富血小板纖維蛋白在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李萱，袁平，李珍，戴香桂，秦月蘭

1 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）護(hù)理部，長沙410002；2 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）傷口造口中心；3 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）老年科

糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。DFU在糖尿病患者中的患病率為4% ～10%，其中10% ～ 20%的患者足部潰瘍無法愈合，25%的患者需行截肢手術(shù)，嚴(yán)重的DFU甚至可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡［1］。糖尿病足愈合受多方面影響，如傷口微環(huán)境變化、血管生成能力、血管病變和細(xì)胞功能、傷口的營養(yǎng)和氧供等［2］。目前，DFU的外科治療方法主要包括傷口清創(chuàng)、濕性傷口敷料、自體干細(xì)胞移植、無細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋、生長因子補(bǔ)充、手術(shù)治療、減壓治療、負(fù)壓治療等［3］。富血小板纖維蛋白（PRF）是繼富血小板血漿后的第二代血小板濃縮物，富含白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白，最先應(yīng)用于口腔科［4］，通過刺激組織再生，促進(jìn)口腔手術(shù)傷口的恢復(fù)，具有制作簡單、不良反應(yīng)少、作用時(shí)間長、經(jīng)濟(jì)高效等優(yōu)勢(shì)。研究表明，PRF可以釋放多種生長因子，促進(jìn)血管生成，控制創(chuàng)面感染，加快瘢痕組織形成［5］，可有效促進(jìn)包含DFU的慢性創(chuàng)面愈合［6］。現(xiàn)就PRF在DFU治療中的應(yīng)用相關(guān)研究綜述如下。

1 PRF單獨(dú)應(yīng)用治療DFU

隨著離心技術(shù)發(fā)展，PRF已有多種衍生物，如富白細(xì)胞血小板纖維蛋白（L-PRF）、改良型富血小板纖維蛋白（A-PRF）、可注射型富血小板纖維蛋白（i-PRF）、鈦制富血小板纖維蛋白（T-PRF）等，不同衍生物的制備方法、保留時(shí)間等存在差異。PRF已廣泛應(yīng)用于口腔科、頜面外科、骨科、整形外科等多領(lǐng)域，為患者創(chuàng)面修復(fù)提供了安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

1.1 L-PRF L-PRF是含有高濃度白細(xì)胞的富血小板血漿，在強(qiáng)纖維蛋白基質(zhì)中含有白細(xì)胞和細(xì)胞因子，其表面粗糙，可改變巨噬細(xì)胞的表型、功能及細(xì)胞反應(yīng)，從而影響巨噬細(xì)胞極化，在傷口干燥和傷口愈合過程中形成焦痂［7］。一項(xiàng)回顧性研究納入需要全層植皮治療的DFU患者，發(fā)現(xiàn)L-PRF組比對(duì)照組更早接受手術(shù)，且對(duì)照組術(shù)后感染率（56%）大于L-PRF組（24%），對(duì)照組的潰瘍復(fù)發(fā)率和最終截肢率（36%和48%）也高于L-PRF組（16%和20%）［8］。PINTO等［9］研究顯示，10例DFU患者經(jīng)L-PRF治療9周傷口完全愈合，認(rèn)為L-PRF治療DFU非常有效，在標(biāo)準(zhǔn)傷口護(hù)理失敗的部位同樣可以達(dá)到閉合傷口效果。研究者采用L-PRF治療3例DFU并發(fā)骨髓炎潰瘍患者，結(jié)果顯示，3例皮膚病變均已愈合，且沒有感染和復(fù)發(fā)跡象，認(rèn)為PRF可能是免疫調(diào)節(jié)的關(guān)鍵，可控制炎癥，促進(jìn)傷口愈合［10］。

1.2 A-PRF 與傳統(tǒng)PRF相比，A-PRF誘導(dǎo)生長因子轉(zhuǎn)化生長因子β、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和趨化分子CCL-5的釋放量更大，中心粒細(xì)胞的數(shù)量更高［11］。這是因?yàn)锳-PRF采用了低速離心概念，使用較低的重力獲得更高的生長因子釋放量，能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞的功能分化［12］。一項(xiàng)拉伸試驗(yàn)顯示，A-PRF比L-PRF有著更大的抗?fàn)坷芰胺€(wěn)定性，可作為組織修復(fù)的支架，適用于軟組織損傷等需要足夠生物力學(xué)修復(fù)的治療［13］。在行截趾手術(shù)后的糖尿病足患者中，于截趾后腔隙填入A-PRF再縫合的患者傷口愈合速度快于清創(chuàng)后直接縫合的患者，同時(shí)A-PRF組患者術(shù)后止痛藥的使用次數(shù)減少，緩解疼痛作用更好［14］。

