兒童外周靜脈藥物外滲預防及管理的證據總結

許 瑩,樊 帆,徐富霞,鐘 婷,錢 浩,唐冬燕,周雪貞

中山大學孫逸仙紀念醫院,廣東510288

藥物外滲(extravasation of drug)是體現護理質量的重要指標,而外滲多在外周靜脈通道發生[1]。為加強外滲管理,歐洲腫瘤內科學會和歐洲腫瘤護理學會、中華護理學會分別在2012年和2020年發布了化療藥物外滲管理指南和標準[2-3],但對于高滲性溶液、血管收縮劑等非細胞毒的外滲高危藥物仍缺乏權威管理指南[4]。由于解剖生理、社會認知等特點,兒童藥物外滲發生率遠高于成人[5],已有研究針對兒童外周靜脈藥物滲出的預防進行循證實踐[6]。但在兒童外周靜脈藥物外滲的治療、不同年齡段兒童的藥物外滲管理方面尚無明確指引。基于外滲管理的現狀與問題,本研究通過系統檢索、文獻篩選與評價、證據提取與整合,旨在構建兒童外周靜脈藥物外滲預防及管理體系,為臨床醫護人員根據患兒的用藥方案進行靜脈治療整體規劃和外周靜脈外滲的全程管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照“6S”證據模型,采用自上而下的方式進行文獻檢索。本研究檢索的指南網包括醫脈通、UpToDate、BMJ最佳臨床實踐網站(BMJ Best Practice)、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭院際間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國網衛生與臨床優化研究所(The National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)網站;檢索的學術網站包括中華護理學會、美國醫療保健研究與質量機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nursing Society,INS)網站;檢索的數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science(WoS)。檢索時限為2013年1月—2022年12月。分別將“外滲/靜脈輸液/靜脈導管”“extravasation/intravenous infusion/venous catheter”作為中、英文指南網及學術網站的檢索詞。中文數據庫檢索詞為:“兒童/患兒/兒科/小兒/新生兒/早產/嬰兒/幼兒/青少年”“外周靜脈/外周輸液/外周導管/留置針”“外滲/滲出/滲漏”;英文數據庫檢索詞為:pediatric/paediatric/child/kid/newborn/neonatal/baby/infant/preterm/premature/toddler/kindergarten/ preschool/;school age./adolescent/teenager/puberty,extravasation。中文數據庫以中國知網為例,檢索策略為:(主題=兒童+患兒+兒科+小兒+新生兒+早產+嬰兒+幼兒+青少年)AND(主題=外周靜脈+外周輸液+外周導管+留置針)AND(主題=外滲+滲出+滲漏)。英文數據庫以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 (child*[Title/Abstract]) OR (pediatric*[Title/Abstract]) OR (paediatric*[Title/Abstract]) OR (kid[Title/Abstract]) OR (kids[Title/Abstract]) OR (preterm*[Title/Abstract]) OR (prematur*[Title/Abstract]) OR (newborn*[Title/Abstract]) OR (neonat*[Title/Abstract]) OR (infant* [Title/Abstract]) OR (infancy[Title/Abstract]) OR (baby[Title/Abstract]) OR (babies[Title/Abstract]) OR (adolescen*[Title/Abstract]) OR (teenage*[Title/Abstract]) OR (puberty [Title/Abstract]) OR ( school age[Title/Abstract])

#2 (pediatrics[MeSH]) OR (infant,newborn[MeSH]) OR (infant[MeSH]) OR (Child[MeSH]) OR (adolescent[MeSH])

#3 extravasat*[Title/Abstract]

#4 extravasation of diagnostic and therapeutic materials[MeSH]

#5 (peripheral[Title/Abstract])

#6 catheterization,peripheral[MeSH]

#7 (#1 OR #2) AND (#3 OR #4)AND (#5 OR #6)

1.2 文獻納入與排除標準

1)研究內容涉及外周靜脈藥物外滲預防或管理;2)研究對象為患兒,年齡為出生至18歲;3)文獻類型為臨床決策、指南、系統評價、證據總結、推薦實踐、專家共識、原始研究;4)中文或英文發表。排除標準:1)無法獲取全文的文獻;2)直接翻譯版本;3)已有更新版本;4)指南解讀、指南效果評價類文獻。

1.3 文獻質量評價標準及過程

采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guideline for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[7]對指南進行評價,該量表分為6個領域,共23個條目。每個條目按1～7分進行評價,1分為很不同意,7分為很同意。各領域得分的標準化百分比=(所有評價者分數總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南的推薦等級分為3級:A級為6個領域得分均≥60%,為強烈推薦;B級為得分≥30%的領域數≥3個,但有得分<60%的領域,為弱推薦;C級為得分<30%的領域數≥3個,由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦。

系統評價采用多維系統評價評估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[8]。該工具共11個條目,評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健研究中心[9]制定的對應質量評價工具對隨機對照試驗、類實驗研究、描述性研究進行評價。

