肝硬化門靜脈高壓患者經頸靜脈肝內門體分流術治療后血清因子水平變化及與預后的關系分析

【摘要】目的 探討經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）用于治療肝硬化門靜脈高壓患者的效果，分析血清因子與預后的聯系。方法 回顧性分析2020年2月至2022年2月中山市人民醫院收治的90例肝硬化門靜脈高壓患者的臨床資料，入院后均行TIPS治療。比較90例患者手術前后的肝功能指標[總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及白蛋白（ALB）]、門靜脈壓、門靜脈血流指數及血清炎性趨化因子配體9（CXCL9）、血栓素A₂（TXA₂）及前列環素（PGI₂）水平。根據隨訪結果分為預后良好組（40例）和預后不良組（50例），比較兩組患者術前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平，并采用受試者操作特征（ROC）曲線分析上述指標預測患者預后的價值。結果 術前、術后1周、術后2周患者的TBIL水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后2周的ALT、AST水平低于術前、術后1周，術后1周的ALT、AST水平高于術前，術后2周的ALB水平高于術前、術后1周，術后1周的ALB水平高于術前（Plt;0.05）。患者術后2周的門靜脈壓、門靜脈血流指數水平低于術前、術后1周，術后1周低于術前（Plt;0.05）。患者術后2周血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平低于術前、術后1周，術后1周低于術前（Plt;0.05）。預后良好組患者術前血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平低于預后不良組（Plt;0.05）。ROC分析顯示，血清CXCL9、TXA₂及PGI2能夠用于患者TIPS治療后預后不良的預測，曲線下面積（AUC）分別為0.748、0.845及0.858（Plt;0.05）。結論 TIPS用于治療肝硬化門靜脈高壓能改善患者肝功能異常，降低其門靜脈壓力、門靜脈血流指數、血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平，同時通過ROC分析，證實血清CXCL9、TXA₂及PGI2水平可用于TIPS治療后預后不良的預測。

【關鍵詞】經頸靜脈肝內門體分流術；肝硬化；門靜脈高壓；預后

【中圖分類號】R657.34 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0120.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.039

肝硬化是多種慢性肝臟疾病的終末階段，后期常會伴隨門靜脈高壓[1]。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）通過在肝內門靜脈-肝靜脈間建立通路，既能降低門靜脈壓力，又能降低門靜脈高壓等并發癥的發生率。血清炎性趨化因子配體9（CXCL9）是與肝臟損傷、肝纖維化及血管重建密切相關的趨化因子。血栓素A₂（TXA₂）和前列環素（PGI₂）與肝臟疾病的發生和發展密切相關[2]。本研究探討TIPS治療肝硬化門靜脈高壓患者對血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平的影響，并分析其與疾病預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月至2022年2月中山市人民醫院收治的90例肝硬化門靜脈高壓患者的臨床資料，入院后均行TIPS治療。根據隨訪結果分為預后良好組（40例）和預后不良組（50例）。預后良好組患者中男性21例，女性19例；年齡30～75歲，平均年齡（52.56±9.85）歲；Child-Pugh分級[3]：A級13例，B級18例，C級9例；食管靜脈曲張破裂出血30例，腹腔積液6例，食管靜脈曲張破裂出血合并腹腔積液4例。預后不良組患者中男性26例，女性24例；年齡35～80歲，平均年齡（57.58±10.85）歲；Child-Pugh分級：A級15例，B級27例，C級8例；食管靜脈曲張破裂出血30例，腹腔積液10例，食管靜脈曲張破裂出血合并腹腔積液10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經中山市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[4]中肝硬化及門靜脈高壓的診斷標準，并經影像學檢查確診，且符合TIPS手術指征[5]；②年齡gt;18歲。排除標準：①處于感染狀態者；②合并精神障礙者。

1.2 研究方法 使用股動脈穿刺置鞘術（Seldinger）對兩組患者右靜脈進行穿刺，穿刺成功后，利用擴張器擴開導管的穿刺口，再經導管擴張處放入導絲。利用肝靜脈造影明確置入位置，在導絲引導下經過頸內靜脈、上下腔靜脈及右房將穿刺系統（美國庫克，型號：RUPS-100）置入肝靜脈與門靜脈主干距離最近處分支，即肝右靜脈和肝中靜脈，置入成功后并交換球囊處導管。明確穿刺部位及穿刺角度，并利用肝靜脈分支穿刺至門靜脈分支，穿刺點定為門靜脈處分支交叉點2 cm處，并置入導絲，引入導管。行門靜脈造影后，逐步引入球囊擴張導管，然后適當擴張肝內門靜脈管腔分流通道至8～12 mm，最后在導絲的引導下放入支架至肝臟內部分流通道，支架近、遠端分別置于肝靜脈分支及門靜脈主干中后，再利用門靜脈造影術，對患者門靜脈壓力進行檢測。術后指導所有患者常規禁食6 h，給予高熱量、高碳水及清淡飲食，并囑控制蛋白質的攝入，保持大便順暢。為預防分流通道血栓形成，通常出血停止并穩定1周后根據患者病情輸注血小板及抗凝藥物。