1.3 i-PRF i-PRF作為一種易于使用的、液體形式的血小板濃縮物，臨床應(yīng)用時(shí)，不需要剪切或擠壓成膜，可直接注射或聯(lián)合其他生物材料使用，制作更簡便。i-PRF制作完成后維持液態(tài)約15 min，之后形成凝膠狀膜，由液體纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為固體纖維蛋白［15］。一項(xiàng)體外研究表明，i-PRF可通過改變共刺激分子和炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)來抑制樹突細(xì)胞成熟和巨噬細(xì)胞M1極化，減輕免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)恢復(fù)和愈合［16］。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，使用i-PRF治療者創(chuàng)面感染控制情況、炎癥指標(biāo)下降程度、新鮮肉芽組織生長情況、局部疼痛緩解程度等效果更優(yōu)，表明i-PRF能有效治療包含DFU在內(nèi)的慢性難愈創(chuàng)面［17］。

1.4 T-PRF 在T-PRF制作過程中，將玻璃管或玻璃涂層塑料管替換為血液相容性更好的鈦管，與二氧化硅相比，鈦具有骨結(jié)合、更好的血液相容性和血小板活化的特性［18］。分離出來的PRF基本組織學(xué)結(jié)構(gòu)與L-PRF相似，但其具有連續(xù)完整性的高度組織網(wǎng)絡(luò)，纖維蛋白比L-PRF的纖維蛋白更緊密。相關(guān)研究表明，全血與鈦合金接觸可使血小板與材料表面結(jié)合，并產(chǎn)生凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物，從而促進(jìn)傷口愈合［19］。一項(xiàng)關(guān)于T-PRF治療DFU的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)降低較對(duì)照組更明顯，新鮮肉芽組織覆蓋率更高，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，表明T-PRF治療DFU能更有效控制創(chuàng)面感染［20］。

1.5 PRO-PRF 2019年，有學(xué)者在烏貝蘭迪亞聯(lián)邦大學(xué)的組織再生研究實(shí)驗(yàn)室提出并驗(yàn)證了PRF方案的修改，稱之為PRO-PRF［21］。PRO-PRF更多應(yīng)用于口腔和皮膚傷口的治療中。2022年，研究者首次將PRO-PRF膜用于治療DFU潰瘍傷口，結(jié)果顯示，所有患者在7 ～ 12周損傷完全愈合，在治療期間未出現(xiàn)感染或全身并發(fā)癥，且治療成本較低［22］。將PRO-PRF應(yīng)用于傷口，并使用氰基丙烯酸酯粘合劑可穩(wěn)定傷口，保持拉伸平衡，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，并為傷口提供免疫保護(hù)。

1.6 LeucoPatch?LeucoPatch?是利用一次性醫(yī)療設(shè)備LeucoPatch裝置加工而成的一種自體富含血小板和白細(xì)胞的纖維蛋白傷口敷料，其可在床邊制作而無需添加任何試劑，這意味著LeucoPatch?可以盡可能縮短抽血后到離心前的間隔時(shí)間，以免影響PRF膜的最終尺寸。在一項(xiàng)包括44例難以治愈DFU患者的開放臨床多中心研究中，患者每周1次進(jìn)行LeucoPatch?治療，12例（32%）在12周內(nèi)愈合，22例（54%）在20周內(nèi)愈合［23］。GAME等［24］的研究結(jié)果顯示，LeucoPatch組愈合時(shí)間明顯比標(biāo)準(zhǔn)組短，愈合人數(shù)更多，且未發(fā)現(xiàn)與敷料相關(guān)的不良事件，這說明LeucoPatch?是治療DFU的有利材料。

2 PRF聯(lián)合其他材料治療DFU

與單獨(dú)使用PRF治療DFU相比，PRF聯(lián)合其他材料治療DFU可提高療效，減少不良反應(yīng)，通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)發(fā)揮協(xié)同作用。在達(dá)到促進(jìn)傷口愈合目的的同時(shí)，可減輕炎癥，減少瘢痕形成，減輕傷口疼痛。

2.1 PRF聯(lián)合分子材料或干細(xì)胞 有學(xué)者將A-PRF與透明質(zhì)酸（HA）聯(lián)合治療DFU，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，A-PRF+HA組VEGF顯著增加，白細(xì)胞介素6顯著減少，說明PRF+HA聯(lián)合治療可促進(jìn)DFU患者血管生成，減少炎癥［25］。向i-PRF溶膠中添加明膠納米顆粒，從而獲得一種具有雙網(wǎng)絡(luò)凝膠結(jié)構(gòu)的復(fù)合水凝膠，在增強(qiáng)機(jī)械性能的同時(shí)，能夠緩釋i-PRF內(nèi)的生長因子［26］。一項(xiàng)回顧性實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)DFU患者注射嵌入PRF的自體脂肪來源的間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC），MSC可分泌高水平的VEGF和人類生長因子，這有助于細(xì)胞遷移、增殖，并調(diào)節(jié)血管生成，還可以促進(jìn)傷口上皮形成并減少瘢痕形成［27］。因此PRF中添加其他分子材料，可以增強(qiáng)PRF的性能和作用，提高PRF治療效果。

