萬(wàn)文瑜 南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

引言

在目前的國(guó)際形勢(shì)下，我國(guó)公立醫(yī)院完善內(nèi)控信息化是一項(xiàng)十分必要的工作。公立醫(yī)院最重要的一點(diǎn)是要實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益，一個(gè)好的內(nèi)部控制體系可以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療事故，保證醫(yī)院的健康。同時(shí)，醫(yī)療保健制度的改革也要求建立健全的內(nèi)部控制制度。然而，部分公立醫(yī)院的內(nèi)部控制問(wèn)題卻越來(lái)越嚴(yán)重，特別是公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)造假問(wèn)題更是屢見(jiàn)不鮮。因此，需要不斷地改進(jìn)內(nèi)部控制體系，根據(jù)自身的實(shí)際狀況，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作特點(diǎn)

（一）內(nèi)部控制目標(biāo)的多元化

公立醫(yī)院既是公益性的，又兼具一定的營(yíng)利性。它的內(nèi)部控制呈現(xiàn)出多樣化的特征。公立醫(yī)院是國(guó)家的事業(yè)單位，為廣大群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是其基本任務(wù)，也是其社會(huì)公益性質(zhì)的重要表現(xiàn)。而公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也離不開(kāi)資本，沒(méi)有資本，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展都會(huì)受到制約。尤其是在社會(huì)發(fā)展的同時(shí)，社會(huì)資本也開(kāi)始向醫(yī)療行業(yè)滲透，公立醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中面臨著巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也要考慮到公立醫(yī)院自身的收支情況，這是公立醫(yī)院的一大特點(diǎn)。

（二）內(nèi)部控制體系的復(fù)雜性

由于公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)多種多樣，所以其內(nèi)部的機(jī)構(gòu)和管理體系往往是分散的，因而形成了一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。公立醫(yī)院除了基本的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作之外，還需要從事經(jīng)營(yíng)管理，所以，醫(yī)院的管理者不僅要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且要有一定的組織和管理能力。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的難點(diǎn)

（一）管理觀念需要加強(qiáng)

首先，管理人員要增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)。當(dāng)前，我國(guó)正處在國(guó)家治理體系和治理能力的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，在構(gòu)建與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、科技等各方面協(xié)調(diào)發(fā)展的基礎(chǔ)上，我國(guó)政府十分重視行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)，以期提高行政事業(yè)單位的管理效能和服務(wù)效率。在國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)中，公立醫(yī)院扮演著舉足輕重的角色。然而，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制還處在起步階段，一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)還沒(méi)有把注意力放在內(nèi)部控制上，缺乏對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)和有效的培訓(xùn)。其次，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中運(yùn)用信息化管理手段的認(rèn)識(shí)需要與時(shí)俱進(jìn)；隨著時(shí)代的發(fā)展，以“互聯(lián)網(wǎng)+”等先進(jìn)技術(shù)為管理手段，在醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)中起到了不可替代的作用。所以，醫(yī)院內(nèi)部控制信息體系的建立，就成為公立醫(yī)院各項(xiàng)管理制度落實(shí)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且將會(huì)是一種常態(tài)化的控制方式。然而，就當(dāng)前狀況而言，在醫(yī)院內(nèi)部控制方面運(yùn)用信息化技術(shù)的比例較低，大部分的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是按照財(cái)務(wù)、衛(wèi)生行政部門的要求設(shè)置的，沒(méi)有與其他信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的交流和校驗(yàn)，因此對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)影響不大，這主要是因?yàn)楣芾砣藛T沒(méi)有意識(shí)到信息化對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制、提高醫(yī)院的管理效率、降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[1]。

