冠心病合并高血壓、心衰、哮喘……該如何用藥

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，屬于心內(nèi)科常見疾病，患者在治療后需要終身規(guī)范化服藥，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。很多冠心病患者還同時(shí)存在高血壓、心衰或哮喘等疾病，那么該如何正確用藥，在發(fā)揮藥效的同時(shí)保證治療安全呢？大家快來了解一下吧。

一冠心病的病因

冠狀動(dòng)脈屬于心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的血管，當(dāng)患者的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化后，造成斑塊在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上堆積，使管腔變得狹窄甚至發(fā)生閉塞，繼而減少心肌血流量和供氧，導(dǎo)致心臟無(wú)法正常工作。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重并導(dǎo)致心肌供血缺乏時(shí)，就成了冠心病。

二冠心病的癥狀

冠心病可分為五種類型：無(wú)癥狀心肌缺血、心肌梗死、心絞痛、缺血性心力衰竭、猝死，根據(jù)病理生理過程可分成慢性穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征，急性冠脈綜合征包含急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和猝死。其中，慢性穩(wěn)定性冠心病患者會(huì)有胸悶、胸痛、咽部緊縮感、壓榨感等，在活動(dòng)后表現(xiàn)明顯，有的患者會(huì)有心慌氣短表現(xiàn)，特別是上坡、爬樓梯時(shí)，會(huì)出現(xiàn)累、喘等癥狀。急性冠脈綜合征患者癥狀持久，兼有胸痛劇烈、呼吸困難、發(fā)熱、惡心、瀕死感，嚴(yán)重的發(fā)生暈厥、休克和心搏驟停。

三哪些人群容易得冠心病

第一，具有冠心病家族史的人群。這類人群患該疾病的概率和正常人比可能會(huì)增加。

第二，男性易患上冠心病。男性和女性相比，患冠心病的比例更大。

第三，年齡在45歲以上的人群。隨著人們年齡的增加，血管用得久就會(huì)增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變概率，一般在45歲開始屬于冠心病的高發(fā)時(shí)期。但最近幾年，冠心病的患病人群逐漸年輕化。

第四，“四高”人群。高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸血癥等疾病都屬于冠心病的高發(fā)人群。

第五，生活方式不佳者。熬夜、飲食不規(guī)律的人群；喜歡進(jìn)食高油、高鹽、高脂肪等食物的人群；經(jīng)常酗酒吸煙、作息不規(guī)律等人群。

四冠心病的治療

第一，藥物治療。患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕時(shí)，醫(yī)生會(huì)結(jié)合實(shí)際病情采取藥物治療。

第二，內(nèi)科介入性治療———支架。藥物是治療冠心病的首選方式，當(dāng)患者血管狹窄嚴(yán)重時(shí)需要手術(shù)處理，即病人的一根或幾根血管堵塞程度超過90%，有時(shí)候一根血管堵塞嚴(yán)重會(huì)危及生命，因此需要下支架進(jìn)行治療。醫(yī)生會(huì)在患者手腕開一小口，從血管處插入一根非常細(xì)的導(dǎo)管，然后通過冠狀動(dòng)脈造影置入支架，幫助擴(kuò)大血管腔，讓患者的心臟血流得到改善。

第三，外科手術(shù)治療———搭橋。必要時(shí)患者需要進(jìn)行手術(shù)搭橋治療，即開胸手術(shù)。醫(yī)生會(huì)從身體其他部位將沒堵的一根血管取下，將其和堵塞部分重新連接，從而讓血流得以恢復(fù)，讓心肌缺血得到改善。

需要注意的是，很多冠心病患者會(huì)合并糖尿病、高血壓等疾病，即便安了支架，也需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用他汀類藥物防止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展，以及服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，防止血栓的二次形成。

五冠心病合并高血壓如何用藥

冠心病合并高血壓的降壓治療目的在于將長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。根據(jù)流行病學(xué)研究表明，冠心病風(fēng)險(xiǎn)和血壓水平有密切關(guān)系，對(duì)于年齡在50歲以下的人群而言，舒張壓屬于缺血性心臟病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。對(duì)于年齡超過60歲的人群來說，收縮壓非常重要，舒張壓和冠心病的出現(xiàn)為負(fù)相關(guān)關(guān)系，而脈壓屬于冠心病預(yù)測(cè)的一個(gè)主要因素。高血壓患者在采取降壓治療的同時(shí)可以讓心血管風(fēng)險(xiǎn)降低，如收縮壓每降低10毫米汞柱或舒張壓降低5毫米汞柱，就會(huì)降低中年人群50%～60%患心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，老年人群也可獲益。但是，很多冠心病合并高血壓患者在血壓控制上的重視度不足，因此需要警惕。冠心病合并高血壓的治療用藥原則：在進(jìn)行生活方式干預(yù)的同時(shí)，可讓患者的血壓得到有效控制并能降低心臟負(fù)擔(dān)，讓冠狀動(dòng)脈得以擴(kuò)張，使心肌血液供應(yīng)得到改善，達(dá)到降壓且護(hù)心的目的。

