一個診斷 遲到十年

診斷疾病有時候就像探案一樣，需要我們抽絲剝繭、以小見大，不放過任何一個細節。無論錯過哪個環節，都可能導致錯漏。一時的疏忽，帶給患者的可能是長達數十年的苦痛……

因為患者，生出一肚子的疑問

我看了一眼時鐘，時間已近中午，腎臟內科門診外的人還是熙熙攘攘的。

我抹了抹腦門上的汗，叫了下一個患者的號。

進門的是一個30 歲左右的青年。他皮膚較黑，體形偏瘦，皺著眉頭，表情顯得略有些痛苦。

“哪里不舒服呀？”我一邊問著病史，一邊看著他從包里掏出一沓病歷報告。

“李醫生，我這兩年老是發燒、頭痛，兩只手的關節也痛。”患者道，“老家醫院的醫生說我是偏頭痛和關節炎，給我吃了兩年的消炎止痛藥，我感覺沒什么用。兩個月前，我上廁所時發現有泡沫尿，想著來到醫院看一看，就來北京了?！?/p>

我翻看著患者的病歷。病歷保存得很完整：無明顯誘因間斷頭痛、發熱伴關節疼痛2 年余，發現蛋白尿2月余?；颊哒f，關節疼痛集中在雙側掌指關節、近端指間關節、遠端指間關節。各項指標檢查顯示，類風濕因子持續偏高；肌酐2 年間從113 微摩爾/ 升上升到222 微摩爾/ 升；24 小時尿蛋白定量為2.76 克。

“慢性起病、遠端關節對稱性疼痛、腎臟慢性損傷，這非常像類風濕關節炎引起的腎損害啊?！蔽野底韵胫?，又重新觀察患者的雙手，同時隨口問道：“您早上起床的時候，有沒有感覺雙手手指發緊、僵硬？”

“僵硬？我好像沒有出現過這種情況?！被颊邠狭藫项^說。

沒有晨僵，雙手關節也未見腫脹、變形。這一下子就讓我有點發愁了。本以為是類風濕關節炎引起的腎功能損傷，但患者又不符合類風濕關節炎的典型臨床表現。一時之間，如何給患者的蛋白尿和腎功能不全定因成了問題。但毫無疑問的是，因為現在的蛋白尿和腎功能不全的問題，患者急需入院做進一步的檢查和治療。

我勸說患者做好住院的準備，同時按下一肚子的疑問，叫了下一個號。

“頭腦風暴”，找一個滿意的答案

“患者除了腎功能不全，還有不少毛病。”休息時，我向師弟介紹這位患者的病情，也當是給自己梳理思路了，“他之前做過心電圖，顯示T 波高尖、左心室高電壓。頭顱磁共振檢查顯示，他腦內多發腔隙性梗死灶，胼胝體疑似新發腦梗?！?/p>

“左室肥厚，疑似腦梗，還有個慢性腎病，這患者不簡單?。　睅煹芎芸鋸埖貜埓罅俗?，接著說，“不過，這些全身癥狀的表現也能用類風濕關節炎解釋吧？師兄，你是還有什么顧慮嗎？”

師弟說得沒錯，類風濕關節炎常常會表現為全身性的疾病。根據2010年美國風濕病學會（ACR）聯合歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）公布的類風濕關節炎分類診斷標準，對于沒有影像學改變的患者，可以通過關節受累、血清學抗體、急性期反應物、滑膜炎持續時間來診斷。這名患者總體得分為7 分，其實已經符合類風濕關節炎的診斷標準了。

但是，我的心里還是有點打鼓：患者的疾病已經持續2 年有余，按理說病程并不短，直到現在都沒有出現任何關節腫脹、變形，也不見晨僵和活動后加重的典型表現，這真的能診斷為類風濕關節炎嗎？

“有沒有可能是別的問題引起的腎臟損傷呢？”我自言自語道。我突然想到，患者因為間斷的頭痛和關節痛，2 年間口服了大量布洛芬和對乙酰氨基酚。這么大劑量的鎮痛類藥物服用史，確實有可能會引起鎮痛劑腎損傷。

“鎮痛劑腎損傷？”師弟似乎和我想到一塊兒去了，“但這樣沒法解釋患者起初的頭痛和關節痛??？”師弟又給我潑了一盆冷水。

我和師弟兩人“頭腦風暴”了半天，也還是沒能想出一個滿意的答案。

“不管是類風濕關節炎，還是鎮痛劑引起的腎損傷，患者都應該做一個腎穿刺活檢來明確診斷?！蔽覀儌z對視了一眼，默契地找患者談話去了。

家屬的一句話，無異于平地驚雷

患者這次住院，來陪床的是患者的母親，一位樸素的中年婦女。我和師弟來到病房的時候，她正在擦拭床頭的柜子。為保險起見，我再次和患者確認了一下病史：“您最早是2 年前出現雙手關節疼痛的嗎？除此之外，沒有出現過別的疼痛？”