（二）運(yùn)營(yíng)管理中存在“信息孤島”問(wèn)題

當(dāng)前，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在著“信息孤島”現(xiàn)象。“信息孤島”是一種計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)問(wèn)題，它不具有相互的作用，不能相互交換信息，也不能與業(yè)務(wù)流程和應(yīng)用程序相互脫節(jié)。在醫(yī)院的具體工作中，每個(gè)科室都會(huì)以自己的工作需要為基礎(chǔ)，購(gòu)買、使用并開(kāi)發(fā)出與自身工作需要相適應(yīng)的系統(tǒng)。例如：財(cái)務(wù)部的會(huì)計(jì)處理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、考勤管理系統(tǒng)等。而在管理體系上，則是因?yàn)楦鞴δ軉挝粚?duì)于管理信息的需求不盡相同，且多以個(gè)別單位為重點(diǎn)，而缺乏全局觀。而各模塊的信息化建設(shè)，因?yàn)槿狈︶t(yī)院的整體戰(zhàn)略指導(dǎo)，使得各模塊之間的信息不能相互聯(lián)系，這就造成了在工作中不能進(jìn)行信息的關(guān)聯(lián)，造成各部門的數(shù)據(jù)不一致、工作效率不高、人力物力資源浪費(fèi)。

（三）內(nèi)部控制制度不完善

目前，我國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系尚不健全，且缺乏足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不能根據(jù)實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，人員配置不合理，且職責(zé)也比較混亂，例如在內(nèi)部控制方面，如果審計(jì)人員無(wú)法按時(shí)完成工作，那么財(cái)務(wù)人員就會(huì)代替審計(jì)人員進(jìn)行，使得一個(gè)工作由多個(gè)部門同時(shí)進(jìn)行，工作缺乏有序性，且工作容易出錯(cuò)，一些醫(yī)院在制訂內(nèi)部控制體系時(shí)，因經(jīng)驗(yàn)不足，所制訂的制度與實(shí)際發(fā)展不符，難以落實(shí)[2]。

（四）基層財(cái)務(wù)工作薄弱

目前，我國(guó)公立醫(yī)院在基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作中存在著一些問(wèn)題，如：一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在著亂收費(fèi)等。當(dāng)前，一些公立醫(yī)院的收費(fèi)制度還不健全，存在著監(jiān)管盲區(qū)和亂收費(fèi)現(xiàn)象。二是一些醫(yī)院由于缺乏對(duì)基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作的監(jiān)督，造成一些不真實(shí)的會(huì)計(jì)信息，導(dǎo)致一些不真實(shí)的現(xiàn)象，如報(bào)表造假、內(nèi)賬私設(shè)等，這些都對(duì)信息的真實(shí)性造成較大的影響。三是部分公立醫(yī)院缺乏對(duì)資金使用的審核，沒(méi)有完善的審批體系和審批程序，導(dǎo)致醫(yī)療成本很難控制。

（五）業(yè)務(wù)人員與信息人員溝通不暢

醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策有著重要的影響，只有把醫(yī)院的內(nèi)部控制理念與信息化技術(shù)相結(jié)合，才能使醫(yī)院的內(nèi)部控制理念得到真正的創(chuàng)新，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在醫(yī)院信息化建設(shè)中，無(wú)論是自行研發(fā)的，還是應(yīng)用市場(chǎng)的，都需要面向的是醫(yī)院的業(yè)務(wù)人員和管理人員，但由于各部門對(duì)信息技術(shù)的不熟悉，經(jīng)常造成需求不夠精確，溝通不夠順暢，造成功能需求得不到滿足，造成開(kāi)發(fā)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（六）市場(chǎng)上已有的產(chǎn)品模組水土不服

由于醫(yī)院信息化工作的專業(yè)性和復(fù)雜性，大部分醫(yī)院都會(huì)根據(jù)市場(chǎng)的需要，對(duì)其進(jìn)行不同程度的個(gè)性化需求。然而，在對(duì)已有產(chǎn)品模塊進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)的過(guò)程中，不可避免地會(huì)遇到與實(shí)際工作不符、與自己的需求脫節(jié)、水土不服、不能完全適應(yīng)等問(wèn)題。

（七）缺乏專門的復(fù)合型人才

當(dāng)前，大部分公立醫(yī)院的內(nèi)控信息化工作都處于一種困境之中，懂得業(yè)務(wù)的人不懂信息化，懂得信息化的人不懂業(yè)務(wù)，只有既懂業(yè)務(wù)又懂信息技術(shù)，從流程設(shè)計(jì)、崗位設(shè)置到實(shí)施監(jiān)督，才能發(fā)揮信息技術(shù)的最大作用。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）構(gòu)建健全的內(nèi)控環(huán)境

