維持性血液透析患者透析期間血壓變異性升高的影響因素分析

【摘要】目的 分析維持性血液透析患者血壓變異度（BPV）升高的影響因素，為臨床更好地控制患者血壓，改善預后提供有效依據。方法 回顧性分析2021年4月至2022年4月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的130例行維持性血液透析終末期腎臟病患者的臨床資料，根據患者BPV是否升高分為高BPV組（BPV ≥ 5.8%，54例）與低BPV組（BPVlt;5.8%，76例），對兩組患者的一般資料進行單因素分析，并將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析篩選高血壓BPV升高的獨立危險因素。結果 單因素結果顯示，高BPV組患者年齡顯著大于低BPV組，服用鈣通道拮抗劑患者占比顯著低于低BPV組，超濾量、透析間期體質量增長率（PIBWG）、左心室質量指數（LVMI）均顯著高于低BPV組，透析時間顯著長于低BPV組（均Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、高超濾量、高PIBWG、高LVMI、透析時間長均是維持性血液透析患者BPV升高的獨立危險因素（OR=4.903、1.514、3.174、3.661、3.371，均Plt;0.05），服用鈣通道拮抗劑為保護因素（OR=0.985，Plt;0.05）。結論 年齡大、高超濾量、高PIBWG、高LVMI、透析時間長均是BPV升高的獨立危險因素，服用鈣通道拮抗劑為保護因素，臨床可據此對有以上情況的患者進行關注，制定有效治療，降低維持性血液透析患者血壓。

【關鍵詞】維持性血液透析 ; 血壓變異度 ; 影響因素

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0119.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.039

近年來腎臟病的發病率呈逐年升高趨勢，在臨床中維持性血液透析是終末期腎臟病患者替代治療的主要措施。維持性血液透析能夠一定程度上改善患者的臨床癥狀，有效延續患者的生命，但因其不可替代腎臟內分泌功能，所以具有一定的局限性[1]。終末期腎臟病患者是心血管疾病的高危人群，有研究報道，隨著病情的不斷進展，患者合并高血壓的發病率呈現出逐漸升高趨勢，70%～90%的維持性血液透析患者伴有高血壓，高血壓不僅加劇腎臟病的進展，還增加心血管疾病的發生率和病死率，且心血管并發癥已成為終末期腎臟病首位死亡原因[2-3]。血液透析過程中會導致血流動力學不穩定，而引起的血壓波動會導致患者出現頭暈、頭痛、肌肉抽搐等情況，故血液透析與高血壓、心肌梗死等心血管系統疾病的發生、發展、預后密切相關[4]。另外，維持性血液透析患者超濾量的改變會加劇血壓波動，常見的心輸出量減少、植物神經功能紊亂均可加大血壓的波動，并導致血流動力學變化，影響透析治療效果[5]。故本研究旨在分析維持性血液透析患者血壓變異度（BPV）升高的影響因素，為臨床更好地控制患者血壓，改善預后提供有效依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年4月至2022年4月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的130例行維持性血液透析終末期腎臟病患者的臨床資料，根據患者BPV是否升高分組，分為高BPV組（BPV ≥ 5.8%，54例）與低BPV組（BPVlt;5.8%，76例） [6]。納入標準：符合《現代臨床腎臟病診療學》 [7]中的終末期腎臟病診斷標準，臨床資料完整者；血液透析時長gt;1年者；短期內無手術和感染情況發生者等。排除標準：伴有其他惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；胃腸道功能異常者；伴有吸毒、酗酒者等。本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 ①收縮壓能更直接預測心血管事件的發生，因此本研究BPV分析用患者收縮壓（SBP）變異度表示，于前3次透析前，患者休息5 min，測量患者上臂血壓，并計算3次取平均值，SBP變異度=SBP標準差/SBP平均值×100% [8]。②維持性血液透析患者影響BPV升高的單因素分析。收集患者臨床資料，對兩組患者性別、年齡、BMI、超濾量、透析間期體質量增長率（PIBWG）、左心室質量指數（LVMI）、用藥情況[α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）]、合并癥（糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病）、透析時間、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血鈣、血磷等資料數據進行單因素分析。③將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析法分析維持性血液透析患者BPV升高的危險因素。

