客觀結構化臨床考試在醫學生臨床技能考核中的應用研究

謝家儒

（廣州衛生職業技術學院，廣東 廣州 510900）

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，醫學生除了要有扎實的理論基礎知識，還必須有豐富的臨床實踐能力。臨床實踐能力考核是臨床技能實踐教學的重要內容，也是對學生臨床實踐能力考核與評價的重要方法［1］。臨床基本技能是很多先進的醫學儀器無法取代的，它不僅需要學生掌握扎實的理論知識，還需要學生運用所掌握的理論知識對不同疾病的臨床表現進行邏輯推理和綜合分析、診斷、鑒別診斷以及實施臨床診療操作，從而找出主要問題并加以解決［2］。掌握扎實的臨床基本技能是臨床醫學生打好基礎并邁向工作崗位的重要一步。然而，目前臨床技能教學工作存在一些不足，尤其是傳統的技能操作考核模式存在著考核項目單一、考核過程缺乏連續性及臨床真實性等問題，致使醫學生不能有效掌握臨床技能。本研究分析了目前臨床技能考核中存在的不足之處，對如何進行臨床技能考核予以探討，應用客觀結構化臨床考試，并提出了相關改進措施，旨在提高醫學生臨床操作能力，從而提高醫學生的綜合素質。

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE），是構建一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架中，教師可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法［3］。根據教學要求設置的模擬臨床情景的考核站點組成，學生在規定的時間內依次通過每個考核站點，完成規定的臨床任務，綜合評估學生的理論知識、技能和態度，并得出成績。廣州衛生職業技術學院擁有學生標準化病人（Student Standardized Patients，SSP）［4］和教師標準化病人（Teacher Standardized Patients，TSP）［5］，應用他們替代患者角色，可減少和避免醫療糾紛的發生，不僅緩解了臨床教學資源緊張和不足，還有助于學生臨床思維能力的培養和提高［6］。運用OSCE考核模式，評價學生將理論知識轉化為解決臨床問題的能力，以期克服傳統臨床技能考核的缺陷，更全面、客觀地評價學生的綜合能力［7］。現分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經學校教學改革委員會同意，采用便利抽簽法整群抽取廣州衛生職業技術學院2020級臨床醫學學生116人，其中男生有54人，女生有62人，年齡為18～22歲，全體學生均已完成所有的課程學習和臨床實習任務。

1.2 方法

基礎培訓：在本次教學研究小組的安排下，2020級臨床醫學學生116人，于考核前的一個月，通過線上、線下相結合的形式，進行6學時的考前培訓，主要內容是介紹考核的模式、考核的流程，強調考核的紀律等。

1.2.1 OSCE標準化案例的設計

向臨床一線專家進行咨詢、座談采訪，以掌握真實的臨床案例，選采有代表意義的臨床案例作為考核材料，經過研究小組和臨床專家共同商討，每一個臨床技能項目設置1個標準案例，裝訂成標準案例集。選擇一個具有代表性的標準案例，經審核通過，案例具有良好的信度，可以客觀反映學生對技能掌握的真實水平，達到考試目的。

1.2.2 OSCE考核站點與評價指標的設置

密切結合臨床與臨床一線教學專家共同商討開發設置。根據臨床實際工作程序和特點，創設臨床場景，設置5個考核站點，考試時間30分鐘，滿分100分。第一站：臨床接診站，包括病史的采集、健康評估，考試時間5分鐘，滿分15分。第二站：資料整理站，包括分析、整理病人病情資料，書寫病歷檔案，考試時間8分鐘，滿分20分。第三站：臨床技能站，包括基本操作技能和搶救技能，考試時間12分鐘，滿分40分。第四站：診斷、治療措施站，依據病人的臨床表現、檢驗單和其他影像結果提出醫學診斷和治療措施，考試時間3分鐘，滿分20分。第五站：健康指導站，考試時間2分鐘，滿分5分。依據全國執業醫師資格考試要求和人才培養方案要求，制定考核案例的考核標準和評分細則［8］。

1.2.3 OSCE考核的實施

再次向學生講解OSCE考核的流程和進入各個考核站點的步驟，明確相關注意事項。考場設有備考室、抽簽室、考后休息室和各個考核站點，保證考核結束的學生和備考學生不接觸，確保考核的真實、公平、公正。每一個考核站點配備2位評分教師（取平均分）和1位教師標準化病人，考核結束后，統計每位學生5個考核站點的總分，得出每一位學生的考核成績。

1.2.4 OSCE考核效果評價

OSCE考核結束，分析考核成績的分布情況及考核質量，統計最高分、最低分、平均分、標準差、信度、難度和區分度等。采用問卷星調查學生對OSCE考核的滿意度，分析學生對該考核模式及考核效果的評價，評價指標包括學生對OSCE考核的認知、OSCE考核站點的設置是否合理以及對OSCE考核的滿意度等。共發放網絡調查問卷116份，回收有效問卷116份，回收率達100%。

1.2.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量數據資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以百分比（%）表示。

2 結果

2.1 技能考核成績分析

共116名臨床醫學專業學生參加OSCE考核，最高分為94.5分，最低分為48.5分，總平均分為（76.5±5.5）分，考核成績處于正態分布（圖1）。

圖1 技能考核成績分布

2.2 OSCE考核的信度、難度和區分度

將學生臨床實習前的期末考核成績與學生參加OSCE考核成績進行對比分析，得出信度系數（r）＝0.73（P＜0.05），難度系數（P）＝0.65，區分度（D）＝0.38。