首先，要從總體上加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)控意識(shí)，使其對(duì)內(nèi)控工作有一個(gè)全面的了解。提高對(duì)醫(yī)院內(nèi)控系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)與關(guān)注，將各項(xiàng)制度與醫(yī)院的日常工作相結(jié)合，積極爭(zhēng)取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控系統(tǒng)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。其次，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況及資本運(yùn)營(yíng)的實(shí)際情況，嚴(yán)格按照《會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》的規(guī)定，對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)管理進(jìn)行科學(xué)、可行的探討。總而言之，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)與財(cái)務(wù)部門要通力合作，共同營(yíng)造出一個(gè)良好的內(nèi)部控制環(huán)境[3]。

（二）加強(qiáng)金融基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和信息化建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政基本建設(shè)，建立和完善成本控制體系，加強(qiáng)內(nèi)部控制。一方面，要強(qiáng)化各部門的成本控制，采取“節(jié)流”措施，強(qiáng)化成本管理。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)的全過(guò)程監(jiān)督與管理，并對(duì)支付的審批流程進(jìn)行嚴(yán)格的審核。在公共醫(yī)院中，有很多的采購(gòu)程序，這些程序要按需進(jìn)行，避免權(quán)力過(guò)于集中，各個(gè)部門要相互監(jiān)督、制約和促進(jìn)。另一方面，還加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院流動(dòng)資金的管理，制定完善的成本、經(jīng)費(fèi)管理制度，以杜絕公款挪用現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)還要加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理，完善財(cái)務(wù)預(yù)算體系。

（三）強(qiáng)化預(yù)算管理與成本管理

建立全面、系統(tǒng)的財(cái)務(wù)預(yù)算制度，可以減少公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，從而提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。財(cái)務(wù)工作人員在預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算結(jié)果評(píng)價(jià)等方面應(yīng)做到科學(xué)化、精益求精。具體而言，一是要嚴(yán)格遵守國(guó)家財(cái)政預(yù)算管理規(guī)定，以實(shí)事求是的態(tài)度，找出制約我國(guó)財(cái)政收支平衡的關(guān)鍵和制約因素，并制定相應(yīng)的對(duì)策。預(yù)算管理制度要遵循“總體計(jì)劃、收支平衡”的原則，不能隨意設(shè)定財(cái)政赤字。二是在編制完預(yù)算報(bào)告后，要從整體上加強(qiáng)預(yù)算報(bào)告的執(zhí)行，使之落實(shí)。在面對(duì)復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和經(jīng)營(yíng)模式時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)積極改進(jìn)成本控制系統(tǒng)，從醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，并從基礎(chǔ)的規(guī)章制度著手，全面把握好控內(nèi)控制度的關(guān)鍵點(diǎn)，并對(duì)其成本管理進(jìn)行落實(shí)。同時(shí)，要積極構(gòu)建成本分析和評(píng)估制度，建立科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)各科室進(jìn)行成本管理。在醫(yī)院信息化的背景下，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)醫(yī)院信息化的重要性有足夠的了解，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的信息化建設(shè)，構(gòu)建完善的醫(yī)院信息體系。通過(guò)對(duì)醫(yī)院審計(jì)、收費(fèi)、采購(gòu)等環(huán)節(jié)進(jìn)行信息化管理，使醫(yī)院的內(nèi)控工作更加有效，更好地發(fā)揮其作用。公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理信息化是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)報(bào)表、會(huì)計(jì)核算、審批等方面的信息共享，節(jié)約時(shí)間，提高內(nèi)部控制的質(zhì)量[4]。

