醫(yī)院社區(qū)一體化管理糖尿病的現(xiàn)狀與推廣前景

[內(nèi)容提要]近幾年，糖尿病作為常見的慢性病開始列入社區(qū)疾病管理當(dāng)中，糖尿病不僅影響到患者的生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。糖尿病的慢性病管理主要是通過實(shí)時(shí)監(jiān)測和控制達(dá)到管理的效果，日常生活中需要定期進(jìn)行血糖值的檢測，對(duì)患者的血糖值變化進(jìn)行充分掌握，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)、生活、飲食以及用藥進(jìn)行管理和指導(dǎo)。

引言

隨著社區(qū)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展，越來越多的糖尿病患者受到關(guān)注，人們?cè)絹碓搅?xí)慣通過社區(qū)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行疾病宣傳教育，協(xié)助糖尿病患者對(duì)血糖進(jìn)行有效的控制，關(guān)注糖尿病患者的治療效果。通過這樣的管理方式能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，進(jìn)行積極有效的治療。許多糖尿病患者在病癥方面并沒有清晰有效的了解，認(rèn)知不足容易導(dǎo)致缺乏自我保護(hù)意識(shí)甚至?xí)嬖谶^度懼怕病癥的情況，負(fù)面情緒也會(huì)對(duì)病癥的治療和控制造成一定阻礙，無法有效地提升疾病的治療效果，對(duì)病情無法進(jìn)行延緩或者改善。

在這樣的背景下，本文根據(jù)糖尿病患者的具體情況對(duì)醫(yī)院社區(qū)一體化管理進(jìn)行了深入研究，希望能夠?qū)μ悄虿÷圆〉挠行Ч芾砗涂刂铺峁┯行⒖肌?/p>

一糖尿病治療現(xiàn)狀分析

現(xiàn)階段我國對(duì)糖尿病并沒有有效的臨床根治措施，常見治療方法為血糖控制和前期的預(yù)防等，結(jié)合流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果能夠看出我國的糖尿病發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)12%，預(yù)估許多糖尿病患者還處于潛伏的狀態(tài)。糖尿病患者及其家屬對(duì)糖尿病存在著認(rèn)知不足的情況，對(duì)糖尿病的預(yù)防和治療并沒有予以應(yīng)有的重視，導(dǎo)致較多的并發(fā)癥出現(xiàn)，影響到正常生活的同時(shí)也給生命安全造成威脅。糖尿病的特征主要為高血糖，人體內(nèi)的胰島素分泌出現(xiàn)障礙極容易造成高血糖的情況出現(xiàn)，長期處于高血糖的狀態(tài)會(huì)對(duì)人體的心臟、腎臟、血管、神經(jīng)、眼睛等造成慢性的不可逆的損害。通過相關(guān)研究結(jié)果能夠證明，我國大部分社區(qū)并沒有對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的保健知識(shí)宣傳，糖尿病患者多存在生活質(zhì)量低下、并發(fā)癥較多的情況。

二醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式基本內(nèi)涵

醫(yī)院社區(qū)一體化的管理模式主要是以醫(yī)院作為中心、以社區(qū)作為輔助的聯(lián)合管理模式。這樣的管理模式主要包括三種：雙向的簡單轉(zhuǎn)診模式、醫(yī)療緊密聯(lián)盟模式、社區(qū)首診模式。第一，雙向的簡單轉(zhuǎn)診模式。這是由三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過簽約的形式來進(jìn)行雙向的轉(zhuǎn)診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)病情較為穩(wěn)定的患者進(jìn)行管理和隨訪，病情不穩(wěn)定的患者則轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。這樣的管理模式能夠?qū)︶t(yī)療資源進(jìn)行有效節(jié)約，但缺點(diǎn)在于許多患者是否需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診需要醫(yī)生來判定，主觀性較強(qiáng)，涉及的主體存在差異性、義務(wù)與責(zé)任并不明確，往往存在多次轉(zhuǎn)診的情況。第二，醫(yī)療緊密聯(lián)盟模式。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)提供技術(shù)指導(dǎo)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進(jìn)行診斷治療，由三級(jí)醫(yī)院組織培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員能夠通過培訓(xùn)提升自身能力水平，對(duì)患者進(jìn)行管理和跟蹤。以此為基礎(chǔ)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，能夠?yàn)榛颊咛峁┚G色通道，且儲(chǔ)備專家號(hào)以備不時(shí)之需。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤管理，確保有效落實(shí)教育治療，這樣的形式更加便于患者就醫(yī)，受到較多患者的認(rèn)同。第三，社區(qū)首診模式。為避免醫(yī)院存在的人滿為患情況對(duì)患者病情的拖延，相關(guān)部門提出將急慢性病癥進(jìn)行分類治療的建議，由社區(qū)對(duì)患者進(jìn)行先行診斷，然后再進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。

