吊環運動員肩胛骨動力障礙分析與康復策略

摘要：目的：了解吊環運動員肩胛骨動力障礙的病因、發病機制以及分型，并根據分型總結出吊環運動員肩胛骨動力障礙的康復訓練方法。方法：調查近年來國內外相關研究。結果：總結吊環運動員肩胛骨動力障礙分型及其康復訓練。結論：肩胛骨針對性訓練的有效性研究是有限的，此種訓練方法可以改善肩胛骨肌肉功能和力量，但還需要進一步研究來說明肩胛骨穩定性訓練對提升運動表現和預防損傷的影響。

關鍵詞：吊環運動員；肩胛骨動力障礙；分析；康復策略

Analysis and rehabilitation strategy of scapular dyskinesia of ring-hanging athletes

Yingshan Wang1" Caikun Xiao1" Wenting Liang2

（1．Guangdong Vocational Institute of Sport Guangdong Province; Guangzhou 510663; 2.Ersha Sports Training Center of Guangdong Province; Guangzhou 510500）

Abstract：Objective： To understand the etiology， pathogenesis and classification of scapular dyskinesia in ring-hanging athletes， and to summarize their rehabilitation training according to the classification. Methods： To investigate the relative research in recent years. Results： To sum up the classification of scapular dyskinesia and its rehabilitation training. Conclusion： The effectiveness of scapular targeted training is limited. This train can improve the function and strength of scapular muscles， but further research is needed to illustrate the impact of scapular stability training on improving sports performance and preventing injury.

Key words：ring-hanging athletes; scapular dyskinesia; analysis; rehabilitation strategy

肩胛骨動力障礙 （Scapular Dyskinesis，SD）具有發病率高、易反復的特點，體操吊環運動員中發病率更高，甚者限制肩關節活動度，影響訓練效果，成為目前骨科醫生、教練、隊醫的難題之一，常表現為肩關節周圍疼痛、關節活動受限、力量減弱等。吊環運動對肩關節依賴性極大，動作由擺動到靜止或由靜止到擺動的過渡，都離不開肩關節周圍一系列肌肉的協調收縮[1]。而肩胛骨作為肩關節的關鍵組成部分，肩關節活動伴隨著肩胛骨的運動。已有不少研究[2-4]證實肩胛骨動力障礙與肩關節功能密切相關。體操吊環運動員各技術動作慢用力、快速動作變換等使得肩關節損傷的發生率大大提高，肩胛骨動力障礙的發病率也居高不下，嚴重者影響日常生活。雖然沒有研究證實肩關節損傷與肩胛骨動力障礙的因果關系，但有不少研究證實兩者相互影響性大，有可能是肩關節損傷導致的肩胛骨動力障礙，也有可能是肩胛骨動力障礙導致的肩關節損傷[5]。因此，對于體操吊環運動員而言，改善肩胛骨動力障礙對預防和治療肩關節損傷、改善肩關節活動度、提高訓練效果有重要意義。本研究旨在探索吊環運動員肩胛骨動力障礙的發病機制，對肩胛骨動力障礙者進行評估與分型，總結出不同類型肩胛骨動力障礙者的運動康復對策，為肩胛骨動力障礙引發的肩關節損傷康復提供參考。

