長期臥床老人的壓瘡護(hù)理指南

隨著人口老齡化問題加劇，長期臥床的老年人越來越多。長期臥床可導(dǎo)致老年人身體機(jī)能下降、肌肉萎縮、壓力性損傷等并發(fā)癥。壓力性損傷會(huì)給家庭帶來極大負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加老人的痛苦，嚴(yán)重的壓力性損害會(huì)導(dǎo)致感染、敗血癥，最終可能導(dǎo)致老人死亡。研究指出發(fā)生壓力性的老年患者較無壓力性損傷的老年患者死亡率增加6倍。

相關(guān)研究表明，采用預(yù)見性的護(hù)理策略能使更多長期臥床老年人遠(yuǎn)離壓力性損傷。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界始終高度重視壓力性損傷怎么預(yù)防的問題，隨著全國各個(gè)區(qū)域人口老齡化的不斷加劇與病癥類型的千變?nèi)f化，久居病房的老年人中出現(xiàn)壓力性損傷的人數(shù)所占比超出10%，現(xiàn)今仍舊處于較高的水平，始終是醫(yī)院、社區(qū)、家庭病患護(hù)理的關(guān)鍵問題。壓力性損傷的愈合時(shí)間比較漫長，增加醫(yī)護(hù)人員、家庭看護(hù)者的工作難度，威脅護(hù)患關(guān)系，已經(jīng)成了迫切需要解決的難題。照護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)老年患者肌膚狀態(tài)時(shí)刻保持高度關(guān)注，減少其出現(xiàn)壓力性損傷的概率，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)壓力性損傷的老人，家庭看護(hù)者參考相關(guān)護(hù)理指南，采用針對(duì)性的護(hù)理措施，緩解損傷的程度。

一壓力性損傷怎么形成的

壓力性損傷也稱之為壓瘡、壓力性潰瘍，是指壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致皮膚和/或軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處、醫(yī)療器械或其他物體的部位，可表現(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛感。這是一個(gè)常見的護(hù)理問題，尤其是在長期臥床的老年人中更為常見。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，壓力性損傷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的發(fā)生率為5%～10%，在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的發(fā)生率為15%～30%。相關(guān)指南指出，壓力性損傷的程度分為四個(gè)時(shí)期、兩個(gè)階段。接下來，筆者闡釋如下：

1期：受壓部位出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，有的伴有疼痛或紅腫。

2期：受壓部位表皮破損，呈淺表性潰瘍或出現(xiàn)漿液性水泡。

3期：受壓部位損傷傷及皮下脂肪，但未傷及肌肉、肌腱、骨骼；有腐肉存在，但不遮擋組織損傷的深度；有潛行或竇道存在的可能性。

4期：損傷程度傷及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、骨骼，有腐肉，腐肉不掩蓋組織缺失深度，有竇道或潛行存在的可能性。

深部組織損傷階段：受壓皮膚呈現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。

不可分期階段：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，因此不能確認(rèn)組織缺失的程度。

二壓力性損傷形成的相應(yīng)原因

（一）力學(xué)原因

引起壓力性損傷的關(guān)鍵力學(xué)原因是壓力、摩擦力與剪切力。壓力與剪切力并存時(shí)，壓力性傷害出現(xiàn)的危險(xiǎn)會(huì)增加。壓力源自體重與附加身體力，是誘發(fā)壓力性損傷的第一原因，同時(shí)與持續(xù)時(shí)間的長短有聯(lián)系，壓力通過肌膚由淺入深拓展，體現(xiàn)出圓錐樣遞減分布，最大壓力在骨突處周遭，當(dāng)外界壓力超出毛細(xì)血管壓力32毫米汞柱時(shí)，可以引起毛細(xì)血管閉合、萎縮，血液被阻隔引起組織壞死，以及壓力性傷害。剪切力是誘發(fā)壓力性損傷的第二個(gè)原因，剪切力是施加在相近物體外表，誘發(fā)相反方向的開展平行滑動(dòng)的力量，因剪切力往上會(huì)作用在深部組織，在誘發(fā)組織相對(duì)移位時(shí)可以阻隔相關(guān)位置較大范疇的血液供給。