2.3 OSCE考核問卷調查結果

問卷調查結果如表1所示，有114名（98.3%）學生認為OSCE考核模式利于提高臨床技能操作水平；110名（94.8%）學生認為OSCE考核模式利于理論知識轉化為臨床技能；98名（84.5%）學生認為OSCE考核模式利于測試出真實的臨床技能水平；93名（80.2%）學生認為OSCE考核模式優于傳統考核模式；87名（75.0%）學生表示雖然對OSCE考核感到壓力大，但仍然想挑戰。

表1 學生對OSCE問卷調查結果［n＝116，n（%）］

3 討論

傳統的技能考核方式一般只涉及學生的技術操作，難以客觀、準確地評價學生的綜合素質［9］，OSCE為目前公認的臨床能力測評工具，可考查學生的臨床醫學基本理論知識和臨床技能操作能力［10，11］。本研究中OSCE 5個考核站點設置比較合理，制定典型案例，創設仿真臨床場景，利于理論知識向臨床技能轉化。

3.1 OSCE考核質量評價

評價學生的考核是否達標，需要對考試成績及成績分布情況進行統計分析。首先，病史采集、專科體格檢查、臨床技能操作考核成績良好（70分以上）的有97人（83.6%），檢驗結果分析和影像學結果分析比較差，達到良好以上的學生有72人（62.1%），分析以上情況得出學生掌握較高水平的臨床技能，有良好的醫患溝通能力，但對于疾病的診斷分析、病情發展等的考核知識掌握不足。其次，圖1結果顯示學生OSCE考核成績處于正態分布，說明本次考核的內容和設計是合理的，可以了解到學生對知識、技能掌握的實際情況。將學生臨床實習前的期末考核成績與學生參加OSCE考核的成績進行對比分析，得出信度系數（r）＝0.73（P＜0.05），難度系數（P）＝0.65，區分度（D）＝0.38。一般認為，信度系數為0.70～0.80說明測試試題信度較好、考核難度指數為0.30～0.70為較合適、區分度為0.30～0.39為較好。本次考核以上三項指數均在合適的范圍，說明本次考核能夠測試出學生的綜合能力，區分度較好，可以清晰地反映考生的不同水平。

3.2 學生對OSCE考核模式滿意度高

問卷調查結果顯示，大部分學生認為OSCE考核模式有利于提高臨床技能操作水平、鞏固已學的理論知識、提高醫患溝通能力，考核方式創新，雖然感到有壓力，但樂于接受。當然，有部分學生認為考核站點的設置、標準案例的設計不合理，究其原因可能是學生習慣于傳統的單一操作技能考核模式，OSCE考核是綜合能力的考核，學生對新的考核方式感到陌生，出現了不適應的現象。對此，應進一步探究相關的教學改革措施。

3.3 OSCE考核比常規考核優勢突出

首先，利用TSP替代患者，可減少和避免醫療糾紛，緩解臨床教學資源緊張和不足。其次，通過各個考核站點的測試，學生需要運用不同的臨床醫學知識解決問題，有利于將理論知識轉化為解決臨床問題的能力［12］，提高臨床思維能力。最后，OSCE通過模擬臨床真實場景，考查學生病史采集、體格檢查、臨床技能操作和職業素養等能力，可以全面、客觀地評價學生的綜合能力。

4 結語

通過案例和標準化病人模擬臨床場景考核臨床醫學專業學生臨床實踐技能。考核內容緊密結合臨床實際案例，重點考核學生的專業知識、技術水平、應急應變、溝通、人文關懷、臨床思維及評判思維等實踐綜合能力。OSCE考核評價結果具有較高的客觀性和公正性，既可以測量醫學生臨床綜合能力，也可以作為理論知識與臨床實踐的橋梁，幫助醫學生在模擬臨床場景中增強知識、技能學習能力，提高綜合素質，是醫學生臨床綜合能力的主要評價方法，也是臨床醫學教育的重要教學手段之一［13，14］。

OSCE模式考核反映了學生的臨床技能水平，依據考核結果，教師還可以清楚了解學生臨床技能的薄弱環節，進一步明確今后的指導方向；OSCE模式考核對于幫助醫學生培養正確的臨床預見性思維、鞏固專業理論知識、提高臨床實踐技能等具有重要的指導意義；OSCE模式考核使教師明晰教學重點、難點，以此為依據改進教學方式，達到“以考促教，以考促學，探索改進，能力提升”的目的。

結果顯示，OSCE考核已逐漸凸顯成效，但仍然存在不足，如在考前告知學生考試規則、考場秩序管理、多個考核站點的設置、多項分數需要人工錄入等方面需要耗費不少的人力、物力資源。在今后的研究中，可通過構建高質量的標準化案例庫，以培養實用型醫學人才為目標，利用信息技術開發OSCE考核智能化管理平臺，將信息技術、人工智能技術引入醫學臨床技能教學課堂。構建“早臨床、多臨床、反復臨床”理論與實踐相結合的臨床實踐課程體系［15］，打造信息化、智能化與醫學教育高度融合的臨床技能教學空間，推進“以學生為主”的多元化醫學臨床實踐教學模式、考核模式、評價模式的教學改革，強化醫學生臨床思維和臨床實踐能力訓練。