1.SD病因與發病機制

體操吊環動作組成包括擺動和力量靜止。現代體操吊環項目的特點表現在，擺動向靜止力量轉變以及由靜止力量變換為擺動。利用連接動作完成整個過程，而動作完成的質量高低主要是依靠肩部等相對力量。而肩胛骨在正常肩功能中發揮著重要作用，肩胛骨上共有16塊肌肉附著，可分為肩胛脊柱肌和肩胛上肢肌，肩胛骨在肩部和頸部之間起著“橋梁”作用，為肩頸區提供靈活性和穩定性，是軀干和臂部力量轉移和實際交付的關鍵，是“動力鏈”的中轉站，任何一塊肌肉結構上出現缺陷或者肱骨異常都會導致肩胛骨在肩關節運動過程中出現活動過度或活動不足，從而誘發肩關節疼痛多種病癥，限制肩關節活動。國內學者蘇陽、蘭慶士等[6， 7]分析吊環動作所依賴的肌肉主要包括肱二頭肌、肱三頭肌、前鋸肌、斜方肌、胸大肌、背闊肌、三角肌和岡下肌，證明了以上觀點，且不同動作時相主要用力肌不一樣。上支撐時的穩定性通過肩帶力量強化，同樣起作用的還有胸大肌、三頭肌、斜方肌、手腕、背闊肌等。而對肩胛骨穩定起主要作用的有斜方肌、胸小肌、前鋸肌、菱形肌、肩胛提肌以及肩袖肌群[8， 9]。由此可見，吊環動作與肩胛骨穩定密切相關。若肩周肌肉力量不足或肌群損傷、或肌群協調收縮力量不均[10]，都會導致SD，造成肩關節功能紊亂，吊環動作完成的質量難以保證。SD在無癥狀的普通人群中非常普遍，在過肩運動員中的發生率則更高[11]，Pluim BM[12]發現肩關節損傷的運動員中40%-91%的人患有SD。有學者研究表示，即使是無肩關節癥狀的肩上舉過頂項目運動員亦存在SD的可能，各型SD的發生率為Ⅰ型（下角型）gt;Ⅳ型（正常型）gt;Ⅱ型（內側緣型）gt;Ⅲ型（上緣型）[13]，因此對于是否存在SD，不能僅僅依賴有無肩關節癥狀，還需要做進一步體格檢查。目前，關于SD的康復策略有多種，有學者[14]根據SD的不同病因，制定針對軟組織緊張和神經肌肉功能下降兩方面的康復方案。Kibler等[15]則認為SD 的治療應從優化解剖學開始，使用基于運動鏈的康復方案。

2.SD分型

目前常采用的的是Kibler分型[15]和“yes or no”分型[16]。根據Kibler分型原則，SD各型所累及的肌肉組織不同，把SD患者分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型：

I型（下角型）主要表現為前鋸肌（SA）、下斜方肌（LT）激活不足，胸小肌、上斜方肌（UT）過度激活而使肩胛骨下角向背側突起；

Ⅱ型（內側緣型）主要為中斜方肌（MT）、LT、大小菱形肌激活不足，肩胛下肌、大圓肌過度激活而使肩胛骨整個內側緣異常突出；

Ⅲ型（上角型）主要表現為胸小肌、SA、UT、肩胛提肌、菱形肌過度激活而使肩胛骨上移或肩胛骨緊貼胸壁；

Ⅳ型（對稱型）為兩側肩胛骨位置相對對稱。

而“yes or no”分型法將Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型歸為“yes”，而Ⅳ型歸為“no”。

3.SD康復對策

肩胛骨動力障礙原因無非為肌肉柔韌性不足或肌肉功能障礙，Kibler分型[15]原則將具體肌肉柔韌性不足、功能障礙等根據肩胛骨的解剖進行分型，也是臨床在治療SD上最常用的分型。若肌肉力量下降或者失衡嚴重，需要進行高負荷、針對特定肌群的訓練以恢復肌肉力量以及肌間平衡。現根據近年來國內外相關研究，針對不同SD分型總結各型的針對性康復對策。

3.1 I型

I型SD者，其主要原因為斜方肌肌力平衡失調、SA肌力不足。在斜方肌失衡的情況下，UT / LT和UT / MT肌力比率較低，那么在制定康復運動方案時，應優先選擇LT和MT活動度高、UT活動度低的運動，從而達到調節斜方肌肌內力量平衡的作用。其康復訓練重點是激活SA和LT。含有肩關節外旋的訓練都可以增加LT的活動[17]。研究發現，對于每個斜方肌肌力比值（UT / LT，UT / MT），可以選擇以下練習以恢復斜方肌肌力平衡：側臥外旋肩關節、側臥前屈肩關節、側臥外旋水平外展和側臥伸展肩關節運動[18]；但對于SA的激活，研究證明使用瑜伽球做伸展動作對于激活前鋸肌效果顯著；對于UT / SA肌力比率，研究建議可進行肘俯臥撐、仰臥位前鋸肌出拳、抬臂加外旋可改善UT / SA平衡比[17]。加入軀干旋轉動作（如后傾、外旋等）也能改善肩胛骨的位置，增加下斜方肌的活動，進而降低UT / LT比值[19]。一項研究發現[20]，肩胛骨主動控制訓練可降低UT / LT激活，結合視覺反饋可進一步降低UT / SA激活。Tooth等研究發現[21]用肌內效貼治療患SD的投擲運動員抑可抑制UT的激活，從而增加肩胛骨后傾和上旋。PNF拉伸可以有效協調肌肉之間的關系，放松UT和胸小肌，激活SA，改善肩胛骨位置[22]。