（二）內(nèi)在原因

壓力性損傷的內(nèi)在原因囊括年紀(jì)、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、組織灌注與其他原因等。

三壓力性損傷的防治

（一）壓力性損傷的評(píng)估

運(yùn)用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可篩查是否隸屬于壓力性損傷易患群體，目前在全國內(nèi)通用的量表可分為Nor-ton量表、Braden量表與Waterlow量表，國內(nèi)對(duì)其他量表相應(yīng)的運(yùn)用與探究較為稀缺，及時(shí)、完善、動(dòng)態(tài)、持續(xù)地對(duì)病患運(yùn)用針對(duì)性突出的量表，才能夠獲得突出的成效。

（二）間歇性解除各個(gè)方面力的影響

持續(xù)長期臥床會(huì)使受壓位置的神經(jīng)麻痹、血液循環(huán)不良、皮下組織營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣缺乏，引起受壓位置皮膚微循環(huán)損傷。長期臥床所誘發(fā)的壓力性的皮膚損傷不是原發(fā)病，除了存在禁忌證外，均可通過翻身、變換體位來間歇性解決易壓區(qū)域受力的問題，盡可能規(guī)避將壓力的支持面凝聚在一個(gè)位置。體位的安放與更換的頻率可根據(jù)個(gè)體皮膚狀態(tài)，組織的耐受性、舒適度與個(gè)體活動(dòng)、移動(dòng)的能力，選擇合適的側(cè)臥角度分散壓力，盡可能規(guī)避個(gè)體骨突區(qū)域受壓的體位。另外，長期臥床老人需要規(guī)避直接接觸個(gè)體皮膚的器械、物品等設(shè)施，每天要多次檢查器械、物品與皮膚情況。對(duì)于不適應(yīng)頻繁翻身轉(zhuǎn)變體位的個(gè)體可使用凝膠海綿床墊，它能夠?qū)植康氖軌狐c(diǎn)起到緩沖效果，相較氣墊床能夠延伸翻身時(shí)間，每4小時(shí)一次，以減輕看護(hù)負(fù)擔(dān)。

（三）調(diào)整微環(huán)境，改善肌膚狀態(tài)

調(diào)整微環(huán)境可改善皮膚情況，現(xiàn)今被看成一類預(yù)防壓力性損傷的新方式。易壓位置的溫度與濕度是其公認(rèn)的兩大關(guān)鍵要素。以往大部分人認(rèn)為為規(guī)避壓力性損傷，應(yīng)當(dāng)維持肌膚的干燥性，現(xiàn)今普遍認(rèn)為皮膚角質(zhì)的水化更加可以提高皮膚的抵抗能力，保持皮膚的干凈且相較濕潤才是預(yù)防壓力性損傷的科學(xué)方式。皮膚當(dāng)遭到組織滲液與機(jī)體排泄物的浸漬時(shí)，會(huì)導(dǎo)致皮膚角質(zhì)的免疫力銳減，增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）皮膚的觀察與護(hù)理

每天定時(shí)觀察皮膚受壓部位有無壓紅，如出現(xiàn)壓紅，可在壓紅處用指腹輕壓3秒，看是否有變色，壓紅部位變白，說明不是壓力性損傷。如果用指腹在壓紅部位輕壓3秒，松開后壓紅部位不變白，說明已經(jīng)形成壓力性損傷。

保持皮膚清潔、干燥，對(duì)于大小便失禁的老年人皮膚，護(hù)理人員每一次處理其尿液/大便后要清潔皮膚，可涂抹皮膚保護(hù)劑，如護(hù)膚粉、液體敷料。對(duì)于翻身困難的老年人，護(hù)理人員可在其受壓部位使用預(yù)防性的敷料保護(hù)皮膚。

