政策網絡視角下的醫養結合政策協同效應及作用機理研究

摘要：探究政策以何種機制影響醫養結合產業發展，對醫養結合頂層設計的進一步優化具有重要參考意義。本研究搜集了全國31省醫養結合政策文本，利用文本挖掘技術構建基于“政策目標-政策工具”的醫養結合政策網絡，并在此基礎上運用模糊集定性比較分析法（fsQCA）從組態的角度研究各類政策在推動醫養結合產業發展中的作用機理及其協同效應。研究發現，通過不同類型政策的組合與協同才能有效推動醫養結合產業的發展；實現醫養結合產業高水平發展需要將“擴大服務供給-深化放管服改革”或“提升服務質量-人才隊伍建設”作為核心政策條件；根據特征可以將各類政策組合總結為三種模式：服務型、拓展型和綜合型，且不存在絕對的最優政策組合模式。

關鍵詞：醫養結合；模糊集定性比較分析；政策網絡；組態分析

中圖分類號：F120；D669.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2023.03.009

0 引言

從聯合國發布的官方數據來看，世界上大部分地區都面臨著60歲以上人口的大幅度增長，這種持續的人口老齡化將為社會帶來深遠影響，許多國家的醫療、養老以及社會保障體系在未來幾十年都將面臨經濟和政治的雙重考驗。2021年全國人口普查結果顯示，全國60歲及以上老年人口數已達2.67億，占全國人口數近20%，在這樣的老齡化背景下，老年人健康問題也接踵而至。2021年，全國共有4 063萬失能、半失能老人，其引起的大量醫療護理需求已給養老、醫護資源配置帶來了巨大壓力［1］。

醫養結合是一種將“醫”“養”兩種服務資源有機結合的新型養老模式，旨在為老年人提供專業且便捷的“一站式”健康養老服務。醫養結合于我國起步較晚，醫養產業發展至今，還沒有形成統一的“公式”，各地雖積極響應出臺地方性政策，但實際進展卻良莠不齊：以山東省為代表的醫養結合領先省份，2021年其產業增加值已達4 600億元，但某些地區卻仍處于醫養結合的起步摸索階段。在如此背景之下，各省區市相關政策引導效果究竟如何？

醫養結合產業高水平發展的省份中，各類政策又是以何種機制發生作用的？回答這些問題對于各級政府進一步明確政策方向、優化頂層設計具有重要參考意義。

由于各地區醫養結合發展的策略模式存在差異，其政策目標以及政策工具的側重點也會不同。為使得醫養結合政策發揮更高質量的效用，政府該以怎樣的政策目標作為下一步的工作重點，為實現目標又該使用哪些政策工具？實際上，政策目標與政策工具并不是一一對應的，同一個政策工具可以實現不同的政策目標，而一項政策目標也可以由多個政策工具共同實現，因此難以將政策工具基于不同目標導向進行簡單分類，二者之間復雜的網絡關系需要加以梳理。

基于此，本研究采用模糊集定性比較分析法（fsQCA），從政策網絡的視角出發，實證探究全國31個省區市的醫養結合政策對本區域醫養結合產業發展水平的影響機理。將各省區市政府發布的醫養結合相關政策收集整理后，利用文本挖掘技術構建基于“政策目標-政策工具”的醫養結合政策網絡，以政策目標為基準對政策工具進行分類與計量，并在此基礎上分析我國醫養結合政策體系內部的協同機制以及各類政策影響該產業發展水平的作用機理。

1 文獻綜述

1.1 醫養結合政策的研究

當前學術界對我國醫養結合政策的研究層出不窮，內容多圍繞對政策文本的事前評價以及政策執行效果的事后評價。對于醫養結合政策文本的相關研究，司建平等［2］、趙曉芳［3］和Yue 等［4］分別從政策過程、其作用的不同領域以及服務供應鏈對醫養結合政策工具加以分析。孫鵑娟等［5］從服務對象、服務內容和服務模式三個角度探究醫養現有政策的特點與問題。在醫養結合政策執行效果的研究方面，Chen 等［6］通過對上海市居家養老試點項目執行效果的評估，確定了阻礙其發展的關鍵因素，并在此基礎上對現有政策加以調整。高鵬等［7］從需求、供給和銜接的視角切入，構建三維政策分析框架，從上海市醫養結合政策的演進過程及實踐效果總結可借鑒經驗。陳成文等［8］認為滯后的制度設計、固化的資源配置以及扭曲的制度執行是我國城市醫養結合實踐陷入困境的根本原因。原新等［9］認為中國醫養結合治理焦點在于服務的供需失衡問題，應將頂層設計以及基層探索的有效結合作為其治理要點。朱孟斐等［10］梳理了醫養結合實踐中績效不佳、運用不當的五種模式以及適宜推廣的三種模式，以期加快醫養的推廣運用。與中國的定義不盡相同，國際上將類似的服務稱為長期護理（LTC）或整合照料。Kim 等［11］參考現有框架，在大量調查與試點測試的基礎上為韓國長期護理系統構建了績效評估框架。Chu等［12］從國際視角出發，比較了COVID-19背景下六國發布的LTC政策的共性以及在給予居民社會心理幸福感方面的優勢。Theobald等［13］將韓國和德國兩國政策加以比較，分析相關政策對LTC基礎設施和服務人才發展的影響。