3.2 Ⅱ型

對于Ⅱ型SD者，需要著重解決的是中、下斜方肌肌力不足。訓練應該著重于肩胛骨的外旋，激活斜方肌和前鋸肌力偶。在肩關節水平外展下做肩胛骨的后縮訓練以增加肩胛骨外旋，激活斜方肌和前鋸肌力偶。除此之外，還可以采用輕重量坐姿劃船以穩定肩部，激活中、下斜方肌與大小菱形肌。在進行康復訓練時注意抬高肘關節以專注于中下斜方肌與菱形肌的激活，并且抬高肘關節可減少背闊肌的發力，對菱形肌刺激更強。且在運動前讓患者有意識矯正肩胛骨位置可以使肩關節周圍目標肌群尤其是中、下斜方肌有較強的肌電活動[23]，對于中、下斜方肌的激活效果顯著。對側腿站立或四點跪位伸腿創造出對角模式，對前鋸肌和中、下斜方肌的激活也有積極影響[24， 25]。

而對于肩胛下肌與大圓肌的過度激活，可以采用側臥牽伸緩解肩后部肌肉的緊張[26]。且在運動員進行訓練或者康復前放松，如筋膜松解和動態拉伸；在訓練后可進行PNF拉伸，以充分放松肩胛下肌與大圓肌，在拉伸時也要考慮拉伸的時間和強度[27]。肩胛下肌與大圓肌的放松與肩部息息相關，對于肩關節的穩定有著不可或缺的作用，而肩關節的穩定性對于SD康復的重要性同樣毋庸置疑。Vermeulen等人[28]研究顯示，肩關節的治療可以改善肩胛骨生物力學，增強肩胛骨動力。

3.3 Ⅲ型

Ⅲ型SD者的發生機制為肩胛提肌或菱形肌緊張，或上旋功能的上斜方肌和前鋸肌功能障礙，導致肩胛骨過度下旋。針對此種情況在康復訓練中應該著重促進肩關節上旋動作，手臂盡量舉高使肩胛骨處于最大上旋位，如過頭聳肩、肩胛骨后縮等動作[29]。此類型的SD患者往往會有連鎖反應，通常會伴有含胸駝背、肩胛骨前伸等體態問題，針對此類患者情況，可將肩胛骨位置矯正與脊柱姿勢結合起來，鼓勵患者有意識地改變姿勢習慣[28]，對此類型SD的康復有著重要意義。對于胸小肌、SA、UT、肩胛提肌過度激活則需要充分松解，而由于胸小肌是深層肌肉，需要有手法松解配合拉伸。吊環運動員經常在進行不同方位的訓練，應在加強肩部穩定性同時著重松解前鋸肌等此類穩定型肌肉，此種康復方法對上半部分軀干的穩定性起著重要作用。此外，可以將上肢功能訓練模式融入肩胛骨訓練中，比如肘、前臂、腕、手的活動。

4.結果

在康復訓練中，不管是肩胛帶附近的神經肌肉控制訓練還是肩胛骨肌群單個肌肉力量及平衡訓練，訓練的主要目標都是優化運動的神經肌肉控制以求達到康復目的，且研究[30]表示單個肌肉訓練不能改善神經系統對肩關節運動優化的適應。在康復的后期階段，還應該重視能量代謝等[30， 31]。

