脛骨骨折手術中超聲引導神經阻滯復合全身麻醉的應用研究

【摘要】目的 分析脛骨骨折手術中應用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉的效果及對患者血流動力學指標的影響。方法 以隨機數字表法將2021年2月至2022年2月枝江市人民醫院收治的脛骨骨折患者92例分為兩組，均接受脛骨骨折手術治療。參照組（46例）采用全身麻醉，試驗組（46例）采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉。比較兩組患者麻醉相關指標，麻醉前和拔管后10 min視覺模擬疼痛量表（VAS）、Ramsay鎮靜評分，麻醉前、術畢、拔管后即刻、拔管后10 min的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平，以及術后不良反應發生情況。結果 與參照組比，試驗組患者丙泊酚使用量減少，麻醉后蘇醒時間與拔管時間均縮短；與麻醉前比，拔管后10 min兩組患者VAS評分均降低，Ramsay鎮靜評分均升高，與參照組患者比，試驗組患者VAS評分降低，Ramsay鎮靜評分升高；與麻醉前比，術畢、拔管后即刻、拔管后10 min兩組患者MAP水平及參照組患者HR水平均先升高后降低，試驗組患者HR先降低后升高，且不同時間點試驗組患者MAP、HR水平均低于參照組；對比兩組患者不良反應總發生率，試驗組低于參照組（均Plt;0.05）。結論 脛骨骨折手術中超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，能夠有效減少患者的丙泊酚使用量，縮短麻醉后蘇醒時間與拔管時間，且鎮痛、鎮靜效果較好，同時能夠維持患者圍術期血流動力學穩定，安全性較高。

【關鍵詞】脛骨骨折 ; 超聲引導神經阻滯 ; 全身麻醉 ; 血流動力學

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0052.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.017

脛骨骨折是骨科常見的骨折類型，治療此病主要采取切開復位內固定治療。隨著近年來醫學模式不斷進步，麻醉理念也逐漸得到有效發展，從最初的保障手術順利完成進展至提高麻醉舒適度與安全性。全身麻醉是通過靜脈注射、微量泵注等方式將適量麻醉藥物注入患者機體內，暫時性抑制患者中樞神經系統，起到麻醉作用，但術后常會延長拔管時間，以致臨床應用受到限制。超聲引導神經阻滯復合全身麻醉可在超聲下直觀確定目標神經位置，進行準確穿刺，不僅能夠降低神經及周圍組織損傷，還可將麻醉藥物于目標神經注入，顯著阻滯區域神經，進而提升其效果，而且能夠減少丙泊酚用量，促進患者術后恢復[1-2]。本研究選取脛骨骨折患者92例進行分組研究，旨在分析超聲引導神經阻滯復合全身麻醉的應用效果，以及對患者血流動力學指標的影響和安全性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2021年2月至2022年2月枝江市人民醫院收治的脛骨骨折患者92例分為兩組，各46例。參照組中男、女患者分別為24、22例；年齡35～68歲，平均（51.38±16.38）歲。試驗組中男、女患者分別為27、19例；年齡38～76歲，平均（57.12±18.88）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》 [3]中關于脛骨骨折的診斷標準者；符合手術與麻醉指征者；美國麻醉醫師協會（ASA） [4]分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；具備正常意識，可清楚表述自身想法者等。排除標準：自主意識欠缺者；長期采取鎮靜藥物治療者；對本次麻醉藥物具有過敏反應者等。枝江市人民醫院醫學倫理委員會已批準本研究的實施，患者了解相關研究風險與責任，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食、禁水8 h，入室給予心率（HR）、血壓、心電圖等常規監測。參照組患者采用全身麻醉：首先進行麻醉誘導，靜脈注射40 μg/kg體質量的咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg），等待患者進入睡眠狀態后，隨后依次靜脈注射1.5～2.0 μg/kg體質量的枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 mL∶0.1 mg）、1.5～2.0 mg/kg體質量的丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）及0.1 mg/kg體質量的注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg/支）。觀察患者有無意識與應激反應，確定患者體征正常后置入一次性雙管喉罩，連接呼吸機。