患者點頭，就在此時，患者的母親突然說了一句話，這句話對我們倆來說無異于平地驚雷。“對、對，手痛是這兩年越來越重的，他小時候只跟我說過他腳痛?！彼f罷，我馬上看到了師弟眼里的震驚：足部疼痛？有問題！

我繼續追問患者兒時的情況，患者的母親表示，患者小時候說過自己腳痛，但大人看他干活也沒怎么出汗，就覺得是小孩子偷懶，不想干農活，所以找理由來逃避干農活。

少汗！我的耳朵敏銳地捕捉到了這位母親自己都忽略了的一個重點。我和師弟又對視了一眼。“您和您家人以前出現過手腳疼痛的狀況嗎？”這時，師弟問出了一個我也在思考的問題。

“這么一說，我好像想起來，我和他姐姐以前也有過手痛，但只在發燒后有過那么一兩次?！被颊叩哪赣H補充說。

疑似的家族史、男性表現較女性重、少汗、幼年起病的肢端疼痛、全身多器官受累……就像在一團亂麻中找到了那個松解繩結的線頭，患者近30 年的病程好像一下子整齊地列在了我的面前。難道說，他患的是罕見的法布雷?。咳绻沁@樣的話，那么有兩項檢查就不得不做了。我趕忙回到辦公室，為患者請了眼科和耳科會診。

會診結果很快就出來了?；颊呓悄u狀渾濁、眼底血管扭曲；左耳高頻神經性聽力下降。這些都進一步證實了我的猜想，但要確診法布雷病，還需要做進一步的腎活檢和酶活性+底物+ 基因的檢測。

診斷為疾病早期，不幸中的萬幸

“法布雷?。渴鞘裁床“?？從來沒有聽說過！”患者表示很不解。

法布雷病是一類溶酶體貯積病。該病為X 染色體連鎖的遺傳性疾病，由于女性通常為雜合子，帶病基因被“稀釋”，發病時間相對較晚且臨床表現較輕；而男性患者均為半合子，發病較早且大多出現經典的臨床表現。這就解釋了為什么患者是該家系中第一個被發現的。

我耐心向患者解釋了這種罕見病，并說：“目前我們認為，您患法布雷病的可能非常大，建議您做進一步的檢查以明確診斷。越早開始治療，您的預后會越好?！?/p>

各項檢測結果不久之后都出來了，證實患者就是經典型法布雷病患者?！罢媸遣恍抑械娜f幸！”我和師弟一起坐在電腦前，看著患者的各項檢查報告，不由得發出感嘆。

是啊，法布雷病是一個誤診率、漏診率、延診率都相當高的疾病。

法布雷病患者的蛋白尿一般在20 ～ 30 歲時就會出現，但由于病情復雜、癥狀缺乏特異性，從出現癥狀到確診，往往會花費患者數十年的時間。在這漫長的過程中，患者的身體器官就像被看不見的蛀蟲緩慢地蝕空，直到出現不可逆的改變甚至死亡。

幸運的是，法布雷病并不是不可治療，酶替代治療（ERT）是目前公認的有效治療方法。這位患者確實幸運，尚在疾病的相對早期，在器官發生惡化進展之前就能接受治療。在規律接受治療半年后，他的肢端疼痛及頭痛癥狀得到緩解，尿蛋白的情況好轉。

我在想，如果既往接診的醫生對法布雷病這類罕見病的了解多一些，如果患者幼時出現癥狀時，父母能夠更加關注一些，他是不是就能少承受一些苦痛呢？

知識點大解析：了解一下法布雷病

法布雷?。‵abry 病）是X 染色體上的GLA 基因突變所致，呈現X 染色體伴性遺傳的家族特點，患病率約為1/10 萬。女性法布雷病患者，其子女有50% 可能罹患法布雷??；男性法布雷患者，其女兒100% 遺傳突變基因，其兒子不會遺傳。

臨床呈現多系統受累表現，患者通常在幼年出現肢端疼痛、少汗、皮膚血管角質瘤等表現，隨著病情進展，出現早發腦梗、心肌肥厚、蛋白尿及腎功能不全等。男性患者表現更重，常因多系統受累而在腎內科、神經科、心內科、風濕科、皮膚科等輾轉，從癥狀出現到確診平均延遲14 年。

既往法布雷病以支持治療為主，目前特效的酶替代治療藥物阿加糖酶α 已于2021 年進入國家醫保，治療費用從既往每年上百萬元，已降至幾萬元。規律酶替代治療可以有效地改善腎臟、心臟、神經系統預后。