王槐志 與“胰患”交鋒

王槐志，重慶市人民醫(yī)院（重慶大學(xué)附屬人民醫(yī)院、重慶市醫(yī)學(xué)科學(xué)院）肝膽胰腺外科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。國(guó)際著名肝膽胰腺外科專家，國(guó)際及亞太地區(qū)胰腺病協(xié)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃首席科學(xué)家。獲軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)等省部級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì) 6項(xiàng)。

手術(shù)后，有更大的考驗(yàn)

重慶市人民醫(yī)院肝膽胰腺外科主任王槐志有個(gè)“怪異”的癖好，在工作、吃飯間隙，他總愛拿著縫線打結(jié)。問了熟悉他的人才知道，王槐志這是在通過精細(xì)動(dòng)作鍛煉手部靈活性，為手術(shù)練習(xí)基本功。

年屆五十，王槐志仍保持高度自律，能單手做俯臥撐。除了繁忙的臨床、科研和管理工作，他的生活中少不了運(yùn)動(dòng)。他說，胰腺外科手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大，有好的身體耐受力，才能保證高質(zhì)量地完成手術(shù)。和很多同行一樣，王槐志在剛開始從事胰腺外科專業(yè)時(shí)就知道自己選擇了一條艱難的路。

胰腺疾病相對(duì)少見，治愈難度極大，尤其是胰腺癌，因?yàn)樵缙谠\斷難，療效、預(yù)后差，幾乎被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為“癌中之王”。要想讓患者獲得比較理想的治療效果，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要從手術(shù)方法、術(shù)后調(diào)養(yǎng)、預(yù)后監(jiān)測(cè)與干預(yù)等方面多位一體地實(shí)施治療。

來自東北的胰腺癌患者趙爺爺，曾在重慶市人民醫(yī)院肝膽胰腺外科度過他的75 歲生日。對(duì)于一般的胰腺癌患者，醫(yī)生通常會(huì)選擇根治性手術(shù)。然而，趙爺爺患有高血壓等心腦血管疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)難度也大，不少醫(yī)院的醫(yī)生都建議保守治療。但趙爺爺及家人還是希望進(jìn)行手術(shù)，0hGFfpdHbiIeNRIOt9bnwg==因此找到了王槐志。經(jīng)過慎重評(píng)估，王槐志及其團(tuán)隊(duì)給出了一份穩(wěn)妥的治療方案。得益于充分的術(shù)前準(zhǔn)備，趙爺爺?shù)氖中g(shù)很順利。

手術(shù)完成后，王槐志并沒有放松，因?yàn)楦蟮目简?yàn)還在后面：“我們?cè)谶M(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，就判斷這會(huì)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可能會(huì)不順利，所以非常重視患者的術(shù)后管理。”

如同王槐志預(yù)料的那樣，趙爺爺年齡太大，身體恢復(fù)能力較差，并發(fā)癥隨之而來。好在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)介入，不斷調(diào)整治療方案，幾次將趙爺爺從死亡的邊緣拉回來。經(jīng)過3 個(gè)多月的休養(yǎng)，趙爺爺?shù)纳眢w狀況慢慢好轉(zhuǎn)。

同質(zhì)化，還是個(gè)體化

近20 年來，我國(guó)胰腺癌的發(fā)病率持續(xù)升高，患者死亡率位居惡性腫瘤第8位，5 年生存率不到10%。就是在和這樣一類頑疾的交鋒中，王槐志帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)每年完成的胰腺癌手術(shù)量位居世界前列，且創(chuàng)下連續(xù)10 年無胰腺癌手術(shù)患者在圍手術(shù)期死亡的紀(jì)錄，胰腺癌患者5 年生存率達(dá)到12.5%，處于世界領(lǐng)先水平。

從2009 年開始，王槐志的工作重點(diǎn)從肝移植轉(zhuǎn)到胰腺外科領(lǐng)域。深入接觸這一專業(yè)后，王槐志發(fā)現(xiàn)胰腺類疾病的并發(fā)癥太多了，死亡率也很高。“外科醫(yī)生追求的應(yīng)該是患者零死亡。手術(shù)是為了救人。”王槐志說。

