慢性咳嗽為什么難治？找到病因是關(guān)鍵

呼吸專科門診接診患者無數(shù)，不乏久咳不愈的人，這類患者見到醫(yī)生，常常說著類似的話：“我咳嗽，給我配兩瓶咳嗽藥水”“我喝了某某咳嗽藥水，仍咳嗽，給我配另一種咳嗽藥水吧”“我咳嗽，支氣管發(fā)炎了，給我配點(diǎn)消炎藥”“我吃了某某消炎藥，仍咳嗽，給換個其他消炎藥吧”“我上次咳嗽吃了某某藥，一吃就好，這次你還是給配相同的藥”“我認(rèn)識的朋友咳嗽吃的某某藥，很靈的，我也要配相同的藥”“我咳嗽很久了，吃了一堆不同的咳嗽藥，還吃了多種消炎藥，怎么還是咳咳咳呢”……

呼吸科醫(yī)生會告訴患者，咳嗽的病因有很多，最常見的是感染，但很多非感染的病因也很常見，這需要根據(jù)咳嗽時間的長短，伴隨癥狀及其他信息，配合相關(guān)的檢查，才能明確病因，選擇治療方案及藥物。也就是說咳嗽原因可以是簡單的，也可以是復(fù)雜的。很多患者一聽要檢查，立馬擺手，并表示什么檢查都不做，只配點(diǎn)某某咳嗽藥或者某某消炎藥就行了。總之，對醫(yī)生的建議不肯配合，仍選擇自行配藥的患者大有人在。如此種種，或許極少部分人自行配藥有效果，咳嗽癥狀得到了緩解；但絕大多數(shù)咳嗽的人特別是慢性咳嗽的人自行配藥是無效的，抑或咳嗽反反復(fù)復(fù)、時輕時重。每每遇到此類患者，呼吸科醫(yī)生非常無奈。患者對自己認(rèn)知誤區(qū)的深信不疑源于對咳嗽病因知識的嚴(yán)重缺乏以及對咳嗽相關(guān)輔助檢查的不了解，于是有了這篇關(guān)于“咳嗽”的科普文章。

“咳嗽”是呼吸內(nèi)科門診患者最常見的就診原因。依據(jù)咳嗽持續(xù)時間的長短分急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽三類。其中，咳嗽癥狀持續(xù)時間超過8周，但胸部X攝片檢查結(jié)果無明顯異常，稱之為“慢性咳嗽”。慢性咳嗽的病因可涉及多個器官的疾病。常見的病因不僅與氣道、肺疾病有關(guān)，還與鼻咽喉、食道胃疾病有關(guān)，部分患者慢性咳嗽還與服用某些藥物有關(guān)。

生活中很多慢性咳嗽的患者，寧愿自行購買對癥藥或亂服抗生素、盲目服用各種偏方，也不配合醫(yī)生的建議去尋找病因，行必要的輔助檢查，導(dǎo)致病因長時間不能明確，咳嗽癥狀遷延不愈，反復(fù)就醫(yī)，服藥無數(shù)，仍治療效果不佳。這樣不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且反復(fù)就診也消耗了大量的時間和精力，給患者的工作生活乃至心理帶來極大困擾。實(shí)際上，絕大部分患者如果能對慢性咳嗽的病因有一定了解，信任醫(yī)生，配合醫(yī)生的建議，是可以獲得明確的病因診斷的，根據(jù)診斷有針對性地進(jìn)行治療。現(xiàn)在就談?wù)勗撊绾闻浜厢t(yī)生尋找慢性咳嗽的病因。

第一步：自問病史。

通過自問病史縮小尋找病因的范圍。如咳嗽時間持續(xù)多久了，咳嗽頻繁發(fā)作的時間是白天明顯還是夜間明顯；是否吸煙，所從事的職業(yè)或者工作場所、生活的環(huán)境是否暴露在不良刺激因素中；是否在服用類似卡托普利的降壓藥；還應(yīng)仔細(xì)觀察咳嗽之外是否還伴其他不適，如流涕、鼻塞、鼻癢、咽癢，咽后壁黏液附著感，不自主頻繁清喉；如進(jìn)食時或者飽餐后咳嗽，如反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹感等。

第二步：了解慢性咳嗽的相關(guān)檢查有哪些。

第一，實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)、變應(yīng)原皮試和血清sIgE測定。

第二，影像學(xué)檢查。胸部X線攝片、肺CT、鼻竇攝片或鼻竇CT。

第三，誘導(dǎo)痰檢查。

第四，呼出氣一氧化氮檢查。

第五，肺功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。

第六，食管pH值監(jiān)測。

第七，纖維支氣管鏡檢查、鼻咽鏡檢查。

上述輔助檢查項(xiàng)目中血常規(guī)和胸部X線攝片為常規(guī)檢查項(xiàng)，其他項(xiàng)目何時需要做，怎么選做，建議放心交給呼吸科醫(yī)生決定。

第三步：了解呼吸專科醫(yī)生選擇輔助檢查項(xiàng)目的原則及尋找慢性咳嗽病因的常規(guī)思路。

呼吸專科醫(yī)生會依據(jù)病史提供的慢性咳嗽特征，選擇相關(guān)檢查。檢查要以由簡單到復(fù)雜為原則。尋找病因以先考慮常見病，后考慮少見病為常規(guī)思路。

