鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死的效果觀察

【摘要】目的 分析鉗夾取栓配合抽吸介入對急性腦梗死患者神經(jīng)功能、凝血功能及生活質(zhì)量的影響。方法 選取2020年1月至2022年8月陸豐市人民醫(yī)院收治的108例急性腦梗死患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（54例，行常規(guī)支架取栓術(shù)治療）和試驗(yàn)組（54例，行鉗夾取栓配合抽吸介入術(shù)治療），兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。比較兩組患者手術(shù)效果，術(shù)前與術(shù)后3個月致殘率，術(shù)前及術(shù)后1、3個月神經(jīng)功能評分，術(shù)前與術(shù)后3個月凝血功能和生活質(zhì)量評分。結(jié)果 與參照組比，試驗(yàn)組患者取栓次數(shù)顯著減少，手術(shù)時間顯著縮短，單次取栓成功率顯著升高；術(shù)后3個月試驗(yàn)組患者致殘率顯著低于參照組；與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均顯著降低，且試驗(yàn)組患者術(shù)后1、3個月NIHSS評分均顯著低于參照組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平均顯著降低，試驗(yàn)組顯著低于參照組；術(shù)后3個月兩組患者凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）均顯著延長，試驗(yàn)組顯著長于參照組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩患者各項生活質(zhì)量評分均顯著升高，試驗(yàn)組顯著高于參照組（均Plt;0.05）；而兩組患者術(shù)后即刻血管再通率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死，能夠減少取栓次數(shù)，縮短手術(shù)時間，提高取栓成功率，同時還能夠改善患者神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)凝血功能，且術(shù)后致殘率較低，有助于提升患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】鉗夾取栓 ; 抽吸介入 ; 急性腦梗死 ; 神經(jīng)功能 ; 凝血功能

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0007.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.003