（五）穴位按摩

穴位按摩重點(diǎn)是刺激經(jīng)絡(luò)的運(yùn)轉(zhuǎn)，用中醫(yī)角度講可以活氣血。有固定的穴位，依靠壓力性損傷的遠(yuǎn)端開展按摩的方式在緩解局部血液循環(huán)預(yù)防壓力性損傷方面獲得了一定的成效，其運(yùn)用的材質(zhì)簡單、容易獲取，病患不會(huì)形成疼痛與創(chuàng)傷，還具有毒副作用低的優(yōu)勢(shì)，可是對(duì)落實(shí)者要求較為苛刻。也有諸多人認(rèn)為按摩不但無法預(yù)防皮膚的壓力性損傷，而且還會(huì)加劇其受傷的程度，當(dāng)肌膚已經(jīng)受傷時(shí)，再按摩只會(huì)加劇肌膚的壓力。中醫(yī)的穴位按摩與普通按摩有不小的差異，沒有直接接觸受壓位置，對(duì)穴位按摩的方式較為認(rèn)可。

（六）營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良的病患抵抗能力相較普通人更低，恢復(fù)更加緩慢，肌膚下脂肪層少，營養(yǎng)與水分匱乏，延遲身體為維系生命形成的化學(xué)反應(yīng)能力，無法對(duì)易壓傷處開展科學(xué)的預(yù)防。依靠對(duì)久臥病患的營養(yǎng)狀態(tài)低下的因素開展分析，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危病患要時(shí)刻觀察病患機(jī)體蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、微量元素的含量與能量吸收的狀況，筆者建議每一天給予患者以熱量（35千卡·千克-1）、蛋白質(zhì)（1.5克·千克-1）飲食，還必須保證身體維生素D的含有量，維生素D可以依靠調(diào)整抗炎細(xì)胞因子構(gòu)成抵抗細(xì)菌侵入的盾牌，保障肌膚的完整程度。實(shí)現(xiàn)個(gè)體化膳食的管理，參考個(gè)體所需，可以供給腸內(nèi)或者腸外所需營養(yǎng)。依靠腸內(nèi)能夠盡可能地運(yùn)用吸收的物質(zhì)，簡單快捷，有利于加速創(chuàng)傷的恢復(fù)與減少創(chuàng)面的大小，同時(shí)費(fèi)用更低，更加安全可靠。對(duì)于長期臥床的病患，其胃腸肌舒張與收縮的頻率與范疇相對(duì)低下，要保障少食多餐，必需時(shí)可以運(yùn)用鼻飼予以滿足，能夠提升其身體蛋白質(zhì)與能量的富含量，側(cè)重嘴唇與鼻孔位置，規(guī)避管道長時(shí)間的壓力；必須通過靜脈給予營養(yǎng)的病患可以彌補(bǔ)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，它能夠顯著、高效地轉(zhuǎn)變病患蛋白質(zhì)的代謝。

四結(jié)語

壓力性損傷形成的概率始終在較高，一旦出現(xiàn)，勢(shì)必會(huì)加重病患的疼痛感，還容易誘發(fā)敗血癥，救治起來難度更高，其醫(yī)療成本高，還會(huì)延長病程，諸多病患無法接受，也會(huì)提高護(hù)理的難度。針對(duì)壓力性損傷，病患預(yù)防的重點(diǎn)在于運(yùn)用科學(xué)的評(píng)估量表合理地評(píng)價(jià)病患，對(duì)高危的病患有針對(duì)性地剔除誘發(fā)的要素，落實(shí)好基礎(chǔ)的護(hù)理工作，側(cè)重病患心理的護(hù)理工作，綜合性地應(yīng)用各類預(yù)防與護(hù)理的策略，有針對(duì)性地照護(hù)病患，以提升病患的生活水平。

[作者單位系三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）護(hù)理部]