新醫療改革背景下完善公立醫院內部控制的思考

方泓 福建省立醫院財務處

引言

公立醫院內部控制是指為了提高醫院服務質量，防范醫療事故的發生，提升財務管理水平，保障醫院運營的合規合法，資產的安全有效，以及實現自身發展戰略目標，由醫院管理層及其員工共同努力實施的一個權責明確、制衡有力和動態完善的管理過程。在新醫改背景下，傳統粗放式的管理模式已經無法滿足醫院高質量運營管理的要求，加強內部控制，以適應日益激烈的市場競爭環境，是公立醫院目前急需解決的一個問題。

一、新醫改對公立醫院內部控制的要求

（一）單位層面內部控制的要求

1.內部控制組織設置與運行要求

公立醫院應單獨設置由單位主要負責人、院領導班子成員及財務處、審計處、辦公室、紀檢辦、人力資源處、信息系統管理中心、基建辦、設備處等科室組成的內部控制領導小組，全面負責醫院內部控制建設工作，并以量化評價為導向，積極開展單位內部控制基礎性評價工作，保證醫院資金活動過程有章可循、講究效率，形成良性的運行機制。

2.內部控制機制建設與實施要求

建立醫院經濟活動的決策、執行和監督相互分離的機制，特別是明確實行醫院領導班子集體決策的重大經濟事項的范圍。同時，建立健全內部控制關鍵崗位責任制，梳理與資金管控密切相關的重點領域的崗位職責和流程控制重要節點，把好關鍵崗位工作人員入口關，特別是應當將職業品德素養與專業業務水平作為選拔和聘用關鍵崗位員工的重要標準，任賢為能，確保其具備與崗位相適應的資格和能力，從而進一步提高醫院內部控制管理水平。

3.內部控制制度建設與執行要求

公立醫院應建立較為完善和健全的內部控制管理制度，具體包括有《收入管理制度》《支出管理制度》《財政收費票據管理制度》《印章管理制度》《經費審批管理制度》《國有資產管理制度》《招標采購管理制度》等各項內控管理制度，對每個環節管理業務的職責分工，運作流程進行明確的界定和規范。內部控制工作領導小組領導并組織醫院內部控制制度的嚴格遵循與有效執行。

4.財務信息的編報要求

公立醫院按照國家統一的醫院財務、會計制度的規定，科學設置會計賬簿，保證醫院經濟活動合法合規。依據真實的經濟業務事項進行會計核算，不得虛列或隱瞞收入和支出，不得坐支醫療收入。正確使用會計科目，記賬憑證的填制、匯總、編表等符合制度規定。確保資產負債表、收支總表、醫療成本明細表等報表的正確性、完整性、合法性，使管理者能夠通過財務結果審視經營管理的過程，及時調整醫院的運營策略。

（二）業務層面內部控制的要求

1.預算業務管理要求

預算控制作為公立醫院的核心業務，在內部控制體系中發揮著舉足輕重的作用，預算控制的完善與否，在一定程度上決定了內部控制的效率和效果。首先，必須科學合理地對醫院收支情況的編制和管理進行預測，區分收支，挖掘內部發展潛力。其次，貫徹執行“無預算，不采購”的預算硬約束，對于涉及無預算或者需要調劑預算的采購項目，需經申請審批后方可執行。最后，完善各部門預算執行過程中執行進度的動態分析和監控機制，每月通報財政資金使用剩余情況，督促歸口管理科室加快資金使用進度，提高資金使用效率。

2.收支業務管理要求

收支業務管理應建立“事前預防、事中控制、事后分析”全流程閉環管理模式，完善管理制度，合理設置崗位，明確相關崗位的職責和權限，確保不相容崗位相互分離，如收款和會計核算、支出申請和內部審批、付款審批和付款執行、業務經辦和會計核算等。嚴格執行“收支兩條線”，按照規定使用和管理財政票據，做到收繳分離，票款一致，不得以任何形式截留、挪用和私分[1]。

