曹亞飛教授精準辨識治療膝關節疼痛的經驗分析

【摘要】曹亞飛教授師承國醫大師韋貴康，在骨病的治療方面有著極高的造詣。曹亞飛教授認為，精準辨識膝關節疼痛病理變化十分重要，并將其主要分為關節軟骨退變伴骨贅形成、滑膜關節囊和周圍軟組織炎癥、關節周圍肌肉軟組織攣縮和筋膜損傷3種類型。針對膝關節疼痛精準辨識致病原因，曹亞飛教授提出權威的手法治療與針刀治療技術，認為治療環節要對癥而為，骨、筋、肉兼顧，內外共治，可取得理想療效。本研究總結曹亞飛教授精準辨識治療膝關節疼痛的經驗，并結合實際案例進行分析。

【關鍵詞】曹亞飛；膝關節疼痛；中醫；手法治療；針刀治療

【中圖分類號】R684 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0089.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.029

膝關節疼痛是常見的膝骨關節病，屬于慢性病的一種，患者病期存在膝關節疼痛，且伴隨一定程度的膝關節功能丟失問題，嚴重影響患者生活質量[1]。一般而言，膝關節疼痛多發生于老年人群，但近年有年輕化趨勢[2]。因此研究膝關節疼痛的治療方案有一定的現實意義。西醫治療膝關節疼痛主要是對癥治療，通過藥物緩解疼痛，并嘗試重建受損軟骨與骨結構，促進患膝功能復舊，但無法治本，疾病有復發風險。中醫治療膝關節疼痛效果良好，已經成為中醫優勢病種。目前多個學科治療和處理膝關節疼痛，如骨科、疼痛科、推拿科、針灸科、筋傷科及理療科等，各學科均有其技術優勢，但技術手段相對單一、對疾病的診斷和認識不足。缺乏對疾病的詳細評估，對病變機制研究不深入，治療靶組織不確定，治療方法缺乏針對性，而采取“試錯原則”，各種治療方法輪流嘗試，導致治療盲目且過度[3]。曹亞飛教授師承國醫大師韋貴康，治療膝關節疼痛經驗豐富，提出精準辨識疾病后，采取手法治療與針刀治療，可起良效。本研究整理曹亞飛教授精準辨識治療膝關節疼痛的經驗，為臨床提供參考。

1 膝關節疼痛的病理原因

曹亞飛教授根據目前存在的一些問題和臨床經驗的總結，提出膝關節疼痛診療的新理念和新方法。在鑒別的基礎上，明確診斷，確定責任病灶，明晰病理變化，個性化選擇治療方案。骨性關節炎患者病變部位上形式多樣，常見為骨關節病變、軟組織病變、滑膜軟組織的無菌性炎癥、精神神經源性疼痛。首先要有準確的診斷，才能確定責任病灶，根據責任病灶，確定治療靶點，進行靶向治療，再根據病理變化的不同，選用不同的治療手段，以糾正其病理變化。

對于膝關節疼痛，曹亞飛教授指出精準辨識其病理變化是一個非常重要的環節，可為后續的治療提供精確有效地思路。膝關節疼痛的病理變化主要有以下3個方面：關節軟骨退變、骨贅形成；滑膜關節囊和周圍軟組織的炎癥；關節周圍肌肉軟組織攣縮和筋膜的損傷。以上3個病理變化是骨性關節炎本身的病理改變，另外來自于腰椎及髖關節病變的也會影響膝關節，再者還有軀體化癥狀所導致的疼痛。骨傷科所致的膝關節疼痛大致屬于以上5種病理變化。

