為什么骨科醫生一定要看片子

今年國慶回家，老家很多人知道我是醫生，因而走親戚的時候，七大姑八大姨把這幾年攢下來的各種各樣的檢查報告爭相拿來咨詢，有些甚至通過微信發一張報告來詢問：“我這個到底是啥病啊？嚴重不嚴重啊？我為啥會得這個病呢？怎么治療啊？”每次遇到這種情況，我都會很頭疼，原因有二：第一，我是個專科醫生，并不是什么病都會看；第二，只有報告沒有片子，無法正確評估，真心希望他們把片子拿來看看。但是很多時候都是回答：“啊，片子沒拿啊，只有報告。”我只能根據病情描述和檢查報告給出初步診療建議。相信他們心里肯定嘀咕：“咋連個報告都不會看，這不，白紙黑字寫得清清楚楚，是不是個庸醫啊？”

很多醫生看診時應該都遇到這樣的情況：患者千里迢迢從外地趕來就診，好不容易掛上一個專家號，排隊幾小時，懷著忐忑不安的心情來到診室時，手上能提供給醫生的僅有一張紙質的診斷報告，希望讓醫生提供治療方案。當醫生問：“你的片子呢？”病人常常一頭霧水地說：“啥片子，這不就是片子嗎，這不是已經給你看過了？”這時多數醫生會秉承為病人負責的原則建議患者攜帶好完整影像資料再來就診，或重新攝片后就診。而很多醫院CT、核磁共振等檢查光預約就要幾天時間。不僅耽誤時間，而且浪費錢財。相信很多患者心里也會疑惑，為什么醫生一定要讓我拿好片子再來，報告為什么不行呢？這到底有沒有必要，這不是存心折騰人嗎？

那么為什么醫生一定要看片子，而不是憑診斷報告來給患者制定治療方案呢？

一什么是診斷報告

診斷報告是影像科醫生根據患者檢查“原始資料”的文字解讀、文字報告，并得出一個“影像診斷”。影像報告分三種：肯定性診斷報告、分析性診斷報告和對照性診斷報告。此外這里的影像診斷還不等同于“臨床診斷”，做出臨床診斷的任務由臨床醫生完成，常需結合病人的癥狀和體征做出判斷。同一張片子，由不同影像科醫生讀片，可能得到的報告會不盡相同。這是因為不同影像醫生關注片子的側重點不同，另外診斷報告的文字描述往往比較籠統，只是一個概括性的描述，不能完整反應片子里的所有內容。而且影像報告出自人手，只要是人寫的東西，就會帶有個人主觀因素。針對同一事物，不同人會有不同描述，每個人的描述都會受到主觀偏見影響。正因如此，臨床醫生要做出準確的診斷和治療，必須以全面、精確、原始的影像學資料為準繩，這不是一張簡單的報告就能提供的。

舉例來說，一個腰痛合并下肢疼痛的病人來醫院就診，經過醫生診斷，考慮為腰椎間盤突出，建議患者拍攝腰椎CT或腰椎核磁共振進一步明確診斷，CT或MR診斷報告上寫“腰4/5椎間盤突出、腰椎退行性病變”。對患者來說，這看似給了一個很明確診斷，但對醫生來說，這卻是一個非常籠統的概述。報告里雖然寫突出的部位在第4椎、第5椎間盤，但并沒有指明突出的具體位置是在中央、兩側還是極外側、突出范圍多大、突出程度多重、突出物是否鈣化、是否壓迫神經、壓迫哪根神經、椎管大小怎樣、椎間盤高度怎樣、是否合并椎管狹窄或側隱窩狹窄、腰椎退變程度如何、骨質條件如何、脊柱生理曲度如何等。而這些都是臨床醫生在制定治療方案中必須考慮的因素。這些因素都不能詳細呈現在診斷報告上，只有閱片后才能對這些情況有比較全面的認識。

再比如骨折，具體是什么分型的骨折、骨折端朝什么方向移位、斷端的移位程度、骨折呈現的具體狀態和結構等，都是醫生在看到片子后，特別是現在的三維高清影像，能更加立體、更加直觀地把骨折情況反饋給醫生，對病情做出快速而準確的診斷。

二為什么有些骨科醫生只看片子，不看報告

通常骨科醫生的閱片水準分三個階段：第一階段，剛進臨床不久，年輕醫生臨床經驗尚淺，往往不能采集有效的臨床資料，因此年輕醫生多依據影像報告做出診斷，這時診斷報告在診療過程中所占比重較大，診斷報告就是指引我們方向的老師；第二階段：在工作幾年后，有一定的臨床經驗，逐漸形成自己獨特的診療思路，這時醫生在看完片子后會習慣性地看看報告，來印證一下自己剛剛的判斷，如果這時候得到相同答案，那么就可以肯定自己的判斷；而如果得到的是否定答案，這時就需要再去仔細對比“參考答案”去閱片，從而否定自己或否定參考答案，這時診斷報告就好比我們親密的戰友；第三階段：這個階段基本上是在行醫多年后，醫生已經具有較豐富的閱片能力和技巧，根據病人癥狀再看片子就夠了，因為簡單的文字報告，已經不能提供更多有效的信息。