通過研究證明居民更加相信綜合醫(yī)院醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和先進(jìn)設(shè)備，經(jīng)過社區(qū)初步診斷的患者與自由選擇醫(yī)院進(jìn)行初步診斷的患者相比，在血糖的控制方面明顯低于自由選擇醫(yī)院的糖尿病患者。患者需要在社區(qū)進(jìn)行定期的飲食、運(yùn)動(dòng)以及生活方式管理控制，接受社區(qū)的健康隨訪。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)盟合作能夠有效地提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也能夠提升基層診斷水平，由相關(guān)部門引導(dǎo)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以支持，有效地緩解綜合醫(yī)院患者就醫(yī)被耽擱的情況。

三醫(yī)院社區(qū)一體化糖尿病管理模式分析

（一）醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式的框架

一體化管理模式主要以社區(qū)醫(yī)生為主體，連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行疾病的篩選，進(jìn)行預(yù)防保健的知識(shí)教育，構(gòu)建健全的健康檔案，再對(duì)慢性病的患者進(jìn)行疾病危重程度的分類，制定具有針對(duì)性的個(gè)性化治療管理方案。根據(jù)患者的實(shí)際情況來設(shè)置隨訪的時(shí)間和指標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)督，對(duì)治療效果進(jìn)行有效評(píng)估。

作為雙向轉(zhuǎn)診的重要平臺(tái)，一體化管理平臺(tái)能夠?yàn)榛颊咛峁└咏?jīng)濟(jì)快捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，能夠根據(jù)病情的需要提供及時(shí)的綜合醫(yī)院高端技術(shù)服務(wù)，在疾病的康復(fù)期也能通過對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)及時(shí)的隨訪和健康教育來指導(dǎo)患者合理用藥，提升患者的康復(fù)水平。所有調(diào)查數(shù)據(jù)均可以在一體化管理平臺(tái)上進(jìn)行共享，不僅能夠提升健康檔案的利用率，更能夠降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作難度，提升工作效率和質(zhì)量。同時(shí)也能夠避免患者往返于綜合醫(yī)院門診造成病情延誤的情況，降低時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本的消耗，避免重復(fù)檢查對(duì)患者身體造成的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式并非簡單地對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式進(jìn)行補(bǔ)充，而是結(jié)合慢性病的具體情況和發(fā)展規(guī)律將慢性病的防治、管理和康復(fù)等環(huán)節(jié)進(jìn)行串聯(lián)，采用一體化的醫(yī)療管理模式提升患者就醫(yī)的科學(xué)性、可行性和先進(jìn)性。

（二）一體化管理治療方案

一體化管理模式構(gòu)建以全科醫(yī)生為主體，糖尿病?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、社區(qū)服務(wù)志愿者、心理咨詢師、營養(yǎng)師等多學(xué)科交叉的綜合團(tuán)隊(duì)。以團(tuán)隊(duì)為單位來對(duì)糖尿病的防治進(jìn)行統(tǒng)一的學(xué)習(xí)，結(jié)合各個(gè)社區(qū)的糖尿病患者實(shí)際情況和特點(diǎn)來對(duì)患者的病情以及隱患進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)估，制定出具有針對(duì)性的個(gè)性化防治方案，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行糖尿病知識(shí)的教育。其中包括以下八個(gè)方面的內(nèi)容。

第一，飲食方面。結(jié)合患者的個(gè)人飲食習(xí)慣和具體的營養(yǎng)狀況制定出具有較高執(zhí)行性的長期糖尿病食譜。

第二，運(yùn)動(dòng)方面。結(jié)合患者的實(shí)際年齡以及身體素質(zhì)情況來為患者制定具有針對(duì)性的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，選擇個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)也對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)過程進(jìn)行有效指導(dǎo)，避免患者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)低血糖的情況，真正達(dá)到運(yùn)動(dòng)的治療效果。

第三，血糖監(jiān)控。患者在住院期間由糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行血糖的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)患者和家屬進(jìn)行血糖自測的相關(guān)培訓(xùn)，確?；颊叱鲈褐笠材軌蚨ㄆ谶M(jìn)行血糖的自我監(jiān)控，對(duì)血糖的監(jiān)測頻率和時(shí)間進(jìn)行正確指導(dǎo)。

