高血壓的社區用藥原則與合理用藥建議

當前，我國高血壓患者數量在逐年增加，而且呈現出年輕化的趨勢。國內外的經驗表明，控制高血壓最有效的方法是社區防治。在社區防控高血壓，有利于對其進行早期預防、及時治療。根據統計截至2020年，我國高血壓患者城鄉社區年度服務人數超過1億人。在這種情況下，就必須進一步提高社區醫生的水平。

一科學選用降壓藥

導致患者出現高血壓的因素很多，不能一概而論。另外，因為患者存在較大的個體差異性，所以對于高血壓患者的用藥，沒有一種固定的模式。在進行藥物治療的同時需要結合其他一些方法提高治療效果。

第一，降壓效果突出。在臨床上，對高血壓療效顯著的界定標準：高血壓患者服用藥物后，血壓能夠穩定地保持在140/90mmHg以下。需要注意的是降壓過程切忌過快，血壓值切忌過低，尤其是針對高齡患者以及屢犯心絞痛、腦供血不足或腎功能不全的患者進行降壓時，降壓過程過快、血壓值降得過低，那么很有可能造成其臟器損傷。

第二，不良反應小。大多數高血壓患者服用降壓藥物后都會出現不良反應，只是出現不良反應的癥狀和程度不同，咳嗽、鼻塞、直立性低血壓、水鈉潴留等都是比較常見的不良反應，具體因人而異。因此，在對高血壓患者進行用藥時應該盡量避免選用那些不良反應較多、較大的藥物。

第三，服藥依從性強。降壓藥物的種類很多，醫生在向患者進行推薦時需要考慮多種因素，不能僅僅只考慮療效，有的降壓藥物雖然療效較好，但往往需要患者一日之中多次服藥，有的患者常常會漏服，所以其療效也得不到正常發揮。因此，近些年來，一些長效降壓藥不斷問世，極大地方便了高血壓患者。

第四，價格合理。在對高血壓患者進行藥物治療時不能僅僅考慮療效，而且也要考慮患者的經濟承受能力。相對而言，新藥的價格較高，因為其研發成本高，所以需要綜合對比。

第五，來源便利。選擇何種高血壓藥物，不僅要考慮療效、價格，而且也要考慮藥物來源的方便性，特別是長期服藥的高血壓患者更需要考慮這一點，應該盡量選擇藥源豐富、市場供應廣的藥物。

二遵循降壓藥的用藥原則

第一，明確目標值。對高血壓進行治療需要明確降壓的目標值，但沒有統一的標準，一般因人而異。總體來講，主要的目標值包括以下幾類：如果是普通高血壓患者，就需要將血壓降至140/90mmHg以下；如果是多種心血管危險因素、靶器官損害及心腦腎疾病者，就需要將血壓應降至130/80mmHg；如果是老年人，舒張壓以不低于65mmHg為宜。

第二，降低收縮壓。降壓的過程應該以緩慢、平穩為準則，降壓過快、過猛都是不科學的。一般情況下，在2～4周將血壓降至目標值即可。在同等條件下應該盡量選用谷峰比大于50%的藥物。在臨床上，一般都選用長效制劑，短效制劑應用較少甚至不用。另外，當高血壓患者的收縮壓和舒張壓都比較高時，應該盡可能地將二者都降至正常范圍，如做不到使兩者都達標，應盡可能地使收縮壓達標。與此同時，應該注意脈壓應當保持在一個合理的范圍內，避免出現過大的情況。

第三，聯合用藥。對于高血壓患者的用藥，具體采用單一用藥還是聯合用藥需要視患者的情況而定。如果是輕度高血壓患者，那么采用單一用藥就可使其血壓降至正常范圍；如果是中、重度高血壓，那么就需要進行聯合用藥，即同時使用兩種或兩種以上的藥物。下面是幾種常用的二聯療法：一是利尿劑和β受體阻滯劑，二是利尿劑和血管緊張素轉化酶抑制劑，三是鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，四是鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑，五是鈣通道阻滯劑和利尿劑，六是α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。如果二聯療法無效，那么就需要采用三聯或者四聯療法。

第四，長期、規律服用。高血壓屬于常見疾病，在服藥環節應該重視各個細節，還要保證規律性和長期性，這樣才能達到最佳療效。高血壓患者及家人應該積極配合，明確只有將血壓值降低至特定標準，才能有效保護靶器官。若是涉及調整用藥的問題，要結合醫生的要求分析，在相應的指導下進行，切忌盲目增減劑量。