3.政府采購管理要求

政府采購以“分事行權、分崗設權、分級授權”為宗旨，通過實施歸口管理，明確醫院相關部門在政府采購工作中的職責與分工，并建立各科室之間溝通協調與相互制約機制。采購招標代理機構應均為政府集中比選入圍的代理機構，具有專業資質，并通過定期考核評價實現對代理機構的監督管理。代理機構的選擇均在政府采購網上公開信息系統中隨機抽取，與代理機構依法簽訂委托代理協議，明確代理采購的范圍、權限和期限等具體事項；政府采購業務均在政府采購網上公開信息系統辦理，醫院委派審計人員對常規采購招投標活動的專家抽取、開標評標過程進行鑒證監督；采購項目均簽訂合同，并由財務處、審計處、紀檢辦等多部門進行聯合審核，以防范合同風險。

4.資產管理要求

新醫改背景下，如何確保國有資產保值增值，是當下公立醫院應當重視的一個問題。貫徹落實《行政事業性國有資產管理條例》文件精神，借力信息化，對固定資產和各類耗材實行條形碼管理，使資產管理動態化，有效監管耗材使用狀況，杜絕多記漏記現象，做到合理使用、合理收費。定期組織開展資產盤點工作，摸清資產管理瓶頸，提出優化改進措施，對出現賬實不符的情況及時處理，出現資產盤虧查找原因追究相關管理責任，并在績效考核中兌現，充分利用考核手段提升職工的資產管理意識。

二、新醫改下公立醫院內部控制存在的問題

盡管在政府指導下公立醫院對內部控制的完善已開展了大量的工作，但在執行的過程中仍存在著諸多問題與不足，因內控失效造成的貪腐事件還時有出現，需要進一步探討與重視。

（一）內部控制環境不佳

目前，雖然大部分公立醫院都制定了內部控制的相關制度，但在實際執行的過程中，醫院領導對內部控制的重視程度仍然不足，有的理念還停留在認為內部控制是財務部門的事情，沒有將內部控制作為醫院重要的工作看待，缺乏全員參與的意識[2]。同時，由于醫院業務繁雜，科室之間權責不清，交叉管理嚴重，導致內部控制實施主體往往不明確，有時下派任務只停留在行政職能科室，未細化到臨床，最終使得制度執行得不到有效落實，甚至形同虛設，沒有發揮真正的作用。另外，醫院的人力資源管理不成熟，人才培養傾向于醫生護士，而行政管理的內控復合型人才配備不足也是內控環境不佳的重要原因。

（二）數據信息傳遞不通暢

公立醫院內部控制需要多個部門科室之間配合協作，如果科室與科室之間信息傳遞無法做到及時有效地共享，就會影響到最終內部控制的決策與判斷。當前，各家醫院信息化體系建設尚未完善，內部HIS 系統、預算管理系統、財務核算系統、成本管理系統、人力資源管理系統等多個業務管理系統都是各自獨立運行，且僅滿足對口業務上的工作需求，相互之間沒有開放接口進行數據對接，無法實現信息的互聯互通。

（三）風險識別與控制手段不夠科學

公立醫院是政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，以社會公益性為主要功能，是衛生行業的重要組成部分。因此，公立醫院的經濟運行不僅要符合市場經濟規律，還要在政策指導下滿足社會公益的需要，這就使公立醫院在經濟運行的過程中所面臨的風險呈現出復雜性、多樣性的特點。特別是近年來，醫療領域的內外部環境不斷發生變化，公立醫院可能會面臨之前從未涉及的風險，對其風險識別和控制能力提出了巨大的挑戰。許多公立醫院缺乏有效的手段和數據分析來支持風險評估，只是通過以往的經驗教訓來避免同類型的事件再次發生，遇到突發事件只能被迫應對，風險識別能力滯后，就更談不上及時有效地規避和控制風險了。

（四）缺少強有力的監督與評價機制

內部控制的監督與評價，是確保內部控制建設不斷完善并有效實施的重要環節，目前雖然大部分公立醫院都有設立審計部門來負責醫院的內部監督評價工作，但內審人員普遍專業素質不足，很多還是財務人員調任，缺乏專業的審計知識，且審計部門也從屬于醫院領導管理，往往無法完全從客觀的角度出發來開展監督評價工作。而公立醫院外部監督，通常以上級財政部門，審計紀檢部門業務檢查為主，對公立醫院內控建設以及是否有效執行很少加以實質性檢查，外部監督存在局限性。與此同時，公立醫院內部控制評價結果利用率不高，內部控制效果如何，制度流程是否還有需要改進完善的地方等問題常常被管理人員所忽視，最終導致內部控制評價成為紙上談兵，流于形式。