試驗組患者采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，先予以全身麻醉，麻醉誘導方法同對照組，然后協助患者取仰臥位，腹股溝區常規消毒，便攜式超聲探頭置于腹股溝股動脈搏動點。將15 mL濃度為0.375%甲磺酸羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業有限責任公司，國藥準字H20060477，規格：10 mL∶120 mg）注入股神經周圍，以完成股神經阻滯。之后抬高患肢，常規消毒腘窩皮膚，將超聲探頭放置在于腘橫紋近端，并將探頭固定在坐骨神經的遠端分叉處，通過平面內技術注射15 mL濃度為0.375%甲磺酸羅哌卡因注射液完成坐骨神經阻滯。

兩組患者通過全憑靜脈麻醉進行麻醉維持：4～9 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格：2 mg/支）泵注直至手術結束前10 min，以0.1 mg/（kg·h）注射用苯磺順阿曲庫銨泵注至手術結束前30 min。術中根據患者HR、腦電雙頻指數（BIS）調整藥物劑量，HR在基礎值的85%～115%，BIS值在40～60，保持8～10 mL/kg體質量潮氣量，通過對通氣頻率的調節來控制呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者丙泊酚使用量、麻醉后蘇醒時間及拔管時間。②采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評分評估麻醉前和拔管后10 min的疼痛情況，分值0～10分，分值越高疼痛越強烈；于麻醉前和拔管后10 min采用Ramsay鎮靜評分[6]評估患者鎮靜情況，1分表示激動不安；2分表示清醒，平靜合作；3分表示嗜睡，對指令有反應；4分表示淺睡眠狀態，可喚醒；5分表示入睡，對喚醒反應遲鈍；6分為深度睡眠狀態，喚醒無反應。③于麻醉前、術畢、拔管后即刻、拔管后10 min時，采用便攜式多功能監護儀監測平均動脈壓（MAP）、HR水平。④對兩組患者術后尿潴留、寒顫、惡心嘔吐等發生情況觀察記錄并計算總發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理本研究數據，計量資料均符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉相關指標比較 與參照組比，試驗組患者丙泊酚用量減少，麻醉后蘇醒時間、拔管時間均縮短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS、Ramsay鎮靜評分比較 與麻醉前比，拔管后10 min兩組患者VAS評分均降低，Ramsay鎮靜評分升高，與參照組比，試驗組患者VAS評分降低，Ramsay鎮靜評分升高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動力學指標水平比較 與麻醉前比，術畢、拔管后即刻、拔管后10 min兩組患者MAP及參照組患者HR均先升高后降低，試驗組患者HR先降低后升高，且不同時間點MAP、HR比較，試驗組均低于參照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者術后不良反應總發生率比較，試驗組患者總發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

切開復位內固定術是治療脛骨骨折常見外科術式，通常采取椎管內麻醉，麻醉效果一般，容易引起低血壓、惡心嘔吐、馬尾綜合征等術后不良現象。全身麻醉是通過靜脈注射、呼吸道等方式，讓麻醉藥物進入患者體內，起到鎮靜、控制神經中樞的效果，以此來達到麻醉效果，但是單純全身麻醉，起到的刺激傳導功能偏弱，且對大腦皮層投射系統有效，易造成術中患者交感神經異常興奮，使得腎上腺素異常升高，刺激大量兒茶酚胺釋放，引起HR加快、血壓升高等異常反應。

超聲引導神經阻滯復合全身麻醉應用超聲引導能夠在直視下操作，避免損傷血管神經，能夠使麻醉藥液包繞在目標神經周圍，提高阻滯成功率，降低神經穿刺損傷；且這種麻醉術式可減少對阿片類的使用，能夠很快發揮鎮痛作用，且鎮痛效果較好；此外，該阻滯方法將坐骨神經與骨神經阻斷，能夠有效抑制疼痛刺激，從而提高鎮痛、鎮靜效果[7]。通過對比兩組患者麻醉相關指標及VAS、Ramsay鎮靜評分，結果發現，與參照組比，試驗組患者丙泊酚使用量減少，蘇醒時間、拔管時間縮短，VAS評分降低，Ramsay鎮靜評分升高，提示在脛骨骨折患者的手術中，使用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，能夠有效減少患者的丙泊酚使用量，縮短麻醉后蘇醒時間與拔管時間，且鎮痛、鎮靜效果較好。