肩胛骨針對性訓練的有效性研究是有限的[32， 33]，此種訓練方法可以改善肩胛骨肌肉功能和力量，但對于患者自評的疼痛緩解以及肩部功能的改善效果有限。

5.結論

吊環運動員對肩周肌群的要求較高，需要肩周肌群有良好的位置、功能、協調與穩定性，特別是在動作減速期、靜止期。發生SD的主要原因以斜方肌、肩胛下肌、大圓肌與前鋸肌過度激活為主，患有SD的吊環運動員在日常訓練時，應加強相關肌肉的松解拉伸，同時還可采用冷熱交替的洗浴方式加快恢復。在部分訓練中，在不消耗過多神經的情況下，加強肌群穩定性訓練。而對于相關肌肉激活不足的情況，應在熱身中便開始注重該肌肉的激活，使肌肉的募集度提升。另外，在康復過程中需要隨時關注肩部的穩定性，其在SD的康復中起著重要的作用，但肩胛骨針對性訓練的有效性研究有限，仍需要進一步研究說明肩胛骨穩定性訓練對提升運動表現和預防損傷的影響。

參考文獻

[1] 蘇陽， 錢競光. 體操吊環動作的肌電和LifeMOD仿真研究[J]. 吉林體育學院學報， 2021，37（06）：64-74.

[2] 蔣倩如， 劉克敏. 肩胛動力障礙及康復治療的進展[J]. 中國康復理論與實踐， 2021，27（11）：1307-1311.

[3] Joseph M D， Timothy U. Thickness of the lower trapezius and serratus anterior using ultrasound imaging during a repeated arm lifting task.[J]. Manual therapy， 2013，18（6）.

[4] Tsun-Shun H， Hsiang-Ling O， Chien-Ying H， et al. Specific kinematics and associated muscle activation in individuals with scapular dyskinesis.[J]. Journal of shoulder and elbow surgery， 2015，24（8）.

[5] Myers J B， Oyama S， Hibberd E E. Scapular dysfunction in high school baseball players sustaining throwing-related upper extremity injury： a prospective study[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2013，22（9）：1154-1159.

[6] 蘇陽. 吊環慢用力動作肌肉用力特點研究[D]. 南京體育學院， 2013.

[7] 蘭慶士. 吊環十字支撐類動作對人體背闊肌、斜方肌、肱三頭肌、大圓肌和三角肌參與程度和控制能力及主要肌群貢獻率分析[J]. 中國組織工程研究， 2019，23（3）.

[8] Ann M C， Vincent D， Frederick L， et al. Rehabilitation of scapular muscle balance： which exercises to prescribe？[J]. The American journal of sports medicine， 2007，35（10）.

[9] LA M， PW M， AR K. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome.[J]. Clinical biomechanics， 2003，18（5）：369-379.

[10] W Ben K， Paula M L， Phil W M， et al. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury： the 2013 consensus statement from the 'Scapular Summit'.[J]. British journal of sports medicine， 2013，47（14）.

[11] Burn M B， Mcculloch P C， Lintner D M， et al. Prevalence of Scapular Dyskinesis in Overhead and Nonoverhead Athletes： A Systematic Review[J]. Orthopaedic Journal of Sports Medicine，4，2（2016-2-17）， 2016，4（2）：2-4.

[12] Pluim B M. Scapular dyskinesis： Practical applications[J]. British journal of sports medicine， 2013（47-14）.

[13] 王丹. 肩胛骨動力障礙的分型表面肌電特征及優化康復動作研究[D]. 北京體育大學運動人體科學， 2017.

[14] TS E， A C. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries： an evidence-based review.[J]. British journal of sports medicine， 2010，44（5）：319-327.

[15] Kibler W B， Uhl T L， Maddux J W， et al. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction： a reliability study[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2002，11（6）：550-556.

[16] Tim L U， W Ben K， Ben G， et al. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis.[J]. Arthroscopy ： the journal of arthroscopic amp; related surgery ： official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association， 2009，25（11）.

[17] Castelein B， Cagnie B， Parlevliet T， et al. Superficial and Deep Scapulothoracic Muscle Electromyographic Activity During Elevation Exercises in the Scapular Plane[J]. J Orthop Sports Phys Ther， 2016，46（3）：184-193.

