康護(hù)慢性病需“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體

引言

本文旨在研究現(xiàn)階段東營(yíng)市“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體慢性病管理模式實(shí)踐可行性，促進(jìn)衛(wèi)生資源的整合與利用，提高慢性病人群的生活質(zhì)量。通過(guò)對(duì)東營(yíng)市當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，充分調(diào)查當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)于三位一體慢性病管理模式的態(tài)度，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)。共發(fā)放140份問(wèn)卷，回收有效調(diào)研問(wèn)卷133份，結(jié)果顯示大部居民支持“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體慢性病管理模式，希望推行此模式促進(jìn)慢性病的防治與管理。

一研究背景及意義

慢性病是威脅人類健康的重大問(wèn)題，慢性病成為中國(guó)居民死亡的主要病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)20%的人口患有慢性病，國(guó)內(nèi)慢性病死亡人數(shù)約占疾病死亡率的86%，占疾病負(fù)擔(dān)的76%。我國(guó)老年人口已達(dá)2.6億，隨著老齡化的加劇，由慢性疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。長(zhǎng)期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國(guó)慢病防控存在“三高三低”的問(wèn)題，“三高”包括發(fā)病率高、病死率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高；“三低”包括知曉率低、早診率低、全程規(guī)范管理率低。

目前東營(yíng)市正在推行慢性病“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，主要包括“三下沉”“三統(tǒng)一”“兩即時(shí)”，著力破解門診慢性病患者存在的鑒定難、就醫(yī)難、取藥難、報(bào)銷難的堵點(diǎn)問(wèn)題，但并未涉及患者及家屬的自我管理?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同肩負(fù)起患者的管理工作，各自立足于自己的功能與定位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，承當(dāng)起患者健康管理的“守門人”，并采取綜合防治信息共享、兩級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等工作方法，醫(yī)院做好與社區(qū)的對(duì)接，以病人為中心，患者及家屬參與，無(wú)縫隙鏈接，為處在病程的患者提供一種連續(xù)的、成本效益好的防治模式?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體管理模式可以更好地聯(lián)系社區(qū)和患者，可以讓患者在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)得到一些基本的護(hù)理措施，減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也讓患者得到更及時(shí)的治療，使慢性病患者得到更精細(xì)的管理。

二發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)目前慢性病管理有社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式和“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理。社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，社區(qū)與家庭醫(yī)生合作，與家庭簽約，形成一種長(zhǎng)期契約關(guān)系，家庭醫(yī)生為簽約家庭提供穩(wěn)定、長(zhǎng)期地與慢性病管理有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生在慢性病管理中取得了不錯(cuò)的成效，慢性病管理者主動(dòng)地參與慢性病管理，實(shí)現(xiàn)了慢性病早發(fā)現(xiàn)、早治療等益處?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式是利用互聯(lián)網(wǎng)，建立慢性病電子個(gè)人檔案和慢性病管理服務(wù)平臺(tái)，依托互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)線上問(wèn)診、電子信息錄入、智能監(jiān)測(cè)、院外隨訪等服務(wù)，患者不必經(jīng)常去醫(yī)院，隨時(shí)隨地即可問(wèn)診，極大地方便了生活。

東營(yíng)市在2021年11月積極進(jìn)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，探索門診慢性病醫(yī)保服務(wù)向基層延伸“3324”模式，著力破解門診慢性病患者存在的鑒定難、就醫(yī)難、取藥難、報(bào)銷難的堵點(diǎn)問(wèn)題，但并未涉及患者及家屬的自我管理，而“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的慢性病管理模式將醫(yī)院、社區(qū)和家庭聯(lián)系起來(lái)，醫(yī)院進(jìn)行?？浦委煵⒏鶕?jù)病人病情是否穩(wěn)定轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療并定期進(jìn)行隨訪，醫(yī)院與社區(qū)做好對(duì)接，患者及患者家屬全程參與，使患者由原來(lái)的被動(dòng)就醫(yī)治療狀態(tài)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)求醫(yī)治療，提高慢性病的控制率。

三研究方法及結(jié)果討論

（一）研究方法

1調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查涉及不同職業(yè)、處于不同年齡階段的東營(yíng)市居民，通過(guò)線上線下發(fā)放問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)訪談、問(wèn)卷調(diào)查以及線上問(wèn)卷的方式與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行有效溝通，獲取關(guān)于慢性病管理的相關(guān)資料，此次調(diào)查共收回問(wèn)卷140份，有效問(wèn)卷為133份。

2調(diào)查方法和內(nèi)容

結(jié)合之前文獻(xiàn)調(diào)查的相關(guān)理論知識(shí)，設(shè)計(jì)出《東營(yíng)市醫(yī)院社區(qū)家庭三位一體慢性病管理》調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)線上線下結(jié)合的方式，對(duì)東營(yíng)市慢性病的管理情況進(jìn)行深入調(diào)查，掌握目前東營(yíng)市慢性病的管理存在問(wèn)題，以進(jìn)一步分析醫(yī)院社區(qū)家庭三位一體模式在東營(yíng)市實(shí)施的可行性。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將發(fā)放的問(wèn)卷進(jìn)行匯總，線下發(fā)放問(wèn)卷人工輸入問(wèn)卷星內(nèi)，將線上線下問(wèn)卷結(jié)合起來(lái)，并建立Excel表格，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出結(jié)論。