2.2 PRF聯(lián)合其他敷料 研究者將PRF與姜黃素納米顆粒水凝膠聯(lián)合治療糖尿病小鼠創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可以改善創(chuàng)面炎癥細(xì)胞的功能狀態(tài)，促進(jìn)血管生成和膠原沉積，從而加速糖尿病小鼠創(chuàng)面愈合［28］。PRF聯(lián)合納米銀敷料能有效控制局部感染，減輕炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，最大限度地降低慢性難愈性創(chuàng)面患者治療過程中出現(xiàn)感染擴(kuò)散和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［29］。楊曙［30］觀察了A-PRF聯(lián)合人工真皮對(duì)于糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)作用，發(fā)現(xiàn)A-PRF聯(lián)合人工真皮具有加速創(chuàng)面愈合、減輕術(shù)后疼痛的作用。負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）應(yīng)用在DFU中的療效已得到多方證實(shí)，通過將PRF與VSD聯(lián)合應(yīng)用治療DFU，可促進(jìn)外周血循環(huán)和細(xì)胞生長代謝，有利于減少感染發(fā)生［31］。因此，將PRF與其他敷料聯(lián)合使用，可充分發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合的作用。

3 PRF對(duì)DFU治療作用的影響因素

PRF結(jié)構(gòu)、性質(zhì)與纖維蛋白和血小板密切相關(guān)。纖維蛋白原是所有凝血反應(yīng)的最終底物［4］，纖維蛋白結(jié)構(gòu)影響PRF的性質(zhì)，血小板濃度影響組織愈合速度，從而影響PRF對(duì)于傷口的愈合作用。總的來說PRF主要受兩方面因素影響。

3.1 患者因素 由于PRF需要從患者自身靜脈中抽取血液進(jìn)行制作，因此患者的自身情況是影響PRF的重要因素。研究結(jié)果顯示，女性外周血中的血細(xì)胞比容水平較低，血漿層之間的層分離較容易，因此與男性相比，女性患者的PRF膜平均增大17%［32］；隨著年齡的增長，紅細(xì)胞濃度趨于降低，血漿層的分離更容易，產(chǎn)生更大的PRF膜，但隨著個(gè)體年齡增長，纖維蛋白網(wǎng)同時(shí)會(huì)變得松散、不規(guī)則，在密度和質(zhì)量方面會(huì)降低［33］。除此之外，吸煙對(duì)于血小板形態(tài)和功能、凝血機(jī)制和傷口愈合也有較大影響。SRIRANGARAJAN等［34］研究顯示，吸煙組比不吸煙組的纖維更細(xì)，且纖維蛋白網(wǎng)具有較大的空隙，纖維之間缺乏獨(dú)特的邊界，具有黏性外觀。因此利用不同患者血液制作出的PRF，其質(zhì)量難以得到保證，治療效果不一，很難預(yù)測(cè)治療的發(fā)展情況。如果能異體供血，則可很好解決這一問題。現(xiàn)在雖有相關(guān)研究將異體PRF用于慢性傷口，但臨床實(shí)踐較少，安全性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 制作過程 PRF的制作除與離心過程中的離心力和離心時(shí)間有密切聯(lián)系之外，抽血后到離心前的間隔時(shí)間也會(huì)影響PRF膜的最終尺寸，抽血90 s后再離心，PRF膜的尺寸減少13%，120 s后尺寸減少23%，抽血后到離心前的間隔時(shí)間越長，制成的PRF尺寸越小［32］。同時(shí)有研究證明，離心機(jī)的特性和離心管材質(zhì)對(duì)PRF的性質(zhì)也有不同程度的影響，離心機(jī)特性將直接影響PRF凝膠的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞含量，如不同離心機(jī)具有不同程度的振動(dòng)，當(dāng)徑向振動(dòng)超過1時(shí)，離心管中存在發(fā)生共振的風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)血細(xì)胞造成較大損害［35］。離心管影響PRF凝膠的尺寸和血小板的分布情況。如與玻璃管相比，硅膠涂層塑料管能促進(jìn)凝血，并使血小板廣泛均勻分布［36］；而硅膠涂層塑料管中產(chǎn)生的PRF凝塊小于玻璃管產(chǎn)生的凝塊［37］。此外，血小板分布在很大程度上取決于離心速度和所用轉(zhuǎn)子的類型，當(dāng)使用角轉(zhuǎn)子時(shí)，增加的離心速度會(huì)改變血小板的分布，從廣泛均勻分布變?yōu)檠“逶赑RF基質(zhì)遠(yuǎn)端表面和下方積累分布。這些因素均為控制因素，可通過統(tǒng)一制作及用具標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到保證治療效果的目的。

綜上所述，PRF作為新一代血小板濃縮物，具有促進(jìn)血管生成、控制創(chuàng)面感染、釋放生長因子、加快瘢痕組織形成等作用。將PRF應(yīng)用于DFU的治療仍是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，展示了PRF在DFU治療上的廣闊空間和巨大潛力。但由于PRF屬于新型生物材料，PRF衍生物的制作暫未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同PRF衍生物對(duì)DFU的治療效果對(duì)比相關(guān)研究較少，暫未能根據(jù)患者個(gè)體情況有針對(duì)性地選擇不同的PRF衍生物。基于PRF獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好的應(yīng)用前景，期待未來能明確PRF衍生物的制作標(biāo)準(zhǔn)，以保證制作質(zhì)量，并進(jìn)行更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，促進(jìn)PRF在DFU治療領(lǐng)域的應(yīng)用。