（四）發(fā)揮內(nèi)審職能

要保證公立醫(yī)院審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，設(shè)立獨(dú)立運(yùn)作的審計(jì)機(jī)構(gòu)，保證各項(xiàng)審計(jì)工作能夠獨(dú)立運(yùn)作，不被干涉，這也是發(fā)揮審計(jì)評(píng)價(jià)和監(jiān)督功能的前提。公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化財(cái)政管理，健全產(chǎn)權(quán)制度，堅(jiān)持依法行政，充分發(fā)揮審計(jì)機(jī)關(guān)的職能，保證財(cái)務(wù)審計(jì)工作的獨(dú)立性，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)的整體水平。同時(shí)，要健全我國(guó)的財(cái)政審計(jì)制度。完善的財(cái)務(wù)審計(jì)制度是做好財(cái)政工作和加強(qiáng)審計(jì)工作的重要保證。要實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院審計(jì)工作的全面加強(qiáng)，需要積極建立健全審計(jì)制度，完善審計(jì)制度。公立醫(yī)院要建立內(nèi)部審計(jì)工作小組，通過(guò)內(nèi)部審計(jì)和常規(guī)審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)偏差，健全內(nèi)部審計(jì)制度，防范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（五）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)

強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員的工作，可以從以下幾個(gè)方面著手：一是通過(guò)會(huì)議、公告欄、網(wǎng)站等方式，向廣大財(cái)務(wù)人員宣傳實(shí)施內(nèi)控的重要性、目的、內(nèi)容及方法，提高他們的自律性。二是要改革人才隊(duì)伍的經(jīng)營(yíng)和管理。公立醫(yī)院應(yīng)確立“以人為本”的新的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)理念，建立多元化的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系，并根據(jù)不同的財(cái)務(wù)人員和各部門的特點(diǎn)，使其發(fā)揮出最大的潛力和創(chuàng)造性。三是要強(qiáng)化金融從業(yè)人員的教育和訓(xùn)練。要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員內(nèi)部控制理念、財(cái)務(wù)專業(yè)技術(shù)、法律法規(guī)等方面的專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，并定期進(jìn)行相關(guān)制度的學(xué)習(xí)。要加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員的內(nèi)控知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是在培訓(xùn)的時(shí)候，要注重對(duì)內(nèi)控知識(shí)的培訓(xùn)，如：開(kāi)展專項(xiàng)的預(yù)算編制、內(nèi)部控制方面的培訓(xùn)，以及采取小組討論等方法，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。另外，應(yīng)從整體上強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員的道德教育、“慎獨(dú)”意識(shí)、增強(qiáng)員工自律意識(shí)，從整體上提升財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德素質(zhì)，從而促進(jìn)其在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中發(fā)揮更大的作用。加強(qiáng)對(duì)財(cái)會(huì)人員的計(jì)算機(jī)知識(shí)和信息化技術(shù)的訓(xùn)練，全面提高他們的信息化技術(shù)能力[5]。

（六）增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)

內(nèi)部控制建設(shè)是“一把手”工程，可以看出，內(nèi)部控制建設(shè)是環(huán)境控制的主要因素，這將對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)產(chǎn)生一定的影響。企業(yè)經(jīng)營(yíng)環(huán)境的優(yōu)劣，對(duì)企業(yè)的內(nèi)控工作能否順利進(jìn)行，對(duì)企業(yè)的發(fā)展能否達(dá)到預(yù)期的目的具有重要意義。為此，本文提出了加強(qiáng)管理人員依法治院的觀念和防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，以有效的訓(xùn)練來(lái)規(guī)范管理人員，案例要切合實(shí)際，富有強(qiáng)烈的代入感，建立健全管理評(píng)價(jià)制度，并將該工作的好壞納入管理者的評(píng)價(jià)和任用中，以增強(qiáng)管理者的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。針對(duì)管理人員在內(nèi)部控制信息化方面存在的認(rèn)識(shí)不足，在日常工作中要走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去是到國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)院進(jìn)修，參觀國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，深入地了解他們的思想和實(shí)踐；同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)聘請(qǐng)公司的內(nèi)部控制信息化專家，對(duì)醫(yī)院的管理進(jìn)行專門的培訓(xùn)，并舉例說(shuō)明國(guó)內(nèi)外的優(yōu)秀案例，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)控管理體制的重視。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，建立健全公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的基礎(chǔ)，并在一定程度上促進(jìn)了公立醫(yī)院的內(nèi)部工作。同時(shí)，由于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制工作呈現(xiàn)出多元化、復(fù)雜的特征，因此，需要建立健全內(nèi)部控制制度，制定出一套科學(xué)、合理的應(yīng)對(duì)措施，以使其更加合理，從而促進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。