術中患者常由于緊張或恐懼等不良情緒，交感神經被激活，血液中導致心跳加快的激素水平升高，從而使HR加快，且會消耗大量大腦能量，導致血壓升高，MAP升高[8-9]。通過對比兩組血流動力學指標，結果發現，術畢、拔管后即刻、拔管后10 min試驗組患者MAP、HR均低于參照組，說明在脛骨骨折手術中，用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，對患者血流動力學指標影響較小。究其原因，相較于單純全身麻醉，超聲引導神經阻滯復合全身麻醉由于神經阻滯有效阻斷了股神經與坐骨神經上傳疼痛刺激，加之全身麻醉可抑制迷走神經，因此麻醉范圍更全面，鎮痛、鎮靜效果更為顯著，從而減少了術中丙泊酚使用量，而較少劑量丙泊酚有助于維持機體血流動力學穩定[10-11]。

此外，本研究中，試驗組患者不良反應總發生率低于參照組（17.39% vs 2.17%），進一步說明在脛骨骨折患者的手術中，使用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，安全性較高。究其原因可能為，全身麻醉在目標神經注射麻醉藥物后，能夠獲得較大區域麻醉效果，但存在引起嚴重不良反應的發生風險；超聲引導神經阻滯復合全身麻醉可在保證手術麻醉效果的同時，減少全身麻醉藥物用量，降低術后麻醉相關不良現象發生，且超聲引導下，穿刺時能夠清楚觀察藥物在組織中的分布情況，避免不良事件的發生[12-13]。

綜上，在脛骨骨折患者的手術中，使用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，能夠有效減少患者的丙泊酚使用量，縮短麻醉后蘇醒時間與拔管時間，且鎮痛、鎮靜效果較好，同時能夠維持患者血流動力學指標的穩定，安全性較高，值得推廣應用。

參考文獻

劉瑞， 白東亮. 多模式連續坐骨神經阻滯對脛腓骨骨折患者術后鎮痛效果的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志， 2019， 23（18）： 65-67， 75.

陳名正，符尚宏，王雪峰，等.超聲聯合區域神經阻滯對中青年脛骨骨折患者麻醉效果分析[J]. 中國醫學裝備， 2021， 18（8）： 109-112.

中華醫學會. 臨床診療指南： 骨科分冊[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2009： 75.

肖瑋， 王天龍. 美國麻醉醫師協會（2012）年會精讀： 日間手術及相關麻醉領域進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志， 2013， 34（10）： 865-866， 876.

高萬露， 汪小海. 視覺模擬疼痛評分研究的進展[J]. 醫學研究雜志， 2013， 42（12）： 144-146.

蔣超， 莊青. 右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對脛腓骨骨折病人內固定術中的應用觀察[J]. 內蒙古醫科大學學報， 2019， 41（2）： 178-180， 186.

張云慧， 顧新宇， 劉清仁， 等. 超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在脛骨骨折手術中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志， 2015， 31（3）： 228-230.

馬宇， 蘇佳燦， 陳建芳， 等. 區域神經阻滯技術在創傷脛腓骨骨折患者麻醉中的應用[J].第二軍醫大學學報， 2016， 37（11）： 1406-1409.

王東， 熊宜輝， 李薇薇. 超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉在脛骨骨折手術中的應用[J]. 江西醫藥， 2016， 51（4）： 364-366.

高旭琴， 范俊柏， 趙小雨， 等. 超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯對脛腓骨骨折術后鎮痛的療效研究[J]. 西部醫學， 2019， 31（11）： 1704-1708.

周亦， 巴吐爾·熱西丁， 陶正新， 等. 觀察超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在脛骨骨折手術中的應用價值[J]. 中國現代藥物應用， 2018， 12（16）： 63-64.

裴曉娟， 吳高平. 超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉在脛骨骨折手術中的麻醉效果及對患者應激反應的影響[J]. 陜西醫學雜志， 2019， 48（11）： 1477-1480.

何麗，鄭潔， 張英， 等. 脛骨骨折手術中超聲引導神經阻滯復合全身麻醉的應用效果分析[J]. 中國處方藥， 2017， 15（11）： 126-127.