關節軟骨退變是膝骨性關節炎根本的病理改變，但并非導致疼痛的主要原因，因關節軟骨內無神經纖維，即使軟骨遭到破壞，最先出現的癥狀仍為關節活動受限，疼痛并不明顯。而軟骨下骨髓水腫是導致患者骨性關節炎疼痛的直接原因，當出現骨髓水腫則意味著受累骨髓中積聚了大量的細胞外液，伴隨骨內壓力升高，從而刺激痛覺感受器。滑膜炎癥、關節腔積液及關節周圍軟組織炎癥也是骨關節炎產生疼痛的原因，病變關節滑膜細胞合成分泌的對組織損害因素則在凋亡性壞死后必然釋放出來而引起關節內組織損傷[4]。滑膜變性炎癥可能是關節軟骨退行性改變的發病機制，稱之為“炎癥性病變”[5]。關節周圍肌肉組織攣縮和筋膜的損傷是外源性的因素，肌肉及筋膜分布著大量的神經，這些部位的損傷也會引起明顯的關節疼痛，通常稱之為“軟組織病變”[6]。支配膝關節的神經從腰椎神經根發出，并穿行髖關節處，此兩處的問題也可能導致膝關節的疼痛，稱之為“關聯性病變”[7]。而少數患者可能存在精神方面的問題，焦慮、抑郁等因素所致的膝關節疼痛，稱之為“軀體化病變”[8]。這些方面的病理變化是指導中西醫治療的方向所在，也是實施精準化治療的前提。

2 不同類型膝關節疼痛的藥物治療經驗

2.1 關節軟骨退變 關節軟骨退變主要是受到外傷及勞損等因素影響，導致關節中軟骨長時間受到較大的應力負荷，軟骨細胞不斷凋亡，軟骨面不規整則會形成損傷。伴隨病程進一步發展，會導致軟骨下骨出現增生硬化，使關節有骨質增生及關節間隙狹窄等退變情況，進而誘發關節無菌性炎癥，出現僵硬、酸脹不適及疼痛等臨床表現。治療關節軟骨退變所致的膝骨關節疼痛以辨證口服補益肝腎為主的中藥湯劑或中成藥[如腎氣丸、六味地黃丸、益督丸（院內制劑）等]，西藥配以軟骨營養劑如氨基葡萄糖、軟骨素等營養軟骨；退變早期可以關節內注射玻璃酸鈉等潤滑營養關節改善軟骨退變，減少骨性磨損。

2.2 滑膜炎癥、關節腔積液與關節周圍軟組織炎癥 滑膜炎癥主要是關節受涼或過度勞損，導致關節滑膜增生，出現無菌性炎癥，滲出大量液體，發生關節腫脹，并且患者在活動時會有顯著的疼痛和關節活動度下降表現。關節腔積液主要是指受到炎癥、創傷、感染等因素影響，關節液分泌增加，在關節腔內異常積聚。當有大量關節液積聚在關節腔中時，會出現關節活動障礙、疼痛及腫脹等臨床表現。關節周圍軟組織炎癥會導致局部出現功能障礙、活動受限、腫脹及疼痛等臨床表現，中醫辨證口服益氣、利濕等中藥湯劑或中成藥口服如四妙丸、益氣滲濕方（自擬方）[9]，西藥可用抗炎止痛類藥物、激素類藥物、脫水類口服或靜脈注射以控制炎癥、止痛。關節腔注射激素、局部痛點封閉等以消除炎癥。

2.3 關節周圍肌肉組織攣縮與筋膜損傷 關節周圍肌肉組織攣縮和筋膜的損傷為主的疼痛，此類的病理改變通常伴隨有關節的退變，因退變而致軟組織的攣縮改變，重點是處理緊張的軟組織，如此即可改變骨結構的一些問題。中醫辨證口服活血化瘀、解痙等中藥湯劑或中成藥，如桃紅四物湯、芍藥甘草湯等，西藥可配合肌肉松弛劑、止痛類藥物口服或靜脈滴注。外治可采用手法、小針刀、拉伸鍛煉等松解攣縮組織、改善關節畸形[10]。