三、新醫改下公立醫院內部控制優化策略

（一）改善內部控制環境

良好的管理意識是推進內部控制工作順利開展的基礎。醫院的管理層應當轉變觀念，樹立內部控制新理念，明確全院所有部門與科室均為內部控制建設與實施的責任主體，積極倡導全體員工參與到內部控制體系建設中來，把內部控制建設作為日常工作來抓，加大內部控制相關政策的宣傳力度，定期開展培訓，從而提高各個層面對內部控制的重視程度，提高整體貫徹制度的自覺性與主動性，促進內部治理水平不斷提高。

（二）提高信息化水平建設

信息化建設與內部控制有效的結合，是公立醫院提高內部控制管理效率，實現精準化控制的關鍵。公立醫院信息管理部門應與醫院各職能部門配合，根據醫院的自身實際情況與特點，逐步打造與完善一套集成多個系統數據共享與交互的內部控制信息管理平臺。將各個崗位的權限、分工要求以及相關操作表格全部內嵌入信息管理系統，讓內部控制流程和關鍵點審核信息化，減少人為因素干預，促進處理過程與結果的公開透明，依靠技術措施保障內部控制落到實處。例如，將預算管理系統與費用報銷系統相對接，當業務支出超出預算時，系統能夠自動提示預警預算額度不足且科室無法發起申請，從而有效防止超預算或者無預算的情況發生。

（三）建立健全的風險識別與控制機制

公立醫院內部控制建設需要實現單位層面和業務層面全覆蓋，但是不能沒有重點，需要通過有效開展風險評估，重點關注重要業務事項和高風險領域，著力防范可能產生的重大風險。醫院應當成立風險評估小組，并建立風險定期評估機制，每年由審計科或委托專業的管理咨詢機構對經濟活動存在的風險開展全面、系統、和客觀的風險評估。首先，應結合內部控制評價識別可能會對醫院產生影響的潛在事件，并分別確定是不是機會或者可能影響風險管理目標實現的內外部風險因素和風險事項，形成醫院風險事件庫。其次，在風險事件庫中的風險基礎上，對風險成因和特征、風險之間的相互關系，以及風險發生的可能性、對醫院發展目標的影響程度進行分析，采用定量或者定量與定性相結合的技術獲取風險事件“發生可能性”和“影響程度”兩個維度信息，通過繪制風險矩陣坐標圖的形式呈現評價結果。最后，基于風險評估結果編制風險評估報告，并及時提交醫院領導班子討論，進一步確定風險管理的優先順序，資金預算，以及風險控制應對的組織體系，應對措施等總體安排，根據風險管理職責建立明確的獎懲制度，設置相應的績效考核指標，以確保風險管理活動的有效性與持續性。

（四）強化內外部監督與評價

通過制定完善的醫院內部監督制度，充分發揮醫院審計監督的重要作用，保證其權威性和獨立性。在公立醫院內部建立一個相對獨立的內部審計機構，提升內部審計機構層次，同時，應當采取措施吸納內部審計方面的專業技術人才，把為人正直、工作責任心強的優秀員工調到內部審計崗位上來。外部監督方面，不僅要利用每次的財務檢查、衛生監督檢查、大型醫院巡查、等級醫院評價等發現醫院內部控制中存在的問題，認真整改，還可以聘請會計師事務所等第三方專業機構，定期或不定期對醫院的內部控制評價工作進行評估，管理層必須重視審計報告的審計意見，查缺補漏，通過外部力量不斷完善內部控制體系[3]。

結語

綜上所述，新醫改背景下對公立醫院內部控制提出了更高的要求，通過改善內部控制環境，提高信息化水平建設，建立健全的風險識別與控制機制，以及強化內外部監督與評價等措施，可以有效地解決當前公立醫院內部控制存在的問題，提高醫院的服務質量和管理水平。未來，公立醫院應繼續加強內部控制建設，不斷謀求管理創新，實現醫院可持續，快速發展。