有一種痛叫“術中知曉”

手術治療是臨床治療各類疾病常用的方法之一，效果顯著，但手術治療具有創傷性和侵入性，為保證手術治療順利進行，在術中需配合麻醉。麻醉又分為局部麻醉和全身麻醉，其中全身麻醉是指借助麻醉藥物使患者完全處于無痛、無意識的狀態。若全身麻醉的鎮痛、鎮靜效果欠佳，患者在術中就會感到痛苦。從廣義角度說，“術中知曉”是指患者在手術過程中存在感知，包括聽覺、痛覺、意識、觸覺等，不僅影響患者軀體健康，還會給患者造成嚴重心理創傷。

一術中知曉的概念

記憶可分為兩類，即內隱記憶與外顯記憶，術中知曉只限定于外顯記憶，并不包括內隱記憶。通俗來講，術中知曉是指在全麻過程中因麻醉效果欠佳等因素導致患者意識恢復，其不僅術中存在意識，并且術后能夠回憶術中事件，在臨床中又被稱為“麻醉覺醒”或“麻醉清醒”。術中知曉的發生意味著麻醉藥物鎮靜、鎮痛、遺忘的作用消失，此時患者能夠聽見周邊環境聲音，甚至伴有對痛覺的感知，但無法控制肢體進行任何運動，無法張口講話。術中知曉會對患者身心健康水平造成嚴重負性影響，嚴重時會使其產生創傷后應激障礙，對患者的工作和生活質量均會構成影響。外科手術操作、環境刺激、不舒適體位、氣管導管刺激等因素均會誘發術中知曉發生。其中，外科手術操作影響機制主要是在進行切皮牽拉等操作時，均會給患者造成強烈疼痛感，并且這種痛覺是持續存在的，若此時鎮痛、鎮靜深度未達到理想狀態，在外界刺激因素下會使得患者產生術中知曉。此外，當麻醉過淺時，環境溫度、氣管導管刺激等因素影響也會增加術中知曉的風險。

二術中知曉的分級與判定

根據密歇根知曉分級來看，術中知曉可劃分為5級：0級提示患者術中無知曉；1級提示患者出現術中知曉，但僅存在聽覺；2級提示患者出現術中知覺，以觸覺感知為主；3級提示患者出現痛覺感知；4級提示患者出現感知麻痹，如無法呼吸、說話及肢體活動；5級提示患者出現痛覺與感知麻醉，附加包括患者主訴存在末日感、焦慮、瀕死感、恐懼、窒息等。術中知曉的判定一般采取改良的Brice調查問卷，具體內容包括：第一，入睡前你記得的最后一件事是什么？第二，醒來時你記得的第一件事是什么？第三，在這兩者之間你還記得什么？第四，術中你做過夢嗎？第五，有關這次手術，你感覺最差的是什么？術中知曉的記憶可能會出現延遲情況，相關研究顯示有1/3的術中知曉病例是在麻醉后出監測治療室前確定的，另有1/3是在術后1～2周才回憶起的。

三術中知曉的危害

術中知曉的主要臨床表現為意識存在但無痛覺、無意識但有痛覺及其他不適感均存在。若患者無痛覺，僅存在意識，容易出現緊張、恐懼、焦慮等心理，嚴重時會出現抑郁，甚至譫妄等精神癥狀。據報道，術中知曉患者有30%～71%會出現創傷性應激后紊亂，且癥狀持續時間為4～7年。此外，出現術中知曉會引起醫療糾紛，導致社會問題發生。

四術中知曉的危險因素

患者個體因素：合并心腦血管（冠心病、高血壓）等基礎疾病，ASA等級為4～5級者。對麻醉藥物敏感性較高者，術前過度焦慮者。曾經有術中知曉發生史；大量服用或濫用藥物者，如長期服用鎮靜、鎮痛類藥物，對鎮靜、鎮痛類藥物產生耐藥性。

手術操作因素：手術操作創傷性較大類手術，包括急診創傷手術、整形手術、心血管手術、夜間手術、全麻剖宮手術。

麻醉操作因素：麻醉操作影響因素主要表現為進行麻醉誘導時沒有使用苯二氮類等具有預防術中知曉的藥物；肌松藥物用藥劑量過大而鎮靜、鎮痛效果相對不足；麻醉方法與技術選擇不當，如僅采取靜脈麻醉方式進行全身麻醉。

五術中知曉發生的常見原因

麻醉誘導期：麻醉誘導期導致術中知曉出現的原因主要為誘導藥物沒有起效、麻醉誘導期延長。其中誘導藥物沒有起效是指誘導藥物使用錯誤，或者需要快速采取序貫方式進行麻醉誘導時麻醉藥物沒有起效，而過早地進行氣管插管及其他有創操作。麻醉誘導期延長發生的主要原因為沒有預料或已知的困難氣道或氣管插管時間過長，且沒有及時追加誘導藥物。