急性腦梗死在臨床上屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，其具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，如果治療不及時，將對患者的生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重的影響。對于急性腦梗死患者盡早打開閉塞血管，恢復(fù)腦組織灌注為治療的關(guān)鍵所在，支架介入取栓在急性腦梗死中有良好的取栓效果，但近幾年，相關(guān)報道顯示，支架介入取栓可發(fā)生栓子逃逸現(xiàn)象，故往往需多次重復(fù)取栓，增加了手術(shù)風(fēng)險，也延長了患者血管再通的時間，臨床療效有限[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了鉗夾取栓配合抽吸介入的治療方法，該方法是通過支架的網(wǎng)眼局部夾緊栓子，再配合負(fù)壓抽吸作用吸住栓子，以此提高栓子取出率，減少重復(fù)取栓，同時還可減輕對患者神經(jīng)功能的損傷[2]。但目前，臨床中對于此類方法的相關(guān)研究較少，基于此，本研究旨在探討鉗夾取栓配合抽吸介入對急性腦梗死患者的應(yīng)用效果，為今后臨床治療腦梗死提供新的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陸豐市人民醫(yī)院2020年1月至2022年8月收治的108例急性腦梗死患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。參照組（54例）患者中男性29例，女性25例；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [3]評分13～19分，平均（15.58±2.54）分；年齡52～78歲，平均（64.54±4.54）歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病22例，高血壓18例，冠心病16例。試驗(yàn)組（54例）患者中男性28例，女性26例；入院時NIHSS評分13～19分，平均（15.43±2.35）分；年齡50～82歲，平均（64.32±4.32）歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病24例，高血壓15例，冠心病16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)CT、MRI檢查確診為急性腦梗死者；發(fā)病至行手術(shù)時間間隔在48 h以內(nèi)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有器官功能性障礙疾病者；合并精神疾病者；腦出血者等。本次研究患者家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 參照組患者行常規(guī)支架動脈取栓術(shù)治療，患者取平臥位，局部麻醉（病情嚴(yán)重者可行全身麻醉），對患者左側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，沿導(dǎo)絲指引下置入動脈鞘管，將其送至責(zé)任血管，穿過腦血管閉塞處，于血管遠(yuǎn)端置入微導(dǎo)管，1 mL注射器內(nèi)注入少量對比劑，通過數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助，確認(rèn)遠(yuǎn)端血管通暢后，將血管閉塞處的Solitaire支架進(jìn)行釋放，支架膨脹后出現(xiàn)短暫復(fù)流，觀察5～10 min，確認(rèn)好支架位置，用微導(dǎo)管部分回收支架，負(fù)壓回抽導(dǎo)引導(dǎo)管，緩慢撤出支架，保持負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管抽出50 mL左右血液，檢查抽吸血液內(nèi)或支架內(nèi)有無血栓組織，待DSA顯示取栓成功，觀察患者血管再通情況，需要時可行多次取栓。試驗(yàn)組患者采用鉗夾取栓配合抽吸術(shù)治療，體位選擇、麻醉方法均同參照組，采取Rebar-24微導(dǎo)管和Solitaire支架。明確患者栓子位置，將支架進(jìn)行釋放，滿足支架1/3段覆蓋于栓子，將支架導(dǎo)絲進(jìn)行固定，等待6～8 min，讓支架與血栓充分貼合，固定支架導(dǎo)絲，之后回收部分支架，如遇到阻力停止回收。收緊微導(dǎo)管和支架，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。然后插入導(dǎo)引導(dǎo)管，在導(dǎo)絲指引下，送至栓子平面，于導(dǎo)引導(dǎo)管尾端連接20 mL注射器，此操作需在DSA輔助下進(jìn)行，然后抽吸，需反復(fù)移動導(dǎo)管抽吸栓塞段，抽吸過程中，需保持一定負(fù)壓，當(dāng)阻力增大時，可增加抽吸壓力。每抽吸3～5次后，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，根據(jù)造影結(jié)果，可重新設(shè)置抽吸部位，當(dāng)結(jié)果顯示栓塞部位無明顯充盈缺損，血流再通時，可停止抽吸。于支架回撤期間，終止導(dǎo)管內(nèi)液體滴注，使其形成逆流，通過DSA輔助，對患者血管再通情況進(jìn)行觀察，血流恢復(fù)正常后，縫合血管、皮膚及皮下組織。取栓后使用DAS復(fù)查患者血管再通情況，必要時需重復(fù)取栓。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染處理，并于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括取栓次數(shù)、單次取栓成功率、手術(shù)時間及術(shù)后即刻血管再通率，采用腦梗死溶栓分級（TICI）評估術(shù)后即刻血管再通情況，0～1級表示血管未再通，2a級表示血管部分再通，2b～3級表示血管完全再通[5]。②采用牛津殘障量表（OHS） [6]評分統(tǒng)計患者術(shù)后3個月致殘情況。OHS評分包含0～6級，其中0級表示患者完全無癥狀；1級表示患者有輕微癥狀，但無功能障礙，可獨(dú)自完成日常活動和職責(zé)；2級表示輕度殘疾，不能獨(dú)自完成所有的日常活動，但不需要幫助可照顧自己日常起居；3級表示中度殘疾，需要幫助，但行走可獨(dú)立完成；4級表示重度殘疾，需要他人幫助才可滿足日常需求，不能獨(dú)立行走；5級表示嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，需要持續(xù)關(guān)注日常活動；6級表示死亡。致殘率=（2級+3級+4級+5級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用NIHSS評分評估患者術(shù)前及術(shù)后1、3個月神經(jīng)功能恢復(fù)情況，滿分42分，分值越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。④采集患者術(shù)前、術(shù)后3個月靜脈血3 mL，抗凝處理，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min離心15 min，取血漿，采用全自動血凝分析儀檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。⑤采用簡明健康狀況量表（SF-36） [7]評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月生活質(zhì)量，包括軀體疼痛、精神健康、生理職能、社會功能、總體健康5個維度，各個維度分值均為100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（手術(shù)指標(biāo)、不同時間點(diǎn)NIHSS評分、凝血功能、SF-36評分）符合正態(tài)分布且方差齊，則以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計數(shù)資料（取栓次數(shù)、單次取栓成功率、術(shù)后即刻血管再通率、殘疾發(fā)生率）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與參照組比，試驗(yàn)組患者取栓次數(shù)顯著減少，手術(shù)時間顯著縮短，單次取栓成功率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），而術(shù)后即刻血管再通率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者殘疾發(fā)生情況比較 與參照組比，術(shù)后3個月試驗(yàn)組患者致殘率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月兩組患者NIHSS評分均逐漸降低，且試驗(yàn)組術(shù)后不同時間點(diǎn)的NIHSS評分均較參照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者凝血功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血漿FIB、D-D水平均顯著降低，試驗(yàn)組顯著低于參照組；術(shù)后3個月兩組患者TT、APTT均顯著延長，試驗(yàn)組顯著長于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩患者各項生活質(zhì)量評分均顯著升高，試驗(yàn)組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表5。