多數出任門診、急診的骨科醫師，都是具有主治及以上職稱的醫師，所以他們的閱片能力多處在第三階段。醫生根據患者的癥狀、體征，再通過閱讀影像能探尋到患者的病癥所在，從而給出最佳治療方案。這時候如果僅憑一張診斷報告，反而會給醫師造成誤導。

三為什么需要影像報告

既然骨科醫生可以自行閱片，臨床中一些其他科室的醫生比如神經外科、呼吸內科等，也都具備一定閱片能力，那是不是就不需要影像科醫生出具報告呢？這涉及另外一個問題。首先是資質問題，各行各業都需要行業準入資質。醫學影像科醫生主要分兩類，一個是專門負責拍片等操作性的醫生叫技師，另一類是專門負責看片子（作出影像診斷）并出具診斷報告的醫生，是具備影像學診斷資質的叫醫師。而骨科醫生雖說可以自己看片子，但是骨科醫師并未進行相關影像診斷學等方面的學習及培訓，因而并不具備影像診斷資質。因此這不屬于骨科醫生的執業范疇。如果骨科醫生在病歷里寫看影像學片子得出什么結論并以此作為診斷依據，那他肯定是非法執業，要負法律責任。

另外，每個專科醫生對影像學片子的認識一般局限于自己的專業領域，遠沒有影像科醫生那么廣泛。例如骨科醫師精通骨科影像，但如果患者合并其他專業門類的病變，骨科醫生未必能看出，即使看出來也未必能給出詳細的分類分型。如果沒有影像科報告，這類疾病很可能被忽視，那么有可能將會帶來極其嚴重的后果。再有一些罕見病、疑難病的影像學片子，超出骨科醫生的認知范圍。一些影像學表現特殊的疾病，影像科醫生或許經常見到，但骨科醫生未必見過，這時骨科醫生只能依靠影像診斷。

四診斷報告寫的與醫生說的不一樣怎么辦

之前遇到一個病例，患者是位30多歲的年輕人，因“扭傷后踝關節腫痛1天”，拿著外院的X線片和報告就診。患者訴求開藥止痛消腫即可。其攜帶的X線片報告提示：踝關節退行性病變，踝關節周圍腫脹。在仔細幫他查體后發現患者踝關節不穩，重新閱片后發現下脛腓聯合間隙增寬，考慮“下脛腓聯合韌帶損傷”的可能，建議患者再做一個踝關節MR檢查，因為MR需要排隊預約，因而這位患者不滿意，認為醫生小題大作、過度檢查，浪費他的錢和時間。在仔細跟患者解釋后，患者同意檢查，MR結果如判斷一樣。后來同患者溝通后建議行踝關節鏡下韌帶修補術并取得良好療效。對于這位患者，其實我在讀片后即判斷他的片子絕對有問題，所以建議他行MR檢查。如果此時我們只看外院的報告，沒有看片子，就可能會遺漏一些重要信息，耽誤患者的病情。

在臨床還會遇到一些患者拿著報告單來質問醫生為什么跟別的報告單說的不一樣，這是因為不同人閱片會得到不同結果，畢竟每個醫生閱片的側重點不同。對于這些病人，只能耐心解釋，但有時又無法解釋，因為這樣的人已經認準報告單是最準確的，醫生的任何解釋都是在狡辯。其實出現這樣的問題，還是因為醫患之間的不信任。因此營造良好的就醫環境和醫患氛圍是目前亟須解決的問題。

五影像資料的有效時間是多長

隨著疾病的發展，相應的影像學表現也在發生變化。有時病情的發展遠超我們的想象，這也需要我們在就診時能夠提供最新、最清晰的影像檢查，如果此時拿著數月前甚至數年前的片子找醫生，這時的影像結果已經不能反應現在的病情，這就不怪醫生讓患者重新拍片了。另外大家在儲存影像片子時，還應注意將片子置于干燥、陰涼的環境中，避免暴曬或高溫，避免擠壓產生折痕和偽影等。

所以，在以后，如果各位讀者有需要看病或找醫生朋友問病前，也請作好相關準備，提供清晰、有效的影像資料，這樣才能更加高效、準確。

（作者單位系上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院骨傷中心）