總體來看，相關研究多為質性的內容分析，且偏向理論層面。內容上，雖有學者已對醫養結合政策的特點以及作用效果加以研究，然而政策究竟如何對醫養結合產業發展水平產生影響即其作用機制的相關研究尚鮮見。

1.2 fsQCA 方法的研究

定性比較分析法（QCA）于20世紀80年代由社會學家Ragin提出，該方法整合了定性的案例分析與定量分析的優點，旨在從整體視角探究變量間的組態效應，分析組態與結果間的因果關系［14］。根據變量類型，QCA可以分為清晰集定性比較分析法（csQCA）、多值定性比較分析法（mvQCA）以及模糊集定性比較分析法（fsQCA）［15］。其中，學術界基于fsQCA 的研究更為廣泛，該方法在創新創業、環境治理等多個領域均得到了應用［16-17］。Hui等［18］運用fsQCA解釋了各因素影響消費者使用服務型機器人這一行為意向的復雜機理。劉蕤等［19］將結構方程模型（SEM）與fsQCA相結合，基于健康行動過程取向理論探究自我效能、責任感等變量對在線醫療社區中醫生知識貢獻行為的影響機制。與其他兩種方法相比，fsQCA打破了只能處理二分變量的限制，且在對中小型案例樣本的分析上更具優勢，因此本研究選用fsQCA方法完成對我國醫養結合政策的組態研究。

2 基于政策網絡的變量設計與選擇

2.1 數據處理

本研究通過訪問各省級政府門戶網站和北大法寶數據庫，將發文時間限定為2015年至2020年末，以“醫養”和“健康養老”為關鍵詞進行檢索，并將搜集到的政策文本按照省份進行分類。若政策文件標題中包含檢索詞則直接引用；若標題不包含搜索詞，但有對醫養結合單獨闡述的段落，則將該段落添加到數據集中，共收集到31省份（受數據獲取限制，樣本數據不含港澳臺地區）醫養結合政策文本403篇。

識別醫養結合政策工具的具體步驟如下：

（1）構建政策工具詞典。根據Rothwell 和Zegveld的理論，將政策工具分為三個主類別，即需求型、環境型和供給型［20］。其中，環境型工具通過改善市場環境間接影響醫養結合發展，包括標準規范（A1）、稅收優惠（A2）、宣傳推廣（A3）、融資支持（A4）、監管管制（A5）和保險支持（A6）六個子類別；供給型工具則通過直接給予資源改善供給情況，從而推動發展，包括人才培養（B1）、投入支持（B2）、設施建設（B3）、信息支持（B4）、模式創新（B5）和用地保障（B6）六個子類別；需求型工具指通過穩定市場以及創造需求來拉動醫養結合發展的政策，包括政府購買（C1）、試點示范（C2）和合作模式（C3）三個子類別［2，21］。政策工具在政策文本中的表達方式通常為動詞和名詞組合而成的短語，如“完善長期護理保險制度”。因此，本研究為每一個子類別建立了基于動名詞短語的政策工具詞典，如描述子類別“保險支持”的常用短語有“完善長期護理保險制度”“完善基本醫療保險制度”和“推進長期護理保險試點”等。

（2）識別政策工具。本研究設計了基于規則的政策工具識別算法，用于批量識別政策工具的位置及其數量。首先根據詞典找到可能的政策工具在文本中的位置，再由專家進行人工篩選，在經過停用詞處理后，將意義相近的政策工具表達合并，最后得到共51個醫養結合政策工具。