1.3 統計學方法 應用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2分析；使用S-W法檢驗計量資料數據是否服從正態分布，對于符合正態分布的計量資料以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響維持性血液透析患者BPV升高的單因素分析 單因素分析結果顯示，高BPV組患者年齡顯著大于低BPV組，服用鈣通道拮抗劑患者占比顯著低于低BPV組，超濾量、PIBWG、LVMI均顯著高于低BPV組，透析時間顯著長于低BPV組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響維持性血液透析患者BPV升高的多因素分析 以維持性血液透析患者BPV升高為自變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為因變量，納入多因素Logistic回歸分析中，結果顯示，年齡大、高超濾量、高PIBWG、高LVMI、透析時間長均是維持性血液透析患者BPV升高的獨立危險因素（OR=4.903、1.514、3.174、3.661、3.371），服用鈣通道拮抗劑為保護因素（OR=0.985），差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

3 討論

維持性血液透析患者在透析過程中或透析后易發生血壓升高，該現象并不隨著血透超濾的增加而得到有效改善，因透析使血液中的水分排出，導致腎臟血供不足，機體產生的腎素、血管緊張素增多，激活腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統致使血壓升高。透析后高血壓可增加維持性血液透析患者的死亡率和心血管疾病死亡率，因此，透析后高血壓的防治對改善維持性血液透析患者預后至關重要。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、高超濾量、高PIBWG、高LVMI、透析時間長均是維持性血液透析患者BPV升高的獨立危險因素，服用鈣通道拮抗劑為保護因素。隨著年齡的增加，老年血液透析患者的動脈管壁增厚，僵硬度增加，順應性降低致使壓力感受器失調，導致BPV增加[9]。但年齡屬于不可改變因素，故臨床應積極關注年齡大的患者BPV，從飲食、服用降壓藥方面進行控制BPV，如堅持每天攝入食鹽lt;5 g，低脂、低膽固醇飲食，但必須攝取足夠的蛋白質；也可在透析前1晚，睡前服用中長效降壓藥1次。

液體超負荷是維持性血液透析患者血壓難以控制的一個重要因素，維持性血液透析者超濾量越大、超濾速率越快，患者透析過程中BPV越高，透析過程中的過度超濾、血管內水分的快速清除，可使透析過程中BPV升高；適當調整超濾量有助于患者充分透析，從而達到減輕容量負荷的目的，使透析期間血壓相對平穩，從而降低透析間期BPV [10]。因此，超濾量的選定應根據患者的實際病情決定，可適當減少超濾量，延長每次透析時間，減少透析次數，以達到治療效果的同時，減輕患者BPV增加。

當PIBWG增加時，血液透析患者的血液流量也會隨之增加，此外，隨著PIBWG增加，血液濃度也會增加，致使血液黏度增加，血流的阻力增大，從而引起高血壓[11]。因此需密切關注透析期間患者體質量增長量，積極宣教強化患者對疾病的認知，告知患者PIBWG增加帶來的危害，從而提高患者自我管理能力。另外，當左心室厚度異常增加會導致心肌收縮協調性的下降，增加心肌對氧氣的需求，并激活腎素 - 血管緊張素系統，促使BPV增高[12]。故臨床中需加強血壓動態監測，了解患者血壓的波動規律，保持血壓“晝高夜低”的正常生理狀態，有利于心臟在夜間得到“緩沖”，減少心室肥厚的發生。

隨著透析時間越長，患者血管鈣化程度越嚴重，因此血管對血壓調節功能降低，導致有效循環血量下降時，心臟收縮功能代償性增強，容易出現透析過程中的血壓大幅波動[13]。因此臨床應根據患者病情改善情況適當控制透析時間，以維持患者血流動力學穩定，降低外周血管阻力，從而避免血壓發生大幅度波動的情況，降低對心臟的不利影響。此外，服用鈣通道拮抗劑是維持性血液透析患者BPV升高的保護因素，主要是由于其可以增加血管細胞內的血管緊張素釋放，舒張外周動脈，從而降低血管的阻力，增加動脈順應性，從而降低血壓[14]。

綜上，年齡大、高超濾量、高PIBWG、高LVMI、透析時間長均是BPV升高的獨立危險因素，服用鈣通道拮抗劑為保護因素，臨床可據此對有以上患者進行關注，制定有效治療措施，降低維持性血液透析患者血壓，提高患者透析期間的生存質量。本研究由于客觀條件的限制未能從發病機制方面開展分析研究，研究結果難免存在偏倚，需在以后的研究中進一步完善。

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