第四，用藥管理。社區(qū)醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射操作的正確指導(dǎo)，在住院期間由?？漆t(yī)生制定藥物治療方案，對(duì)血糖水平無法長期有效控制的患者結(jié)合其生活習(xí)慣和血糖水平制定具有針對(duì)性的個(gè)性化治療方案，促進(jìn)患者的血糖能夠達(dá)標(biāo)。

第五，院外管理。社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)內(nèi)的糖尿病患者采取電話隨訪的方法進(jìn)行一對(duì)一的針對(duì)性講解和門診約談，強(qiáng)化患者的疾病防治和自我管理意識(shí)，采用家庭訪問和上門測血糖等形式來對(duì)患者的生活方式、用藥方案、血糖監(jiān)測進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和全過程的指導(dǎo)監(jiān)督。

第六，睡眠指導(dǎo)。通過對(duì)患者進(jìn)行睡眠改善指導(dǎo)來輔助糖尿病的治療，必要時(shí)需要由專業(yè)的心理醫(yī)生來對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的心理輔導(dǎo)。

第七，搭建管理平臺(tái)。通過醫(yī)療專家與軟件專家聯(lián)合開發(fā)糖尿病管理信息系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生及醫(yī)院?？漆t(yī)生可以通過軟件來對(duì)社區(qū)糖尿病患者的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和檢索，平臺(tái)還可以為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪和監(jiān)督的提醒，醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)查詢糖尿病患者的相關(guān)資料，確保有效溝通，對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行有效管理。

第八，績效評(píng)估。通過研究能夠得出，醫(yī)院社區(qū)一體化管理過程中設(shè)置績效評(píng)價(jià)能夠通過飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)以及糖尿病知識(shí)知曉率等指標(biāo)來提升醫(yī)院社區(qū)一體化管理的運(yùn)行水平，能夠?qū)芾磉^程中存在的問題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極地進(jìn)行調(diào)整，整體提升管理效果，降低患者的并發(fā)癥發(fā)病率。

（三）一體化管理模式的需求

我國的糖尿病人群存在著達(dá)標(biāo)率低、知曉率低、并發(fā)癥篩選率較低的情況。另外，糖尿病對(duì)社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)超其他種類的慢性病。我國每年應(yīng)用在糖尿病治療方面的資金投入超過250億美元，糖尿病的直接醫(yī)療支出在我國所有醫(yī)療支出中占比超過13%，這些數(shù)據(jù)中并不包含糖尿病及相關(guān)疾病對(duì)患者的家庭和企業(yè)造成的經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)2022年數(shù)據(jù)，我國糖尿病患者已超1.41億，每年因糖尿病引發(fā)的各類并發(fā)癥死亡人數(shù)約有83.4萬人，其中接近40%的死亡為70歲以下的人群。龐大的患病人群以及嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫切地需要從傳統(tǒng)的醫(yī)院治療管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院社區(qū)一體化管理模式，這樣能夠確保對(duì)糖尿病人群的防治達(dá)到大規(guī)模和持續(xù)的效果，同時(shí)也能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升患者就醫(yī)的便利性。在醫(yī)療資源有限的情況下能夠?qū)︶t(yī)療資源進(jìn)行更加優(yōu)化的配置。

四應(yīng)用推廣前景及發(fā)展趨勢

（一）醫(yī)療決策支持基層醫(yī)療的一體化模式

醫(yī)院社區(qū)一體化糖尿病管理模式雖然在我國仍然處于起步階段，但隨著新醫(yī)改的政策出臺(tái)，各地區(qū)政府和衛(wèi)生資源開始加強(qiáng)對(duì)基層診療的重視及扶持，為一體化管理模式提供了更加遼闊的發(fā)展空間。隨著社區(qū)醫(yī)院不斷拓展保健范圍，加快健康管理的轉(zhuǎn)型，也為一體化管理模式提供了更加可靠的平臺(tái)，讓一體化管理模式能夠以社區(qū)為單位充分利用社區(qū)現(xiàn)有的資源，促進(jìn)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療資源與傳統(tǒng)社區(qū)資源進(jìn)行融合，避免大量的資金投入，降低設(shè)備成本，最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療資源的作用和效益。另外，我國正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，社區(qū)養(yǎng)老得到了更多人的重視，在社區(qū)的人文環(huán)境影響下也能夠便于患者提升自身的治療能動(dòng)性，通過保健教育和個(gè)性化治療方式來提升糖尿病的預(yù)防，真正為患者提供持續(xù)性、快捷性、人性化、經(jīng)濟(jì)性的有效治療。確保社區(qū)糖尿病人員具備基礎(chǔ)預(yù)防、保健和治療指導(dǎo)的大前提下充分發(fā)揮社區(qū)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療的主動(dòng)性，提升患者的治愈率。