（3）識別政策目標。政策目標的識別過程則與政策工具相似，首先通過由動名詞短語組成的政策目標詞典定位可能的政策目標，再通過人工篩選與合并，最終得到“擴大醫養結合服務供給”“提升醫養結合服務質量”“深化醫養結合放管服改革”“加強醫養結合人才隊伍建設”“推動醫養結合相關產業發展”和“加強醫養結合發展保障”六項政策目標。政策目標的頻數則由與其存在作用關系的政策工具數量之和表示。

2.2 構建醫養結合“政策目標-政策工具”網絡

在政策體系中，政策工具與政策目標并不是一一對應的關系，而是通過不同政策工具相互作用，共同實現政策目標［22］。因此，本研究通過構建“政策目標-政策工具”的政策網絡圖，模擬真實的醫養結合政策系統，可視化展示不同政策目標及政策工具之間的關系。

在繪制政策網絡圖之前，首先需要完成政策工具和政策目標之間關系的識別：通過算法定位二者在文本中的位置，若識別到政策目標與政策工具在同一段落中共現，則判斷二者可能存在對應關系；在此基礎上，由三位專家進行人工核驗，最終得到“政策目標-政策工具”對照表，見表1。

醫養結合政策網絡中，將每個政策目標以及政策工具作為一個節點，大小與其出現頻數成正比。其次，參照對照表，若存在“政策目標-政策工具”對應關系，則在相應的節點之間連接一條邊。最后將節點和邊的相關數據導入軟件Gephi，生成醫養結合“政策目標-政策工具”政策網絡圖（圖1），其中黑色節點為政策目標，灰色節點為政策工具子類別，白色節點為政策工具。

2.3 研究變量的設計與選擇

（1）條件變量。根據文本挖掘得到的“政策目標-政策工具”網絡，將擴大醫養結合服務供給（P1）、提升醫養結合服務質量（P2）、深化醫養結合“放管服”改革（P3）、加強醫養結合人才隊伍建設（P4）、推動醫養結合相關產業發展（P5）和加強醫養結合發展保障（P6）六個政策類目作為六項條件變量，并以各項政策目標出現的頻數（即政策目標對應的政策工具數）為條件變量賦值。

（2）結果變量。本研究的結果變量為各省份醫養結合產業發展水平（Y）?？紤]到土地面積和經濟發展狀況等因素的影響，僅將醫養結合機構數量作為衡量指標可能存在一定誤差，因此本研究選用各省份醫養結合機構數量與養老機構數量的比值作為醫養結合產業發展水平指標進行測量。參考《醫養結合機構服務指南（試行）》中給出的定義，醫養結合機構數指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構數量，利用31省（自治區、直轄市）政府官方網站發布的2020年《老齡事業發展報告》以及《衛生健康事業發展統計公報》等文件作為其數據來源；養老機構數量則通過《中國社會統計年鑒2021》獲取，所有數據統計均截至2020年末。

3 數據分析與實證結果

3.1 數據校準

在fsQCA中，每個條件變量和結果變量都被視為一個模糊集，給案例賦予集合隸屬的過程就是校準［23］。本研究采用直接校準法，根據變量的取值分布確定隸屬關系的三個定性錨點：“完全隸屬”“交叉點”和“完全不隸屬”［24］。參考Rafak 等和Xie 等［25-26］的校準標準，運用百分位數校準測量值，將案例中的95%、50%和5%分位數分別作為完全隸屬閾值、交叉點以及完全不隸屬閾值，使校準后每個因果條件的集合隸屬度都在0～1 之間。各變量的校準信息如表2所示。

3.2 必要性分析

在進行組態分析之前，需要對單個變量的“必要性”逐一進行檢驗，即各條件變量（包括其非集）單一作用時是否構成醫養結合產業發展水平高（或低）的必要條件。

一致性體現了該條件變量對結果變量的解釋程度，得分高于0.9的條件則可以視為結果的必要條件，需要將其剔除［27］。利用fsQCA3.0軟件進行必要性分析，得到分析結果如表3所示?？梢钥闯觯鳁l件變量的單一一致性得分均低于臨界值0.9，因此并不存在影響醫養結合產業高水平發展或低水平發展的必要條件，應進一步對各變量不同組合構型產生的聯動效應進行考量。

3.3 條件組合分析

不同于單個變量的必要性分析，條件組態分析本質為驗證條件的組合是否構成結果的充分條件，一致性仍然可以作為其衡量標準［28］。本研究所選案例屬于中小型樣本，設定頻數閾值為1，一致性閾值取默認值0.8。