3 手法治療與針刀治療

3.1 手法治療 ①髕股關節病變。髕股關節病變是一種常見病變，主要表現為膝前疼痛，起蹲和上下樓加重。查體可見髕骨周圍壓痛及髕骨研磨陽性。治療手法：髕骨周圍痛點點按，上下左右推動髕骨（重點由外向內推動），研磨髕骨，屈伸搖動牽拉膝關節，滾、揉、推放松股四頭肌和髂脛束。配合股四頭肌鍛煉。②脛股內側間室退變。表現為膝關節內側疼痛，查體可見膝內翻，內側間隙及其上下方壓痛。治療手法：點穴：血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、外膝眼、陰陵泉及陽陵泉等。膝關節內側痛點點按理筋，必要時針刀松解筋結，放松膝內側攣縮組織，糾正內翻畸形。內外推擠髕骨，外翻膝關節拉伸內側軟組織，屈伸、搖擺、拉伸膝關節。推揉放松股內側肌、腘繩肌及腓腸肌等肌肉。③筋骨并重。筋骨并重屬于祖國醫學治療骨關節疾病的核心理念，其核心是微創和無創理念的濃縮，是對機體中骨和軟組織的關系處理準則，其注重在骨關節疾病的診斷、整復、固定及康復各個治療階段內均注重筋骨并重，盡可能降低患者的損傷程度，尤其是對軟組織需要充分加以合理維護。骨關節手法如研磨髕骨、推擠髕骨、屈伸旋轉關節、矯正關節力線等，理筋手法如點穴、分筋、推散、拉筋等，手法松解筋結。④上下兼治。除了膝關節治療以外，還需治療上方髂脛束、內收肌、四頭肌、腘繩肌及下方三頭肌、腓骨肌和脛前肌等。

3.2 針刀治療 ①髕下脂肪墊。患者采用仰臥位，膝關節屈曲60°，下肢平鋪于床面，常規皮膚消毒，取規格為0.8 mm×50 mm或0.8 mm×80 mm的漢章針刀（北京華夏針刀醫療器械廠），在髕骨下緣和脛骨粗隆間的壓痛點進針；刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮膚垂直，以較快的速度穿刺進入皮膚，緩慢持續推送，深達髕韌帶下方。將刀鋒調節到髕韌帶內面脂肪墊上方，縱向切開2～3刀，之后逐漸向外橫向進行剝離；隨后調節刀鋒到橫突上緣根部，旋轉刀口線90°，針體沿刀口線垂直方向切開1～2刀，在脂肪墊及髕韌帶之間分別從縱向、橫向進行疏通剝離，將脂肪墊及髕韌帶分剝，之后再使針體向相反方向傾斜、髕韌帶平面呈15°角，重復上述手法，將脂肪墊和髕韌帶的另一側剝離出來，出針。②內側副韌帶、鵝足滑囊。患者采用仰臥位，膝關節屈曲60°，雙足平放在治療床上。松解脛側副韌帶起點處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，進刀后先到達韌帶起點骨面，然后向上和向下鏟剝2～3刀；松解脛側副韌帶止點處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，進刀后，經皮膚、皮下組織到達韌帶脛骨內側髁的內側面韌帶的骨面，鏟剝2～3刀；松解鵝足囊定點處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與小腿縱軸平行，到達鵝足囊后，將刀口調轉90°，鏟剝3刀，然后出針，按壓針刀孔1 min[11]。③外側副韌帶。患者采用仰臥位，膝關節屈曲60°，雙足平放在治療床上。松解腓側副韌帶起點處，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進刀后先到達韌帶起點骨面，然后縱向疏通和橫向剝離2～3刀；松解腓側副韌帶止點處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進刀后，經皮膚、皮下組織，到達韌帶腓骨頭頂端骨面，鏟剝2～3刀，然后出針，按壓針刀孔1 min[12-13]。④腘肌，后關節囊。患者采用俯臥位，膝關節屈曲30°，在脛骨后方、比目魚肌上方，松解腘肌起點處，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進刀后先到達韌帶起點骨面，然后縱向疏通和橫向剝離2～3刀；在脛骨外側髁，松解腘肌止點處，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，進刀后先到達韌帶起點骨面，然后縱向疏通和橫向剝離2～3刀。如遇關節后方僵硬、患者有緊繃不適感時，在關節后方尋找壓痛點，予針刀行局部關節囊松解[14-15]。⑤遠端針刀治療。尋找同側腰椎椎旁，腰椎橫突、梨狀肌、闊筋膜張肌等遠端軟組織的緊張、壓痛或條索處，用針刀進行松解[16-17]。

