、血紅蛋白、K+、Ca2+、血漿凝血酶原時間、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、免疫球蛋白E、白介素2、白介素4、白介素6、白介素10、腫瘤壞死因子α、干擾素γ、三酰甘油比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 實驗室檢查結果與AST/ALT的相關性分析 排除部分存在數據缺失及具有共線性的指標，采用Spearman秩相關分析探討實驗室檢查結果與AST/ALT的相關性，結果顯示，AST/ALT與中性粒細胞絕對值（rs=0.182，P=0.040）、C反應蛋白（rs=0.419，Plt;0.001）、總膽紅素（rs=0.182，P=0.040）、肌酸激酶同工酶（rs=0.310，Plt;0.001）、乳酸脫氫酶（rs=0.474，Plt;0.001）、活化部分凝血活酶時間（rs=0.316，Plt;0.001）、血清鐵蛋白（rs=0.311，Plt;0.001）呈正相關，與白蛋白（rs=-0.352，Plt;0.001）、纖維蛋白原（rs=-0.179，P=0.043）、Ca2+（rs=-0.259，P=0.003）、Na+（rs=-0.244，P=0.006）呈負相關。

2.5 3組患兒隨訪情況 隨訪過程中T1、T2、T3組患兒死亡率分別為14.0%（6/43）、33.3%（14/42）、44.2%（19/43），差異有統計學意義（χ2=9.518，P=0.009）。

2.6 實驗室檢查結果對患兒死亡的預測價值 繪制實驗室檢查結果預測患兒死亡的ROC曲線，C反應蛋白、乳酸脫氫酶、活化部分凝血活酶時間、血清鐵蛋白、纖維蛋白原預測患兒死亡的AUC分別為0.560、0.666、0.605、0.724、0.648、0.715，最佳截斷值分別為82.08 mg/L、40.5 U/L、927.5 U/L、53.95 s、1 897 μg/L、1.45 g/L，見表4、圖1。

2.7 3組患兒總生存期分析 隨訪期間3組患兒累積生存率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），其中T3、T2組患兒累積生存率較T1組低（χ2=10.646，P=0.001；χ2=4.295，P=0.038）；T2組與T3組患兒累積生存率比較，差異無統計學意義（χ2=1.828，P=0.176），見圖2。

2.8 HLH患兒死亡影響因素的Cox比例風險回歸分析 將結果2.1～2.3中差異有統計學意義的指標以及臨床上可能與HLH預后相關的變量納入Cox比例風險回歸分析，以患兒預后情況（賦值：生存=0，死亡=1）為因變量，以表1～3中差異有統計學意義的指標〔性別（賦值：女性=0，男性=1）、進入PICU（賦值：否=0，是=1）、采用化療+PE/CRRT治療（賦值：否=0，是=1）、發生呼吸衰竭（賦值：否=0，是=1）、出現中樞神經系統損害（賦值：否=0，是=1）、發生休克（賦值：否=0，是=1）、白蛋白（賦值：gt;30 g/L=0，≤30 g/L=1）、乳酸脫氫酶（賦值：lt;927.5 U/L=0，≥927.5 U/L=1）、肌酸激酶同工酶（賦值：lt;40.5 U/L=0，≥40.5 U/L=1）、血清鐵蛋白（賦值：lt;1 897 μg/L=0，≥1 897 μg/L=1）、Na+（賦值：gt;130 mmol/L=0，≤130 mmol/L=1）、活化部分凝血活酶時間（賦值：lt;53.95 s=0，≥53.95 s=1）、纖維蛋白原（賦值：gt;1.45 g/L=0，≤1.45 g/L=1）、C反應蛋白（賦值：lt;82.08 mg/L=0，≥82.08 mg/L=1）〕為自變量進行單因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示進入PICU、發生呼吸衰竭、發生休克、出現中樞神經系統損害、Na+≤130 mmol/L、白蛋白≤30 g/L、肌酸激酶同工酶≥40.5 U/L、乳酸脫氫酶≥927.5 U/L、血清鐵蛋白≥1 897 μg/L、纖維蛋白原≤1.45 g/L、活化部分凝血活酶時間≥53.95 s是患兒死亡的影響因素（Plt;0.05）。將單因素分析中差異有統計學意義的指標以及臨床上可能與HLH預后相關的變量納入多因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示發生休克、活化部分凝血活酶時間≥53.95 s、血清鐵蛋白≥1 897 μg/L是HLH患兒死亡的影響因素（Plt;0.05），見表5。

3 討論

HLH是一種以免疫激活失控而產生以“細胞因子風暴”為特征的罕見綜合征［9］，由于其不具有特異性，常通過多個臨床指標和特征來綜合診斷，以至于在早期極易合并多器官功能障礙，尤以合并肝功能障礙較顯著，包括ALT、AST、白蛋白、血脂、膽紅素、凝血因子等多個肝功能指標變化，若不及時干預和治療，易導致病情進展迅速，死亡率極高［10］。近年來有研究顯示，AST/ALT升高可能與肝功能障礙相關性疾病的預后密切相關［11］。并且AST/ALT變化可作為判斷危重疾病和惡性腫瘤等疾病的預后指標，如急性心肌梗死、COVID-19和血液系統惡性腫瘤等［11-14］。目前有研究報道，AST/ALT是評估成人腫瘤相關HLH的重要預后指標［15］，但與兒童HLH的關系尚不明確。