臨床決策的質量評價追溯至證據所依據的原始文獻,根據文獻類型選擇相應的評價工具進行評價。由2名研究者使用工具獨立進行評價,若意見不一致,則共同商討裁定是否納入。

1.4 證據匯總及分級

所有納入文獻由2名接受過循證護理系統培訓的研究者獨立進行閱讀及證據提取。若意見不一致,由第3名具有5年以上循證方法學與臨床實踐經驗的研究者做出最終決策。若不同來源證據發生沖突,遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先、國內指南優先的原則。根據JBI證據預分級系統(2014)[10]對納入證據進行等級劃分,分為1～5級。由2名研究者對所得證據進行分級,分級不一致則討論后達成統一意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得相關文獻2 461篇,剔除重復文獻,逐步閱讀標題、摘要及全文后納入文獻14篇,包括指南1篇[11],系統評價6篇[12-17],臨床決策1篇[18],隨機對照試驗4篇[19-22],類實驗研究1篇[23],描述性研究1篇[24]。文獻的篩選流程見圖1,納入文獻的一般特征見表1。

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

納入1篇來源于CBM的指南[11],指南在范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、適用性、獨立性6個領域的標準化百分比分別為86.11%、86.11%、87.50%、87.50%、83.33%、100.00%,≥60%的領域個數為6個,推薦等級為A級。

2.2.2 系統評價的質量評價結果

共納入6篇系統評價,來源于WoS、PubMed、EMbase和CNKI。Gopalakrishnan等[13]、Dufficy等[16]和Ye等[17]所有條目評價結果均為“是”。Indarwati等[12]、樊海英等[14]和Little等[15]的研究除條目1和條目11的評價結果為“否”外,其他條目評價結果均為“是”。以上文獻的研究設計完整、整體質量較高,均準予納入。

2.2.3 原始研究的質量評價結果

共納入4篇隨機對照試驗[19-22]、1篇類實驗研究[23]、1篇描述性研究[24],來源于PubMed和the Cochrane Library。隨機對照試驗中,Khan等[21]、Chin等[19]和Lin等[20]的研究所有條目的評價結果均為“是”,Gourshettiwar等[22]的研究除條目2的評價結果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Lapillonne等[23]的類實驗研究除條目6的評價結果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Unbeck等[24]的描述性研究除條目4和條目7的評價結果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。以上文獻整體質量較高,均準予納入。

2.2.4 臨床決策的質量評價結果

納入1篇來源于CINAHL的臨床決策[18],通過追溯證據來源的參考文獻,納入2篇指南,并對其進行質量評價。2篇指南[25-26]的研究設計完整,經質量評價后的推薦等級均為A級,準予納入。

2.3 證據匯總

本研究對兒童外周靜脈藥物外滲預防及管理相關證據進行匯總,共歸納為發生率、風險評估、靜脈治療管理、外滲處置、組織規范5個方面,最終形成18條最佳證據,見表2。

表2 兒童外周靜脈藥物外滲預防及管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 結合患兒及藥物特點進行外滲風險評估

由于外滲損傷無特異性表征,且常與滲出、滲漏的定義重疊,臨床中存在較多漏診或誤診,發生率報道差異較大(證據1)[12,27]。兒童缺乏準確表達疼痛或其他不適的能力,各年齡段的認知能力差異顯著,這使外滲診斷的挑戰性進一步增加[16]。有研究表明,新生兒的藥物外滲發生率高于其他年齡段兒童(證據2)[5,24],可結合疼痛評估早期發現外滲等導管并發癥。此外,應結合患兒性別、體質指數、靜脈狀況、導管部位及藥物性質對外滲風險做出綜合評估(證據3、證據4)[16,24,28]。目前,有學術團體[2,29]對化療藥物的外滲風險分級提出建議,而非化療藥物的外周靜脈給藥可根據藥物的pH、滲透壓、血管活性和細胞毒性進行外滲風險分級(證據5)[18]。腸外營養液是新生兒病房最常見的外滲藥物,可在短期內通過外周靜脈通道給藥[30],滲透壓不應超過800 mOsm/L(證據6)[23],其他年齡段兒童的外周腸外營養液滲透壓不超過900 mOsm/L[31],且應將滲透壓>600 mOsm/L的藥物作為外周靜脈外滲高危藥物[11]。血管活性藥物首選中心靜脈導管給藥,緊急情況下通過外周靜脈導管給藥可縮短開始給藥的時間,臨床中應結合患兒年齡、體重及病情進行綜合決策[32]。