3 討論

急性腦梗死患者主要發(fā)病原因在于動脈粥樣硬化，伴隨疾病的發(fā)展，血管動脈壁內(nèi)膜損傷而引起血流動力學(xué)的變化，栓子掉落后隨血液流動，誘發(fā)腦梗死。靜脈溶栓治療歷來是腦梗死臨床治療中的一種重要手段，其操作簡單，但因治療時間窗口的問題引起纖溶藥物用量不易掌控，可使患者的凝血和纖溶平衡受到破壞，進(jìn)而引起多系統(tǒng)的出血情況。近年來機(jī)械取栓療法已成為急性腦梗死新取栓治療手段。采用支架取栓治療，能第一時間再通阻塞腦血管，更好地改善患者預(yù)后，但單純的支架取栓對血栓負(fù)荷重的基底動脈閉塞取栓來說，易出現(xiàn)血栓逃逸、三次取栓后血管仍不能開通、多次取栓后栓子清除不完全等情況，會影響治療效果[8]。

鉗夾取栓配合抽吸作為一種新型的介入治療手段，該方法是栓子通過支架的網(wǎng)眼局部，在回收過程中縮短支架網(wǎng)眼局部直徑，將栓子夾緊，再配合負(fù)壓抽吸作用吸住栓子，此時通過回拉支架，使夾緊栓子受力學(xué)作用滾動，降低了栓子逃逸發(fā)生率，從而促進(jìn)栓子的取出率[9]。且急性腦梗死患者可產(chǎn)生突然性腦動脈閉塞，局部血運(yùn)受阻，使神經(jīng)元細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷，引起神經(jīng)功能損傷，從而提高了致殘率[10]。而采取鉗夾取栓配合抽吸，能夠有效清除栓子，打通腦動脈，減輕神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷，改善患者的神經(jīng)功能，進(jìn)而降低致殘率[11]。本研究結(jié)果顯示，與參照組比，試驗(yàn)組患者取栓次數(shù)顯著減少，單次取栓成功率顯著升高，手術(shù)時間顯著縮短，且術(shù)后1、3個月NIHSS評分及術(shù)后3個月致殘率均顯著降低；試驗(yàn)組患者術(shù)后即刻血管再通率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死，有助于提高血管再通率，減少取栓次數(shù)，縮短手術(shù)時間，同時可改善神經(jīng)功能，降低致殘發(fā)生率。

當(dāng)急性腦梗死患者在病情發(fā)生時會增強(qiáng)血小板聚集，增加血液黏稠度，導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)失衡，使血漿FIB、D-D水平升高，TT、APTT縮短，易導(dǎo)致患者發(fā)生高凝狀態(tài)。本研究中，與參照組比，術(shù)后3個月試驗(yàn)組患者血漿FIB、D-D水平顯著下降，TT、APTT顯著延長，說明鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死，有助于調(diào)節(jié)其凝血功能。分析其原因可能在于，鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死，可促進(jìn)腦組織血供，增加血流速度，降低血液黏稠度，進(jìn)而使血漿FIB水平降低；同時可抑制纖維蛋白凝固，抑制血小板聚集，防止血栓的形成，從而可改善凝血功能。另外，鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死，可減少患者取栓次數(shù)，縮短手術(shù)時間，有助于改善其預(yù)后，促使患者能夠快速恢復(fù)正常生活，從而提升了生活質(zhì)量[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月試驗(yàn)組患者各項生活質(zhì)量評分均顯著高于參照組，說明鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死，有助于提升患者生活質(zhì)量。

但在對急性腦梗死患者行鉗夾取栓配合抽吸介入治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在取栓期間需注意繼發(fā)性出血的發(fā)生，對有出血高危因素的患者，例如患有糖尿病的患者，需要積極預(yù)防和控制血壓升高，以降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，降低取栓期間并發(fā)生的發(fā)生；②要重點(diǎn)關(guān)注過度灌注綜合征的出現(xiàn)，大部分患者有頭痛、癲癇等情況，這主要是因?yàn)槟X血管無法適應(yīng)因突然擴(kuò)張所引起的高灌注血流量所形成的腦水腫，為此，在介入術(shù)前降壓要適度，而再行手術(shù)時要嚴(yán)格控制患者的血壓，以免灌注壓突然增高而產(chǎn)生顱內(nèi)出血；③要重視血管打開后的再閉塞問題，有些患者因血栓被清除而造成血管內(nèi)膜破損，又會誘發(fā)栓子脫落現(xiàn)象，如有需要，可以及時復(fù)查頭顱CT血管造影，并重視影像學(xué)在防止血管再閉塞中的指導(dǎo)意義。

綜上，鉗夾取栓配合抽吸介入治療急性腦梗死，能夠減少取栓次數(shù)，縮短手術(shù)時間，提高取栓成功率和血管再通率，同時還能夠改善患者神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)凝血功能，且術(shù)后致殘率較低，有助于提升患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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