麻醉維持期：麻醉維持期導致術中知曉出現的原因為患者個體因素、年齡因素、聯合麻醉操作、鎮靜深度不足等。其中年齡因素是指年幼或老年患者本身的機體功能較差，尤其心肺功能，導致對麻醉效果會產生影響，容易出現術中知曉。聯合麻醉操作因素是指在采取全麻聯合椎管內麻醉或者全麻聯合神經阻滯麻醉時僅對全麻藥物劑量進行檢查，沒有對麻醉深度進行實時監測，導致麻醉效果欠佳或過早失效，引發術中知曉。

麻醉復蘇期：該階段術中知曉引發因素主要包括突發狀況、過早停藥。

六術中知曉的監測

腦電雙頻譜指數：腦電雙頻譜指數能夠反映患者大腦皮層的抑制狀態與興奮狀態，不僅與患者正常睡眠狀態與生理狀態有密切相關，還能夠很好地監測麻醉深度以及鎮靜成分，但對鎮靜成分監測敏感性較低。腦電雙頻譜指數主要與揮發性吸入麻醉藥物及抑制大腦皮質麻醉藥物的麻醉深度、鎮靜效果有較高相關性，但與鎮痛類藥物（氯胺酮、嗎啡類藥物）無相關性。腦電雙頻譜指數能了解患者術中麻醉深度及鎮靜鎮痛狀態，有利于提高麻醉有效性，降低術中知曉發生率。

聽覺誘發電位指數：聽覺誘發電位指數能夠監測麻醉的鎮靜成分，反映患者皮層興奮度與抑制狀態，除此之外，還可反映皮層下腦電活動，對手術傷害性刺激、患者體動及鎮痛效果進行監測，為麻醉操作提供支持。但在使用聽覺誘發電位指數監測及預防術中知曉時應注意，該指數容易受到其他電器的電波干擾，并不適用于存在聽力障礙的患者。

呼氣末麻醉藥濃度：持續、動態監測呼吸末麻醉藥濃度能夠輔助麻醉師評估吸入麻醉藥物的濃度，使其更精準判斷麻醉藥物濃度是否接近最低肺泡的有效濃度，即患者不對傷害性刺激作出體重反應的麻醉藥呼出濃度。肺泡的有效濃度與靜脈麻醉藥物的相關性較低，主要反映吸入麻醉藥物的濃度，不同患者受個體體質、體溫、年齡、藥物遺傳學、肌松藥物等因素影響，肺泡有效濃度存在差異。通過呼吸末麻醉藥濃度持續及動態監測，麻醉醫師可了解麻醉藥物的濃度維持狀態，可將麻醉藥物濃度維持在有效區間內，從而預防術中知曉。

臨床體征監測：是指通過血流動力學指標（脈搏、血壓、心率）、體動反應、腺體分泌對麻醉深淺進行判斷。但受藥物、患者基礎狀態等多種因素影響，血流動力學指標容易產生異常情況。因此單一采取臨床體征判斷麻醉深淺的可靠度較低，應在持續監測臨床體征的基礎上，選擇其他監測方式聯合進行。

七術中知曉的預防

導致術中知曉發生的根本原因為麻醉深度不足。麻醉效果與麻醉深度有較高相關性，若患者大腦皮質組織內麻醉藥物的濃度沒有維持有效的麻醉深度，或階段性、持續性不足時會導致高級中樞神經系統抑制效果未能達到意識消失狀況。通俗來講，即麻醉效果與麻醉用藥劑量有關，麻醉用藥劑量合理區間內有效使用使患者處于無痛、無意識狀態，若低于或高于合理區間均會產生不良影響。運動功能組織、痛覺抑制、不良神經反射抑制、意識消失為全身麻醉四個重要構成，理想的麻醉深度是上述四種藥物保持相對平衡，但麻醉深度容易受到手術疼痛刺激與劑量依賴性麻醉的影響，當麻醉過淺時就會增加術中知曉風險。

因此，加強麻醉深度監測，維持有效的麻醉深度是預防術中知曉的關鍵。主要方法包括：第一，術前評估。術前根據患者病情、年齡、麻醉藥物耐受性等方面，對術前知曉發生風險進行評估。對于術中知曉發生史、鎮靜藥物或阿片類藥物存在耐藥性、認定或已知有血流動力學不穩定因素患者，應提前告知術中所采取的麻醉方式與技術、潛在風險，并制定相應預防計劃與措施。第二，減少影響因素。術前根據患者麻醉耐受性的因素預設麻醉用藥劑量、誘導劑量。術中可以使用耳塞，減少聲音對患者機體的刺激。同時，麻醉醫師對患者應加強體征監測、麻醉深度監測，根據監測結果調整麻醉用藥劑量，避免過量用藥或用藥劑量過少。第三，加強術后隨訪。通過隨訪篩查可能發生術中知曉患者，麻醉醫師與患者進行溝通與交流了解其術中狀態，判斷是否存在術中知曉。

八結語

綜上所述，加強預防措施、監測麻醉深度、合理選擇麻醉技術與方式、控制麻醉藥物用量對預防術中知曉十分重要。

（作者單位系上海市黃浦區中西醫結合醫院）