（二）逐步拓展涵蓋所有慢性病

在糖尿病的基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式的實(shí)施，通過結(jié)合本地的特色和實(shí)際情況來對(duì)運(yùn)行模式進(jìn)行探索和完善，結(jié)合不同地區(qū)的飲食習(xí)慣和生活方式對(duì)一體化管理模式進(jìn)行調(diào)整，就能夠讓醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式逐漸成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的常規(guī)工作模式，能夠更加有效地促進(jìn)醫(yī)療工作的有效性、深入性和持續(xù)性。對(duì)各類健康教育資源進(jìn)行整合，提升社區(qū)醫(yī)療人員的專業(yè)水平，由三級(jí)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)化的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生的能力建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、患者、衛(wèi)生服務(wù)提供者、衛(wèi)生管理系統(tǒng)全過程參與的綜合醫(yī)療體系。引進(jìn)電子信息平臺(tái)和移動(dòng)終端為一體化糖尿病管理模式提供技術(shù)支持。有效地解決我國糖尿病社區(qū)預(yù)防治療各方面存在的問題的同時(shí)也能夠提升心臟病、高血壓、腦卒中等同樣生物學(xué)危險(xiǎn)因素和行為導(dǎo)致的慢性病一體化管理提供有效參考和預(yù)防治療的可行性評(píng)估。以醫(yī)院社區(qū)一體化糖尿病管理模式為立足點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)療模式從傳統(tǒng)的被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)預(yù)防保健模式，從個(gè)體患者的自主診療轉(zhuǎn)化為社區(qū)人群的整體疾病防治，能夠?qū)θ裉嵘】邓郊吧钯|(zhì)量產(chǎn)生重要的影響，這也是我國未來對(duì)糖尿病和其他慢性病進(jìn)行管理的必然發(fā)展趨勢。

五結(jié)語

近幾年我國的糖尿病發(fā)病率逐年增高，從老齡化開始朝著年輕化的趨勢進(jìn)行發(fā)展，糖尿病患者不僅面臨著身體各項(xiàng)機(jī)能衰退的情況，還存在著抵抗力降低和免疫力降低的情況，極大程度地提升了并發(fā)癥的發(fā)病率和患者的住院率。許多患者在出院后因?yàn)閷I(yè)知識(shí)掌握不充分，并不具備較高的治療依從性，需要醫(yī)護(hù)人員提供患者出院前和出院后的有效監(jiān)督和干預(yù)。通過醫(yī)院社區(qū)一體化糖尿病管理能夠?qū)颊哌M(jìn)行定期隨訪，對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和血糖監(jiān)測能夠進(jìn)行及時(shí)掌握和監(jiān)督，這也是醫(yī)院社區(qū)一體化管理的重要意義和價(jià)值。

目前，我國眾多糖尿病患者在管理方面缺乏較強(qiáng)的意識(shí)，僅僅認(rèn)為通過控制飲食和用藥就能夠?qū)ρ怯兴刂?，?duì)后續(xù)的治療和養(yǎng)護(hù)并不具備較高的意識(shí)，這樣極容易導(dǎo)致患者病情加重以及并發(fā)癥的出現(xiàn)。通過醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)能夠?qū)μ悄虿』颊哌M(jìn)行教育宣傳，患者與醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行相互配合能夠真正實(shí)現(xiàn)慢性病的一體化管理，對(duì)病情能夠進(jìn)行更好的控制。

我國擁有龐大的人口基數(shù)，正在逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，社區(qū)養(yǎng)老是我國養(yǎng)老發(fā)展的必然趨勢，通過醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)進(jìn)行一體化管理不僅可以對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的管理，還能夠提升社區(qū)醫(yī)療水平和社區(qū)資源利用率，對(duì)其他常見慢性病也能夠起到預(yù)防和管理的作用，更加有助于我國的社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展。

（作者單位系寧夏回族自治區(qū)寧東醫(yī)院）

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