HLH患兒早期可出現轉氨酶水平升高，其可能的機制是活化的CD8+ T淋巴細胞和巨噬細胞分泌高水平的促炎、抗炎細胞因子和趨化因子，導致肝臟受累并進展為多器官功能損害［3，15］。同時，肝臟作為合成多種抗凝血因子及纖溶化合物的重要場所，一旦發生功能不全，也極易造成凝血功能障礙導致出血風險增加［10］。本研究發現，隨著AST/ALT升高，白蛋白、纖維蛋白原水平顯著降低，而凝血因子（凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間）明顯升高。此外，T2組和T3組血清鐵蛋白、C反應蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶較T1組顯著升高。多因素Cox回歸結果顯示活化部分凝血活酶時間≥53.95 s是影響HLH患兒預后的因素之一，生存分析也顯示AST/ALT升高，HLH患兒的總生存期更短，提示肝功能損害越重，HLH患兒預后越差。國內一項納入160例HLH患兒的預后分析顯示，患兒30 d死亡的獨立危險因素是心肌損傷、呼吸衰竭、凝血功能障礙、MODS等；而7 d死亡獨立危險因素是合并敗血癥、心肌損傷、休克和呼吸衰竭；此外還發現7 d內死亡的HLH患兒均出現肝功能障礙、凝血功能障礙和MODS［16］，本研究與之相符。另外一項納入51例HLH患兒的預后分析顯示，活化部分凝血活酶時間越長、血清Na+越低和AST越高與患兒死亡率顯著相關，并且活化部分凝血活酶時間gt;44.35 s是預測死亡的臨界值［17］，本研究與之相符。因此，在臨床上對早期出現肝功能指標變化的HLH患兒，需要警惕發生危重可能，并采取有效治療防治病情進展。

鐵蛋白是一種急性期蛋白，存在于身體的各種細胞、組織和器官中，但在巨噬細胞、脾臟和肝臟中尤為突出［18-20］。高血清鐵蛋白水平對兒童HLH具有較好的診斷靈敏度和特異度［21］。HLH-2004方案已將血清鐵蛋白作為確診HLH的重要參考指標之一［6］。多個研究均顯示，血清鐵蛋白升高是影響HLH患兒預后的危險因素［22-23］。本研究發現，AST/ALT高的HLH患兒血清鐵蛋白越高，且預后較差。多因素Cox比例風險回歸分析發現血清鐵蛋白≥1 897 μg/L是影響HLH患兒預后的危險因素。考慮可能是過度的炎癥反應導致肝細胞損傷造成鐵蛋白大量釋放，或肝功能不全致鐵代謝障礙，使機體血清鐵蛋白增加。這提示，臨床早期發現患兒AST/ALT增高時，需考慮發生HLH的可能，并及時檢測血清鐵蛋白等實驗室指標。

兒童HLH常因快速進展的膿毒性休克樣表現、呼吸衰竭和中樞神經系統損害等并發癥緊急入院或收住PICU，死亡率極高［24］。本研究結果顯示，AST/ALT高的HLH患兒發生休克、呼吸衰竭、中樞神經系統損害的比例更高，同時進入PICU治療的比例也更高。提示AST/ALT升高的HLH患兒可能更易發生MODS及休克，進而加速疾病進展，導致預后不良發生，與相關研究相符［16］。此外，多因素Cox比例風險回歸分析發現，休克是影響HLH患兒預后的危險因素。因此，在臨床診療中，早期監測HLH患兒AST/ALT可能對預測發生多器官功能損害及休克具有重要指導作用。

此外，本研究分析發現，T2、T3組患兒使用化療+PE/CRRT比例高于T1組，但Cox比例風險回歸分析與HLH患兒預后相關性不顯著，但既往多項研究證實，早期使用血液凈化可在短時間內改善HLH患兒的多器官功能損害情況，降低HLH患兒死亡率［25-26］。并且本團隊前期研究同樣證實，早期使用CRRT或PE+CRRT治療重型HLH患兒能顯著改善多器官衰竭情況，提高患兒生存率［5，25］。早期使用血液凈化治療是否對改善AST/ALT比值升高的HLH患兒預后具有重要意義，目前尚不明確，需后續擴大樣本進一步分析。

綜上，本研究結果表明，AST/ALT高的HLH患兒總生存期更短，更易發生多器官功能損害。因此，在兒童HLH診療過程中需監測AST/ALT變化，同時監測HLH患兒活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、白蛋白水平、肌酸激酶同工酶等實驗室指標。發現HLH患兒AST/ALT增高時，需警惕可能出現呼吸衰竭、中樞神經系統損害、休克等并發癥的發生，早期采取相應干預措施，減緩或阻止病情的進一步進展，對改善HLH患兒的預后具有重要臨床指導意義。

作者貢獻：施曉琦進行文章的構思與設計、數據管理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；羅南都、黃嬌嬌、杜作晨、黃佩、曹秀麗進行數據收集、研究的實施和可行性分析；陳艷、何志旭負責文章的構思與設計、修訂、質量控制及審校、監督管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-23；修回日期：2023-05-17）

（本文編輯：鄒琳）