4 臨床驗案分析

李某，因“右膝關節疼痛2年余，加重1周”前來就診。2年前因勞累后出現右膝關節疼痛，上下樓梯加重，下蹲困難，勞累及受涼后加重。患者曾在附近醫院行膝關節X線示：右膝關節退行性改變，內側關節間隙變窄；右膝關節MR示：右膝關節退行性改變，關節內輕度積液，右膝半月板損傷。在就診1周前患者不慎扭傷后出現關節疼痛明顯加重，站立及行走活動困難。現癥見：右膝關節腫痛，活動受限明顯，站立、行走時疼痛明顯加重，休息時稍緩解。

查體：右膝關節見腫脹，關節周圍壓痛明顯，以內側明顯，可觸及大腿內收肌、股直肌及闊筋膜張肌緊張并局部壓痛，關節屈伸活動受限，浮髕實驗（-），挺髕實驗（+），麥氏征（+）。

西醫診斷：右膝骨性關節炎，右膝急性滑膜炎；中醫診斷：膝痹病（氣滯血瘀、濕熱下注）。治療：考慮患者外傷后有滑膜炎癥并關節積液，首先運用復方倍他米松注射液1 mL關節內注射以消除局部炎癥。考慮患者病程長，仍有關節周圍的肌肉組織攣縮及筋膜損傷。手法治療：考慮內側退變明顯，點穴：血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、外膝眼、陰陵泉及陽陵泉。膝關節內側痛點點按理筋，放松膝內側攣縮組織。內外推擠髕骨，外翻膝關節拉伸內側軟組織，屈伸、搖擺、拉伸膝關節。推揉放松股內側肌、股直肌、闊筋膜張肌。針刀治療：重點松解內側副韌帶、鵝足滑囊。松解脛側副韌帶止點處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，進刀后，經皮膚、皮下組織到達韌帶脛骨內側髁的內側面韌帶的骨面，鏟剝2～3刀；松解鵝足囊定點處，使針刀體與皮膚垂直，刀口線與小腿縱軸平行，到達鵝足囊后，將刀口調轉90°，鏟剝3刀，然后出針，按壓針刀孔1 min，每次治療間隔5 d，治療2次為1個療程。中藥口服：補肝益腎、強筋壯骨、益氣除濕、活血止痛，方用桃紅滲濕湯（自擬方）加減：熟地黃20 g，山茱萸10 g，枸杞15 g，當歸10 g，麥冬15 g，桃仁10 g，紅花10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g，黃芪30 g，土茯苓15 g 及萆薢20 g。1劑/d，中藥加水800 mL煎煮至400 mL，200 mL/次，2次/d，早、晚溫服，7 d為1個療程。用以上方法針藥結合治療2個療程后，患者病情明顯緩解，疼痛大大減輕，殘留關節活動時疼痛，治療初見成效。針藥結合繼續治療2個療程后，膝關節疼痛基本消失，屈伸活動明顯好轉，已能下蹲。再以上法繼續治療1個療程后，膝部疼痛消失，活動自如。以后隨訪1年，患者一如常人。

5 小結

膝關節疼痛是目前骨病中十分常見的病種，輕則影響患者生活質量，重則致傷致殘，后期往往需行關節置換術進行治療，極大消耗個人及國家醫保負擔。曹亞飛教授通過精準辨識膝關節痛的病理改變，運用中西醫結合的方法進行治療，為膝關節疾病的治療提供了權威引導，供同行參考。

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