X線胸片及血常規(guī)是需要作為常規(guī)檢查的。本篇科普文只討論胸片無明顯異常者。依據(jù)病史，如有環(huán)境不良刺激或長期吸煙史，抑或是服用卡托普利及類似降壓藥，采取戒煙、離開不良環(huán)境，避開刺激物或停藥觀察4周等措施治療。如果無上述誘發(fā)因素或者咳嗽無明顯緩解，則進(jìn)行下一步檢查。

誘導(dǎo)痰檢查、呼出氣一氧化氮檢測、肺功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，這幾項(xiàng)檢查是協(xié)助診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎及咳嗽變異性哮喘的重要方法。這兩種疾病是呼吸專科醫(yī)生首先會考慮到的慢性咳嗽最常見的兩個病因診斷。

病史反映上呼吸道感染后出現(xiàn)咽后壁黏液附著感或頻繁清喉時，呼吸科醫(yī)生會考慮先按鼻后滴流綜合征治療。治療1～2周癥狀無改善者，進(jìn)行鼻竇X線攝片檢查或鼻竇CT或鼻咽鏡檢查。

如上述檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，抑或是患者進(jìn)食時或者飽餐后咳嗽明顯，伴有反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹感等癥狀，呼吸專科醫(yī)生會考慮胃食管反流性咳嗽，給予經(jīng)驗(yàn)性治療。有條件的可建議患者進(jìn)行24小時食管pH值監(jiān)測。

如果懷疑變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的咳嗽，呼吸專科醫(yī)生會建議患者行變應(yīng)原皮試、血清SIgE檢測。

若上述檢查仍不能確定病因診斷的，抑或是經(jīng)驗(yàn)性治療后患者咳嗽仍無明顯改善者，呼吸科醫(yī)生會考慮讓患者做進(jìn)一步檢查，如肺CT、纖維支氣管鏡，以除外間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等疾病。

總之，呼吸專科醫(yī)生會依據(jù)治療反應(yīng)來確定患者的咳嗽病因。部分慢性咳嗽患者可以多種病因同時存在，如果醫(yī)生給予相應(yīng)治療后，咳嗽癥狀能有所緩解，但效果不滿意，會考慮是否合并其他病因。

第四步：了解常見慢性咳嗽的病因。

第一，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎。該疾病表現(xiàn)慢性咳嗽，刺激性干咳為主，可伴少許黏痰。

需行血常規(guī)、X線胸片、肺功能、誘導(dǎo)痰檢查。

治療藥物：糖皮質(zhì)激素。

給藥途徑：吸入給藥。

治療時間：持續(xù)應(yīng)用4周或更長。

第二，咳嗽變異性哮喘。該疾病表現(xiàn)刺激性干咳，夜間或清晨明顯。刺激性氣味，如日常生活中遇到冷空氣、油煙、灰塵等容易誘發(fā)或加重。

需行血常規(guī)、X線胸片、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。

治療藥物：支氣管舒張劑+糖皮質(zhì)激素。

給藥條件：吸入給藥。

治療時間：持續(xù)應(yīng)用6～8周以上。

第三，鼻后滴流綜合征。該疾病表現(xiàn)白天發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，夜間很少咳嗽；通常伴有咽喉部滴流感、咽后壁黏液附著感、頻繁清喉、鼻塞、流涕、打噴嚏、咽癢、鼻癢等。

需行血常規(guī)、X線胸片、鼻竇X線或鼻竇CT檢查、鼻咽鏡檢查。

治療：采用針對性治療，如聯(lián)合使用抗組胺藥和鼻減充血劑（麻黃堿）；如考慮變應(yīng)性鼻炎加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素；如有慢性鼻竇炎，加用抗生素治療。必要時應(yīng)進(jìn)行鼻竇引流和沖洗。具體治療方案由呼吸專科醫(yī)生制定，具體治療時間需遵醫(yī)囑。

第四，胃食管反流性咳嗽。該病因所致咳嗽表現(xiàn)為有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如飽餐后咳嗽、進(jìn)食時咳嗽等。部分伴有反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹感等。

需行血常規(guī)、胸部影像學(xué)、誘導(dǎo)痰、肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、鼻竇攝片、鼻咽鏡檢查，排除嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，然后胃鏡檢查、食管pH值監(jiān)測；在檢查條件有限的情況下，呼吸專科醫(yī)生給以經(jīng)驗(yàn)性抗返流治療后咳嗽消失或顯著緩解，也支持胃食管反流性咳嗽的診斷。

治療：首先要注意生活方式，戒煙、減輕體重、少食多餐、避免過飽和睡前3小時避免進(jìn)食，避免酸性食物、油膩食物和咖啡及濃茶的攝入，睡眠時升高床頭；治療藥物：制酸藥、促胃動力藥；治療時間：一般需堅(jiān)持治療2～4周才能顯效，治療時間要求不少于3個月。

以上所述是慢性咳嗽常見病因的尋找和常見病因的特點(diǎn)以及有針對性的治療方案。希望咳嗽患者特別是慢性咳嗽患者讀到此篇科普文章后，明白治療慢性咳嗽的關(guān)鍵在哪里，能對慢性咳嗽的診斷過程與治療方案有大致了解，然后能信任我們呼吸科醫(yī)生，配合醫(yī)生的建議，進(jìn)行科學(xué)有序的診療，早日找到病因，確定治療方案，早日擺脫慢性咳嗽的困擾。

（作者單位系上海楊浦區(qū)控江醫(yī)院呼吸內(nèi)科）