1.3 觀察指標 ①比較患者手術前后肝功能指標。采集患者術前、術后1周、術后2周的空腹肘靜脈血4 mL，采用離心機（武漢華科達實驗設備有限公司，型號：TDZ4-WS）2 500 r/min離心10 min（離心半徑為10 cm），取血清。使用全自動生化分析儀（盛世東唐江蘇生物科技有限公司，型號：DT480）以生物化學法測定總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及白蛋白（ALB）。②比較患者手術前后門靜脈壓及門靜脈血流指數。采用超聲顯像診斷儀（武漢醫盾醫療器械有限公司，型號：S100）測量患者術前、術后門靜脈壓力及門靜脈血流指數。③比較患者手術前后血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平。取血清方式同①，采用全自動化學發光免疫分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，型號：CP800）以酶聯免疫分析法測定CXCL9水平，以放射免疫法檢測血清TXA₂及PGI₂水平，所有操作均嚴格按照說明書進行。④比較不同預后患者術前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平。所有患者術后均進行1年隨訪，依據生存時間分為預后良好組（40例，生存時間≥365 d）與預后不良組（50例，生存時間lt;365 d），比較兩組患者血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平。⑤分析血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平預測TIPS治療后預后不良的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（x）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后肝功能指標比較 術前、術后1周、術后2周患者的TBIL水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后2周的ALT、AST水平低于術前、術后1周，術后1周的ALT、AST水平高于術前，術后2周的ALB水平高于術前、術后1周，術后1周的ALB水平高于術前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 患者手術前后門靜脈壓及門靜脈血流指數比較 患者術后2周的門靜脈壓、門靜脈血流指數水平低于術前、術后1周，術后1周低于術前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 患者手術前后血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平比較 患者術后2周血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于術前、術后1周，術后1周低于術前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 不同預后患者術前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平比較 預后良好組患者術前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于預后不良組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平預測TIPS治療后預后不良的ROC分析 ROC分析顯示，血清CXCL9、TXA₂、PGI₂能夠用于患者TIPS治療后預后不良的預測，曲線下面積（AUC）分別為0.748、0.845、0.858（Plt;0.05），見表5、圖1。

3 討論

CXCL9主要來源于肝細胞、巨噬細胞及肝星形細胞。

TXA₂和PGI₂都是由前列腺素轉化而來的，是具有較強的生理活性及相反作用的血管活性物質。TXA₂由血小板形成，當血小板被激活時會釋放出大量TXA₂，不僅具備較強的血管收縮能力，還能加速血小板的凝聚作用[6]。

本研究結果顯示，術后2周患者的ALT、AST水平低于術前、術后1周，但術后1周的ALT、AST水平高于術前；術后2周的ALB水平高于術前、術后1周，且術后1周的ALB水平高于術前，提示TIPS術后1周會損傷患者肝功能，可能與TIPS后短期急性損傷機體肝臟有關。本研究結果顯示，患者術后2周的門靜脈壓、門靜脈血流指數水平低于低于術前、術后1周，術后1周低于術前，患者術后2周血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于術前、術后1周，術后1周低于術前，預后良好組患者術前血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平低于預后不良組。這可能與TIPS術后可改善腎灌注狀態及門靜脈高壓，并增加腎清除率，緩解門靜脈系統淤血及減少內毒素生成有關。CXCL9的釋放是由于巨噬細胞和肝星狀細胞在機體內被γ干擾素（IFN-γ）刺激而產生的，當肝臟受到損害時，CXCL9水平則會升高。另外，TIPS治療可以顯著提高患者有效血容量，進而改善其腎灌注。因此，術后患者腹腔積液和腎功能得到明顯改善，而CXCL9水平降低，腎清除率隨之提高。還有研究表明，肝硬化發生后，內毒素進入體循環，可導致內毒素血癥發生，引發PGI2水平增高，且可導致靜脈收縮，最終提高TXA₂水平[7]。本研究ROC分析證實，血清CXCL9、TXA₂及PGI₂能用于行TIPS后患者預后的預測，與江晴貴等[8]研究結論相符。后續在此類疾病的治療中應密切監測血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平，為臨床疾病的治療與評估預后提供參考[9]。

綜上所述，TIPS用于治療肝硬化門靜脈高壓，可顯著改善患者肝功能，并降低門靜脈壓力、門靜脈血流指數、血清CXCL9、TXA₂及PGI₂水平，且上述血清指標與患者TIPS治療后預后聯系密切。

參考文獻

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