通過fsQCA3.0 軟件對真值表進行標準分析（Standard Analyses），結合簡約解和中間解得到所示醫養結合產業高水平發展的條件組態分析結果（表4）。表4呈現了6種條件組態，可以清晰看出各條件變量在不同組態中的重要程度。結果的總體一致性達到0.834，總體覆蓋度為0.812，無論單個組態還是總體的一致性均高于閾值，因而此解集具有較強的解釋力。基于核心條件和邊緣條件的不同組合模式，醫養結合產業高水平發展的6種條件組態可以歸納為“服務型”“拓展型”以及“綜合性”，下面分別對三種政策組合路徑加以分析。

（1）服務型。該模式由醫養結合服務質量（P2）和醫養結合人才隊伍建設（P4）兩個條件變量作為核心條件，對應組態有組態1、2。這種發展模式下的省級政府以高質量發展理念為引領、人才建設為保障，以提升老年人獲得感為核心，提高醫養結合產業整體水平，實現醫養結合服務有效供給。

組態1（P2×P3×P4×P6）中，醫養結合服務質量提升和醫養結合人才隊伍建設兩類政策發揮了核心作用，醫養結合“放管服”改革和加強發展保障兩類政策發揮了補充作用。該組態的一致性為0.884，這條路徑可以解釋67.4% 醫養結合產業高水平發展省份的案例，且3.8%的案例僅能被這條路徑解釋。浙江省醫養結合發展模式與該組態較為貼合，“重質量”“強技術”和“興人才”為其核心戰略。浙江省于2019年出臺《關于推進新時代民政事業高質量發展的意見》開啟醫養服務質量提升工程，并于2021年出臺《浙江省醫養結合機構服務質量提升行動實施方案》深入推進醫養結合發展；人才建設方面，浙江省持續推行“政校合作”以及“政企合作”兩種模式，以實現專業護理人員的技能“補短”。綜合來看，浙江省憑借對服務質量提升以及人才隊伍建設的高度重視，收獲了醫養結合產業的高水平發展。

組態2（～P1×P2～P3×P4～P5）中，僅有提升醫養結合服務質量和醫養結合人才隊伍建設兩個核心條件發揮了作用。該路徑的一致性得分為0.810，原始覆蓋度為0.385，唯一覆蓋度為0.012，有38.5%醫養結合產業高水平發展的案例可以被這一路徑解釋，其中1.2%的案例僅能被這條路徑解釋。組態2表明，政府大力提升產業水平時，即使將擴大服務供給、深化“放管服”以及推動相關產業的工作略微減少，醫養結合產業發展仍可以保持在較高水平上。

（2）拓展型。該模式由擴大醫養結合服務供給（P1）和深化醫養結合“放管服”改革（P3）兩項條件變量作為核心條件，對應組態有組態3、4、5。該類型發展模式更注重平臺的搭建，通過引入社會力量、多元化產業融合等一系列鼓勵政策，加快醫養結合產業的供給側改革。

組態3（P1×P3～P4×P5～P6）中，擴大醫養結合服務供給和深化醫養結合“放管服”改革兩個條件的存在發揮了核心作用，推動醫養結合相關產業發展則發揮了輔助作用。該路徑的一致性得分為0.863，有42.3% 醫養結合產業高水平發展的案例可以被這一路徑解釋，其中1.1%的案例僅能被這條路徑解釋。典型代表城市上海市出臺的相關政策中，政策目標為擴大醫養結合服務供給的政策工具數多達107 個，在31 個省區市中排名第五，且其對居家型醫養服務供給尤為重視，例如于2020年出臺的《上海市家庭醫生簽約服務規范》，進一步增加了家庭醫生的簽約與服務。不僅如此，上海市醫養結合政策同樣向深化“放管服”高度傾斜，并輔以與中醫藥和體育等產業的融合，輻射帶動醫養結合產業發展。

組態4（P1～P2×P3～P4×P6）具有相同的核心條件，不同之處為此類案例將加強醫養結合發展保障作為輔助條件發揮作用。該路徑的一致性得分為0.920，有50.4%醫養結合產業高水平發展的案例可以被這一路徑解釋，其中0.3%的案例僅能被這條路徑解釋。

組態5（P1～P2×P3×P5×P6）則由推動醫養結合相關產業發展以及加強發展保障兩項條件共同輔助發生作用，有52.9%案例可以被這一路徑解釋，其中0.5%的案例僅能被這條路徑解釋。