[18] Schory A， Bidinger E， Wolf J， et al. A systematic review of the exercises that produce" optimal muscle ratios of the scapular stabilizers in normal shoulders[J]. Int J Sports Phys Ther， 2016，11（3）：321-336.

[19] Yamauchi T， Hasegawa S， Matsumura A， et al. The effect of trunk rotation during shoulder exercises on the activity of the scapular muscle and scapular kinematics[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2015，24（6）：955-964.

[20] Tsun-Shun， Huang， Wan-Yu， et al. Progressive conscious control of scapular orientation with video feedback has improvement in muscle balance ratio in patients with scapular dyskinesis： a randomized controlled trial[J]. JOURNAL OF SHOULDER AND ELBOW SURGERY， 2018，27（8）：1407-1414.

[21] Tooth C， Schwartz C， Colman D E A. Kinesiotaping for scapular dyskinesis： The influence on scapular kinematics and on the activity of scapular stabilizing muscles - ScienceDirect[J]. Journal of Electromyography and Kinesiology， 2020，51.

[22] 王爍， 錢菁華. PNF訓練對肩胛骨動力障礙的康復效果[J]. 昆明醫科大學學報， 2020（41（1））：112-117.

[23] De Mey K， Danneels L A， Cagnie B， et al. Conscious correction of scapular orientation in overhead athletes performing" selected shoulder rehabilitation exercises： the effect on trapezius muscle" activation measured by surface electromyography[J]. J Orthop Sports Phys Ther， 2013，43（1）：3-10.

[24] Mey K D， Danneels L， Cagnie B， et al. Kinetic chain influences on upper and lower trapezius muscle activation during eight variations of a scapular retraction exercise in overhead athletes[J]. Journal of Science amp; Medicine in Sport， 2013，16（1）：65-70.

[25] Maenhout A， Praet K V， Pizzi L， et al. Electromyographic analysis of knee push up plus variations： what is the influence of the kinetic chain on scapular muscle activity？[J]. British journal of sports medicine， 2010.

[26] Manske R C， Meschke M， Porter A， et al. A randomized controlled single-blinded comparison of stretching versus stretching" and joint mobilization for posterior shoulder tightness measured by internal rotation motion loss[J]. Sports Health， 2010，2（2）：94-100.

[27] Jacobs C A， Sciascia A D. Factors That Influence the Efficacy of Stretching Programs for Patients With Hypomobility[J]. Sports health， 2011，3（6）：520-523.

[28] Vermeulen H M， Stokdijk M， Eilers P H， et al. Measurement of three dimensional shoulder movement patterns with an electromagnetic tracking device in patients with a frozen shoulder[J]. Ann Rheum Dis， 2002，61（2）：115-120.

[29] Castelein B， Cools A， Parlevliet T， et al. Modifying the shoulder joint position during shrugging and retraction exercises alters the activation of the medial scapular muscles[J]. Man Ther， 2016，21：250-255.

[30] Mcquade K J， John B， Siriani D O A. Critical and Theoretical Perspective on Scapular Stabilization： What Does It Really Mean， and Are We on the Right Track？[J]. Physical Therapy， 2016（8）：1162-1169.

[31] Kibler W B， Sciascia A. The Shoulder at Risk： Scapular Dyskinesis and Altered Glenohumeral Rotation[J]. Operative Techniques in Sports Medicine， 2016：162-169.

[32] Mulligan E P， Huang M， Dickson T， et al. The effect of axioscapular and rotator cuff exercise training sequence in patients with subacromial impingement syndrome： a randomized crossover trial.[J]. International Journal of Sports Physical Therapy， 2016，11（1）：94.

[33] Reijneveld E， Noten S， Michener L A， et al. Clinical outcomes of a scapular-focused treatment in patients with subacromial pain syndrome： a systematic review[J]. British Journal of Sports Medicine， 2016，51（5）：2015-95460.

基金項目：吊環運動員肩胛骨動力障礙情況分析與對策校級科研項目（2022KYZR202）；2021年度特色創新項目-肩胛骨動力障礙所致慢性肩頸痛的運動康復模型構建（2021KTSCX257）。

作者簡介：王穎珊（1992），女，碩士，主治中醫師，Email：923167404@qq.com。