（二）結(jié)果

（三）結(jié)論

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)分析可以得出，東營(yíng)市中老年群體慢性病患病率較高，并且在慢性病患者的自我健康管理上，患者由于缺乏相關(guān)知識(shí)、覺得麻煩以及不重視等因素而影響慢性病的治療從而影響身體健康，而針對(duì)大多數(shù)居民想得到慢性病管理服務(wù)卻有極少數(shù)患者選擇前往社區(qū)醫(yī)院治療慢性病等問(wèn)題，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的慢性病管理模式可以很好地解決這些問(wèn)題。以社區(qū)為紐帶，醫(yī)院指導(dǎo)社區(qū)，完善社區(qū)內(nèi)的相關(guān)治療儀器以及藥品，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立電子檔案、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享等內(nèi)容，使慢性病患者得到精細(xì)化管理，使社區(qū)醫(yī)院可以進(jìn)行健康宣教、體檢、取藥、藥物及病情咨詢等多項(xiàng)服務(wù)，同時(shí)社區(qū)定期回訪家庭，了解患者情況，可根據(jù)患者情況判斷是否需要轉(zhuǎn)入醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)慢性病的三級(jí)防治。這樣不僅緩解了大醫(yī)院看病擁堵的壓力，更可以解決目前東營(yíng)市慢性病患者管理存在的問(wèn)題，使患者治療和管理慢性病得到便利，提高患者生活質(zhì)量，最大程度地保障患者生命健康。

四“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的慢性病管理實(shí)施方案

（一）確定“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的服務(wù)團(tuán)隊(duì)

建立一個(gè)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的有關(guān)聯(lián)性的服務(wù)平臺(tái)，社區(qū)是醫(yī)院服務(wù)的另一類體現(xiàn)方式，它具有維系醫(yī)院和家庭的重要作用，社區(qū)與醫(yī)院進(jìn)行雙向合作，通過(guò)結(jié)合醫(yī)院在臨床上的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)與社區(qū)醫(yī)院在地理位置上的便捷性優(yōu)勢(shì)，來(lái)促進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)家庭之間的密切聯(lián)系與合作，醫(yī)院根據(jù)病人病情決定是否轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院根據(jù)病人病情進(jìn)行治療并定期隨訪，患者和家屬全程參與，加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)家庭之間的密切合作，可以最大程度上提高對(duì)慢性病延續(xù)護(hù)理甚至整個(gè)衛(wèi)生體系的護(hù)理服務(wù)能力。

（二）加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)生的培訓(xùn)

醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但一些社區(qū)醫(yī)院在某些方面仍有不足，因此，我們需要增強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的培訓(xùn)指導(dǎo)，通過(guò)定期對(duì)社區(qū)醫(yī)院的講評(píng)與指導(dǎo)來(lái)提高社區(qū)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（三）確定家庭管理員

在社區(qū)醫(yī)生、藥師與護(hù)士的協(xié)助下，由家庭管理員對(duì)病人的生活方式、飲食習(xí)慣、用藥情況等進(jìn)行監(jiān)督，幫助患者制定良好的生活方式和習(xí)慣，以協(xié)助病人治療疾病。

（四）建立慢性病個(gè)人檔案加強(qiáng)慢性病患者健康管理

為每一位轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院的慢性病病人建立健康檔案，記錄病人平時(shí)的用藥情況等，由社區(qū)專門的慢性病健康管理人員對(duì)其進(jìn)行定期的健康評(píng)估，將結(jié)果反饋給專科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，專家醫(yī)生和家庭醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果為病人制定合適的健康管理方案和具體的實(shí)施計(jì)劃。

（五）重視慢性病的知識(shí)宣傳

我國(guó)慢性病的知曉率、治療率和控制率較低，大多數(shù)基層慢性病病人對(duì)慢性病的知識(shí)過(guò)于缺乏，導(dǎo)致對(duì)疾病的治療拖延。因此，我們必須加強(qiáng)對(duì)慢性病防治的宣傳，社區(qū)醫(yī)院與基層慢性病病人的接觸較多，可以借此對(duì)基層慢性病患進(jìn)行慢性病知識(shí)健康教育。

（六）定期開展藥物咨詢活動(dòng)

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)咨詢、發(fā)放宣傳資料、科普講解等多種形式，對(duì)患者的常規(guī)藥物使用、疾病進(jìn)展等進(jìn)行用藥調(diào)整，促進(jìn)用藥規(guī)范管理，使患者獲得藥品的正確用法以及注意事項(xiàng)，從而避免用藥傷害，達(dá)到每位患者能夠安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用藥品治療疾病的目的，同時(shí)節(jié)約了醫(yī)療資源，為患者減輕部分就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

五結(jié)語(yǔ)

通過(guò)問(wèn)卷發(fā)放、實(shí)地走訪得到的數(shù)據(jù)分析表明，在東營(yíng)市實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的慢性病管理模式可以社區(qū)為橋梁，將醫(yī)院和患者家庭聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)醫(yī)院對(duì)社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)，社區(qū)提供慢性病的相關(guān)宣教、健康體檢以及取藥和指導(dǎo)慢性病患者如何進(jìn)行自我管理等多項(xiàng)服務(wù)，促進(jìn)了慢性病患者的看病效率。同時(shí)，該管理模式將健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者均進(jìn)行了有效的健康管理，為患者提供全面、連續(xù)的健康管理，幫助患者保持健康的狀態(tài)，延緩慢性病的進(jìn)程，有效地減少慢性病發(fā)病過(guò)程中的并發(fā)癥，幫助患者提升生活質(zhì)量，從而更好地達(dá)到延長(zhǎng)患者生命的目的。此外，東營(yíng)市居民對(duì)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體慢性病管理模式的實(shí)行表達(dá)出了極高的意愿，該模式具有在東營(yíng)市實(shí)行的可行性。

（作者單位系山東石油化工學(xué)院）

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[基金項(xiàng)目]山東石油化工學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計(jì)劃項(xiàng)目“東營(yíng)市實(shí)施‘醫(yī)院-社區(qū)-家庭’三位一體的慢性病管理可行性研究”（2022151）。