對(duì)患者控制血壓的同時(shí)，減少其心肌耗氧量，讓患者的心肌重構(gòu)得到改善。具體可選擇的藥物如下：一是β受體阻滯劑。通過對(duì)過度激活的交感神經(jīng)活性進(jìn)行抑制，阻擋心肌收縮力，減慢心率，繼而可達(dá)到降壓效果，同時(shí)可讓心肌耗氧量減少。β受體阻滯劑在初始治療時(shí)可減輕患者的癥狀，能減少患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。二是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。如喹那普利、依那普利、卡托普利、雷米普利、福辛普利、貝那普利等都可對(duì)內(nèi)皮功能起到保護(hù)作用。培哚普利8毫克可讓內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量得到顯著增加，其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的再生有很好的促進(jìn)作用。三是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。如替米沙坦、纈沙坦等藥物，經(jīng)臨床研究表明，這些藥物可對(duì)冠心病患者預(yù)后進(jìn)行改善，即使血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不耐受的患者也可以適用。四是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。如拉西地平、硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平等，其抗動(dòng)脈粥樣硬化效果明確，患者長(zhǎng)期使用也有較高的安全性。

六冠心病合并心衰如何用藥

冠心病患者心肌缺血和大范圍心肌梗死容易導(dǎo)致心力衰竭，所以患者除了要減輕充血癥狀，還要延緩冠心病發(fā)展。β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑都是目前公認(rèn)的可提升心力衰竭生存率的藥物，不但可保護(hù)血管，還可阻斷神經(jīng)激素。具體如下。

第一，β受體阻滯劑。它可降低患者再住院率和死亡率，對(duì)心力衰竭治療的獲益程度和盡早使用、劑量等有密切關(guān)系，即使患者的臨床癥狀非常穩(wěn)定，也可逐步增加最大劑量到患者耐受為宜，血壓正常或偏低患者，可將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合使用，小劑量的療效也比單一使用一種藥物，服用最大劑量的效果好。

第二，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑。可對(duì)鈉平衡、血壓及液體容量進(jìn)行調(diào)節(jié)，讓心室重塑延緩，內(nèi)皮功能改善，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對(duì)左心室收縮功能障礙的心衰患者有較強(qiáng)的適應(yīng)證，還可對(duì)冠心病心血管事件進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。冠心病合并慢性心衰患者只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不存在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑禁忌證，即可盡早用該類藥物治療。血壓正常或偏低時(shí)可從小劑量逐漸增至最大耐受劑量，輕度腎功能不全時(shí)，用藥期間可對(duì)肌酐水平和血清電解質(zhì)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

第三，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑。心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)、對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑耐受者都可使用，可用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑代替血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，注意先小劑量服用，2～4周后再加倍，然后到目標(biāo)劑量。醫(yī)生要對(duì)患者的血鉀、腎功能和血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，待血壓穩(wěn)定時(shí)再調(diào)轉(zhuǎn)藥物。

第四，利尿劑。利尿劑在心衰治療中比較常用，可降低心臟容量負(fù)擔(dān)，改善淤血、水腫癥狀。可用最低劑量來實(shí)現(xiàn)對(duì)正常血容量的維持。如噻嗪類利尿劑、氫氯噻嗪屬于中效利尿劑，輕度心衰可用。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米屬于強(qiáng)效利尿劑，患者如果有中重度心衰可選該藥物。托伐普坦屬于非肽類AVP2受體拮抗劑，可將血漿中鈉離子濃度升高，加速水分排出，強(qiáng)化腎臟對(duì)水的處理能力，可用于充血性心衰患者的治療。如果有低鈉血癥、腎損害傾向的患者，該類藥物可對(duì)其充血相關(guān)癥狀加以改善，不會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

第五，他汀類、抗血小板治療。他汀類、抗血小板藥物屬于冠心病合并心衰的基礎(chǔ)治療藥物，患者如果不存在藥物禁忌，需要盡早使用。

七冠心病合并哮喘

哮喘的形成因素較多，如遺傳因素、過敏體質(zhì)、吸入物、精神因素、氣候改變、感染、食物、阿司匹林等藥物，心理因素等都會(huì)導(dǎo)致發(fā)病。冠心病合并哮喘屬于心源性哮喘，冠心病哮喘的首選藥物為激素類的藥物。因?yàn)橹委熛Ｓ眉に仡愃幬铮谛牟』颊卟糠謹(jǐn)U張氣管藥物無(wú)法使用，如β受體阻滯劑，可能會(huì)導(dǎo)致心慌。患者要選擇不影響心臟的哮喘治療藥物，激素類的藥物療效較為理想，還不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生什么影響。冠心病患者在對(duì)哮喘進(jìn)行治療時(shí)可將激素類藥物作為首選藥，如布地奈德霧化吸入對(duì)心臟和哮喘都有好處。冠心病合并哮喘患者盡量不用β受體阻滯劑，以防誘發(fā)哮喘的發(fā)作。

八結(jié)語(yǔ)

綜上所述，冠心病患者合并高血壓、心衰、哮喘等其他疾病的患者一定要在醫(yī)師的指導(dǎo)下，遵醫(yī)囑規(guī)范化服藥，保證按時(shí)按量服用。患者不能擅自減藥、換藥甚至停藥，以防加重病情。同時(shí)患者要做好定期檢測(cè)血壓、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，便于醫(yī)師調(diào)整藥物方案。

（作者單位系北京市第二醫(yī)院綜合內(nèi)科）