（3）綜合型。該模式的核心條件與拓展型相同，但其輔助條件可以由其他所有變量表示，對應組態為組態6（P1×P3×P4×P5×P6）。應用此類模式的省級政府通常綜合考量所有相關指標，使出臺政策盡可能全面。此路徑下的典型案例為四川省、山東省和北京市，其中山東省與四川省皆開啟了全國醫養結合示范省的創建工作。截至2021年，山東省設立了12個市作為醫養結合先行示范區，在大量政策傾斜支持下，整體工作已取得階段性成效；四川省自2020年起，先后出臺了《關于印發四川省創建全國醫養結合示范省實施方案的通知》和《關于醫療保障促進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》等一系列綜合性政策，加快當地醫養結合產業發展。北京市更是通過一系列綜合政策布局，成功打造了具有北京特色的“醫療-康復-護理”全方位服務鏈條［29］。

4 結論與建議

本研究從政策網絡的視角，通過文本挖掘技術構建了基于“政策工具-政策目標”的我國醫養結合整體政策框架。運用模糊集定性比較分析法，分析各類政策在促進醫養結合型養老產業發展工作上的協同效應及其作用機理，為醫養結合推進政策的進一步優化與落實提供了理論參考。研究發現：第一，擴大服務供給、提升服務質量、深化“放管服”改革、加強人才隊伍建設、推動相關產業發展和加強發展保障六類政策均無法單獨構成醫養結合產業高水平發展的必要條件。只有不同類型政策在協同組合之下達到聯動配比，才能有效推動各地醫養結合實施與發展。第二，政策驅動醫養結合產業高水平發展共有六種組合路徑，根據核心條件及其他協同要素的差異，可以將其分類為三種模式：服務型、拓展型和綜合型。判斷各政策組合效能如何需要參考其覆蓋度和一致性得分，比較之下，三種類型得分均較高，其中綜合型政策作用效果最佳，服務型與拓展型二者之間卻并不存在最優——隸屬于服務型的組態1與隸屬于拓展型的組態3、組態4都具有較高的得分。因此，不存在絕對最佳的政策組合策略，只有最適合某地區的政策模式。第三，隸屬于服務型的省級案例，如浙江、福建、內蒙古，其醫養結合產業發展主要受到服務質量提升和人才隊伍建設兩類政策共同驅動，根據政策網絡圖可以定位到相應政策工具。該類政府通過對服務規范、人才培養以及監管管制等制度措施加以完善，有效吸引社會力量參與醫養結合服務，平衡服務供需。拓展型省級政府以擴大服務供給和深化“放管服”改革兩類政策為主要驅動力，如上海、蘇州、天津，將支持醫療機構開展養老服務、醫養簽約以及相關產業結合等作為工作重點，鼓勵醫養模式多樣化發展，滿足多元的養老市場需求。綜合型省級政府出臺的政策側重點與拓展型相同，其覆蓋內容卻更加全方面，以四川、山東和北京為代表性省市。

基于研究結論，進一步給出如下政策優化建議：

（1）綜合完善政策體系，細化“因地制宜”。三種類型中，綜合型醫養結合產業發展水平最高，因而該類型案例應為醫養結合產業發展良好的服務型和拓展型省區市以及其他發展欠佳省份學習的標桿。但由于我國地域遼闊，經濟文化存在差異，各省份在制定醫養結合相關政策時也應因地制宜，在政策細化階段積極探索適宜當地特色的醫養模式。

（2）由于服務型與拓展型之間并不區分孰優孰劣，各級政府亦可選擇其中一種模式作為未來本地醫養結合政策的優化方向。選擇拓展型路徑的省份應著重于整合社會資源、鼓勵多元發展。政府加強對服務供給側的政策支持，引導社會力量進入醫養結合養老市場，建立政府兜底、社會補充、市場為主體，高度協作的健康養老新局面。在此基礎上，大力推進多元服務手段，鼓勵醫養結合與互聯網、中醫藥、旅游、體育等多產業融合發展。

（3）選擇服務型路徑的省份應將其政策重點落在健全人才機制、提升服務質量。各地政府發展高等院校教育以及專業技能培訓，開展醫養人才培訓基地建設，全方位培養專業人才隊伍，提升醫養結合服務能力；完善各類服務標準并加強政府監管，保證高質量服務持續供給，服務需求和服務能力做到有效對接。

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