三指導患者遠離用藥誤區

高血壓患者對服藥有著嚴格要求，應該明確相關標準，還要將醫生診斷和建議結合起來，遵照醫囑用藥，避免亂用藥影響到患者的身心健康。社區用藥中，醫生要指導病人按照病情服用，盡可能地提升患者服藥依從性，避免其進入用藥誤區。

第一，盲目憑感覺。多數患者存在著盲目憑感覺用藥的問題，這就使得降壓效果不夠理想甚至存在著其他隱患。有些患者會在感覺良好時不測血壓，自行減量服用或不服用降壓藥，這就使得后續頭暈、頭痛等癥狀顯現出來，進而盲目地增大藥量。出現這種情況應該重視，若是不監測血壓的時候盲目服藥，除了影響到血壓控制效果外，也會使病情惡化，誘發其他心腦血管疾病，威脅到患者的生命安全。

第二，無癥狀不服藥。盡管部分高血壓患者的血壓較高，但沒有明顯癥狀，他們會認為這種情況下不服藥也不會產生嚴重后果。這種想法顯然是錯誤的，要求患者及其家屬高度重視。社區醫生應該重視這類患者的實際情況，督促其即使無自覺癥狀也應該長期服藥。

第三，選擇藥物不適當。結合社區患者用藥現狀分析，選擇藥物不恰當的問題突出，這就直接影響到用藥效果，危害到患者身心。首先是選擇的藥物過于陳舊，如部分高血壓患者長期服用降壓靈等藥物，雖然具有一定的降壓效果，但長期服用的副作用明顯，不應作為首選對象。其次是選藥缺乏針對性，未能做到因人而異，僅僅按照他人的經驗選擇甚至存在隨便服藥的問題。

第四，間斷性服藥。還有部分患者在服用降壓藥一段時間后出現了血壓正常就停藥的情況，以至于后續的血壓持續升高，再次服藥的效果不理想。在這樣的情況下極易影響到病情控制，病情波動趨勢明顯，治療起來相對困難。

第五，睡前服藥。正常人在夜間睡眠時的收縮壓會下降10%～12%，舒張壓下降14%～17%，若是血壓下降幅度較大，會增加腦卒中的發生概率。對于高血壓患者來說，如果選擇在睡前服藥，兩個小時后的血藥濃度會達到峰值，導致血壓大幅度降低，心、腦、腎等重要器官供血嚴重不足，凝血物質也會聚集成塊，由此阻塞腦血管。針對這樣的情況，社區醫生應叮囑高血壓患者在規定時段服藥，切忌睡前服用，否則將會出現嚴重后果，威脅生命安全。

四社區高血壓患者合理用藥建議

社區高血壓患者合理用藥的指導中需要重視患者用藥依從性的提高，要通過下述措施加以完善，保證維護好高血壓患者的生命安全。第一，優化用藥方案，控制次數和數量。高血壓服藥環節，需要優先考慮長效、緩釋制劑，這樣可以取得平穩降壓的效果，確保患者依從性穩步提升。第二，應考慮最小有效劑量，控制不良反應出現概率，以免降低患者服藥依從性，最終影響到治療效果。第三，要結合社區高血壓患者的經濟水平詳細分析，制定出符合他們實際所需的治療方案，盡可能地減輕其負擔，提升其用藥依從性。第四，可以運用多種宣教方式向社區高血壓患者普及知識，讓患者明確不良用藥習慣和擅自更換藥物的嚴重后果，在詳細告知用藥規范的基礎上保障生命安全。第五，指導患者積極地落實針對性監測，使其對血壓情況有所了解，通過確定可靠的治療方案，避免患者因“自我感覺良好”而停藥的行為。當血壓得到有效的控制，應該讓患者在掌握測量血壓方法的過程中加強自我保護意識。第六，治療環節還要開展必要的隨訪工作，實現與患者的密切交流與溝通，在強化信任度的基礎上使其樹立正確用藥認知，提升依從性。

五結語

高血壓現已成為“流行病”，應該重視當前的形勢，讓社區衛生服務站發揮出自身價值，積極踐行以人為本的服務理念，構建起和諧醫患關系，合理指導高血壓患者科學用藥。面對當前的形勢，要重視多種手段的推動作用，通過普及與宣傳，使得社區居民認識到高血壓用藥的注意事項和正確途徑，在強化認知度的基礎上積極配合醫生指導，在自我保健中提高用藥依從性，減少患病率，控制高血壓病情進展，優化生命質量。希望本文能具有參考價值，為社區高血壓患者科學用藥提供借鑒。

（作者單位系定西市安定區福臺路社區衛生服務中心）