一邊是“零死亡”的目標(biāo)，一邊是胰腺外科術(shù)后高達(dá)50% 的并發(fā)癥發(fā)生率，王槐志把團(tuán)隊(duì)的工作重點(diǎn)放在提升外科技術(shù)水平和圍手術(shù)期管理上，而在外科技術(shù)水平相同的前提下，對(duì)患者實(shí)施全程同質(zhì)化管理的意義更為重大。

在肝膽胰外科領(lǐng)域，胰十二指腸切除術(shù)是難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一，而胰瘺是這類手術(shù)中發(fā)生率、致死率最高的并發(fā)癥。“醫(yī)學(xué)上有胰瘺、感染、出血的‘死亡三角’定律。我們嘗試以全程同質(zhì)化管理的方式形成標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，打破這個(gè)可怕的‘死亡三角’。”王槐志介紹，以前應(yīng)對(duì)這類疾病通常是通過引流管引出漏出來的胰液，但這種方法無法將胰液引流干凈。經(jīng)過分析，團(tuán)隊(duì)總結(jié)胰液的腐蝕性來自高濃度胰酶，它能腐蝕血管和臟器，引起大出血。于是，王槐志帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)制定持續(xù)沖洗降低胰酶濃度的方法，減少漏出胰液的腐蝕性，大大降低了患者的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過大量臨床驗(yàn)證后，他們將這套方法標(biāo)準(zhǔn)化并推廣到基層醫(yī)院。

王槐志認(rèn)為，全程同質(zhì)化管理是很多行業(yè)和學(xué)科發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物。但在個(gè)體化、針對(duì)性治療盛行的今天，不免有觀點(diǎn)認(rèn)為，同質(zhì)化管理與個(gè)體化治療相互矛盾。王槐志卻不以為然：“我們的同質(zhì)化是在總結(jié)無數(shù)個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上得來的，而當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化足夠詳盡的時(shí)候，也就成就了個(gè)體化。所以無論患者屬于哪種情況，我們都會(huì)為其設(shè)計(jì)一款最適合的治療方案。”

出發(fā)點(diǎn)，是患者獲益

在治療慢性胰腺炎、胰管結(jié)石、胰腺囊腺瘤等胰腺良性疾病時(shí)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式有兩種。一是胰十二指腸切除術(shù)，這種手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較大。二是德國(guó)外科學(xué)家貝格爾教授發(fā)明的胰頭部分切除術(shù)，這類手術(shù)對(duì)病灶切除不徹底，患者仍有疼痛等癥狀，還有殘留胰頭癌變的問題。兩種手術(shù)都不夠完善，2010 年，王槐志萌生了改進(jìn)手術(shù)方式的想法。

“貝格爾教授認(rèn)為胰頭不能游離，只能部分切除，這樣才能保證膽總管和十二指腸的血供。但我反復(fù)研究解剖結(jié)構(gòu)后發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上我們可以把胰頭游離出來，而且將胰頭完整切除后，還能保證膽總管和十二指腸的血供，這就打破了貝格爾教授的手術(shù)原則。”王槐志說，“醫(yī)生做一切事情的出發(fā)點(diǎn)，就是看患者能否獲益”。

2012 年，王槐志接診了一名15 歲的小姑娘。“她腹痛兩年多了，來檢查時(shí)，胰頭部位布滿了結(jié)石，如果用傳統(tǒng)方法進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，創(chuàng)傷太大。她還處于生長(zhǎng)期，這樣做顯然不合理。”王槐志進(jìn)行了比較，“我在她身上嘗試進(jìn)行胰頭完整切除，同時(shí)保留十二指腸、膽總管、Oddi's 括約肌。這樣就在切除病灶的同時(shí)，保留了其他功能器官。”

這也是該項(xiàng)手術(shù)（DCOPPHTR）第一次出現(xiàn)在世界胰腺外科的手術(shù)臺(tái)上。由于DCOPPHTR 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好的特點(diǎn)，王槐志應(yīng)邀在2013 年的國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)年會(huì)上進(jìn)行了手術(shù)錄像演示。

然而，胰腺周圍有豐富的細(xì)小血管，但凡有一根血管遭到破壞，就會(huì)造成患者膽總管缺血和十二指腸缺血，導(dǎo)致手術(shù)失敗。所以，這項(xiàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求非常高。為了讓手術(shù)具有推廣價(jià)值，近年來，王槐志一直在不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)不遺余力地為預(yù)防、消除胰腺疾病提供“中國(guó)方案”。