3.2 制定個性化靜脈治療管理方案

2021年美國靜脈輸液協會(INS)指南指出,選擇合適的導管置入部位及導管類型可降低外滲發生風險[33]。兒童血管壁薄、直徑小,尤其是新生兒,腋靜脈解剖位置固定、淺表易見,其直徑通常大于四肢淺靜脈、頭皮靜脈,且經此靜脈入血的藥物可快速到達心臟,從而減輕藥物對血管內皮的損傷,減少外滲風險。因此,新生兒置入外周靜脈導管首選腋靜脈[14](證據7)。INS指南建議兒童人群(包括新生兒)外周靜脈置管宜選擇22G～26G型號導管[33]。當血管內徑適宜時,較大型號的導管不易從血管內滑出,降低外滲風險。因此,新生兒外周置管優先選擇22G導管[22](證據8)。對于外周困難靜脈通路,指南推薦使用超聲引導等血管可視化技術輔助穿刺,避免多次穿刺增加外滲風險,同時降低病人痛苦[33]。研究證明,超聲引導穿刺可提升兒童困難靜脈通路穿刺成功率[34],但尚未發現使用該方法置入的導管外滲發生率低于傳統穿刺法[17](證據9),應結合臨床實際情況選擇血管可視化技術。兒童活動頻繁,外周靜脈通道的有效固定是保證留置時長、減少外滲發生的重要舉措。導管固定裝置種類繁多,但證據表明不同裝置在防止導管并發癥方面無差異[11](證據10),應根據導管類型、患兒年齡、皮膚性質、預期治療時間、既往粘膠性皮膚損傷或其他并發癥發生情況選擇最合適的導管固定裝置[33]。夾板常用于輔助兒童關節部位導管固定,但證據表明使用夾板固定嬰幼兒外周靜脈導管不能延長導管留置時間,且增加外滲風險[21]。年齡較小的兒童血管張力差,夾板固定產生的壓力可能損傷血管進而導致外滲[35]。因此,不推薦使用夾板固定嬰幼兒、新生兒的外周靜脈導管[21](證據11)。關于外周靜脈導管更換,目前我國依照2013年靜脈治療標準實施,即72～96 h常規更換[36],以減少導管感染、堵塞、外滲等并發癥。但定期更換導管增加了侵入性疼痛,兒童配合度低。已有國外證據表明,根據臨床指征更換導管可延長導管留置時間,且不增加外滲發生率[19-20](證據12)。因此,醫療機構可考慮對兒童等特殊人群改變外周靜脈導管更換制度[37]。

3.3 多學科聯合管理

目前尚無適用于兒科的外滲診斷標準,Millam外滲分級應用最廣[16]。根據該分級標準,3級、4級損傷采用手術干預[15](證據13),1級、2級損傷采用抬高肢體、緩解疼痛、冷/熱干敷或藥物濕敷等保守治療。藥物濕敷通常作為外滲緊急處置后的輔助治療,國外多用生理鹽水或碘伏濕敷(證據14),而50%硫酸鎂濕敷則在國內得到廣泛認可[3],但如意金黃散等其他常用于外滲損傷的藥物在兒童中的應用尚未得到安全性驗證。外滲的外科干預方式包括高爾特技術、清創、植皮等。高爾特技術(gault technique)是通過在外滲部位多點穿刺聯合鹽水沖洗的方式清除外滲藥液的技術,多用于存在顯著軟組織損傷的外滲損傷,但該技術與其他治療方式療效的優劣性尚未得到證實[15](證據15),且該技術存在增加皮膚損傷和感染的風險。高爾特技術可聯合透明質酸酶、醫用蜂蜜、抗生素等藥物的應用[16,38],其中透明質酸酶應用最廣泛,但尚無證據表明單純生理鹽水沖洗和鹽水聯合透明質酸酶的治療效果存在差異[13](證據16)。關于手術的最佳時機,目前尚存在爭議。高爾特技術多在外滲后24 h內應用,透明質酸酶通常在外滲1 h內注射[27]。歐洲腫瘤護理學會(EONS)[2]推薦若化療藥物外滲局部疼痛持續10 d以上未緩解或出現組織壞死,應行清創手術。但有研究提出,早期清創有利于細胞毒性藥物外滲的預后改善[39]。在臨床情境下,各醫療機構應對藥物外滲進行早期、動態的多學科評估,結合兒童外滲損傷部位、嚴重程度及外滲藥物特性對外滲治療方法做出綜合決策[15](證據17)。同時,應將藥物外滲納入兒科靜脈治療質量評價體系[11,40-41](證據18),強化“預防重于治療”的理念[27],并根據現有證據建立兒童外周靜脈藥物外滲預防、識別和治療的多學科合作方案,同時分析臨床各環節存在的弊端并進行可持續改進。

4 小結

本研究從5個方面總結了18條關于兒童外周靜脈藥物外滲預防及管理的證據,為相關醫護人員實施兒童外周靜脈藥物外滲的預防及全程管理提供了有效臨床路徑。藥物外滲為偶發性事件,出于臨床研究的倫理考慮,隨機對照試驗的開展受到限制,因此,現有關外滲管理的證據等級整體較低。本證據總結有較多內容來自國外文獻,其在國內的可行性尚不可知。在證據轉化過程中,應根據現有證據、案例報道,結合兒童的具體年齡、需求及臨床情況制定個性化的外周靜脈藥物外滲預防及管理方案。