小兒包皮環切術的麻醉現狀及超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯的應用

陳萬昌，劉金柱

（天津市兒童醫院麻醉科，天津 300134）

包皮過長會導致陰莖不能正常顯露，腔內滋生細菌，清洗較為困難，容易誘發疾病。若得到不到及時治療，不僅會影響陰莖的正常發育[1，2]。臨床主要通過手術進行治療，包括傳統手術及環切手術兩大類[3，4]。包皮環切術（circumcision）為常用的治療方式之一，該手術能夠降低尿路感染，炎癥以及多種傳播性疾病的發病率[5，6]。我國約有4%的兒童會經歷包皮環切治療[7]。包皮環切術可用于不同年齡段的患者，包括小兒患者，手術安全性相對較高[8]，且可以降低尿路感染的風險[9]，但圍手術期常伴有劇烈的疼痛，可能引起患兒煩躁不安、哭鬧及外傷出血等[10]。目前臨床上常用的麻醉方式主要有陰莖背神經阻滯、陰部神經阻滯以及骶管阻滯等，可能會造成尿潴留、肢體活動受限以及下肢麻木的部分并發癥[11，12]。本文現對小兒包皮手術麻醉現狀及方法進行綜述，旨在為進一步提升患兒麻醉陣痛效果提供參考。

1 小兒包皮手術麻醉現狀

麻醉不僅影響鎮痛效果，還與術后康復密切相關，在臨床治療過程中，要選擇適宜的麻醉方式。雖然小兒包皮手術屬于較為短小的手術，但患兒依從性相對較差，配合度低，局部麻醉的情況下，往往難以配合完成手術操作，常常需要進行全身麻醉[13，14]。臨床上常用的全麻藥物主要有丙泊酚、七氟烷及氯胺酮等。全身麻醉效果顯著，能夠發揮較強的鎮痛效果，但全麻藥物易導致呼吸抑制、低血壓等不良反應。相關研究報道表明[15，16]，全身麻醉藥物可能會對中樞神經系統造成一定損傷，誘發神經細胞變性、死亡，導致小兒出現認知障礙，影響其正常生長發育。幼兒時期接受過全身麻醉的患兒青春期認知能力偏低，且學習成績可能不理想，這可能與全麻藥物對其中樞神經功能的損傷有關[17]。因此，在進行小兒麻醉時需要特別注意，一方面，手術需要患兒達到全麻的鎮靜效果，另一方面要降低全麻藥物對患兒中樞神經系統的影響。研究發現[18]，通過采用其他部位麻醉聯合應用小劑量的靜脈麻醉藥，同樣能夠起到令人滿意的麻醉效果，是一種有效的麻醉方式。臨床上小兒包皮手術仍缺少滿意的麻醉方式，外周神經阻滯聯合全身麻醉是今后重要的發展方向之一。

2 外周神經阻滯聯合全身麻醉

外周神經阻滯聯合全身麻醉具有一定優勢，被認為是最佳的兒童麻醉方案。該麻醉方案中兩類麻醉方式共同發揮作用，其中外周神經阻滯可作為全身麻醉的有效補充，保障足夠的麻醉效果及麻醉時間[19，20]。同時外周神經阻滯的使用，降低了中樞全麻藥的使用劑量，減少了患兒家長的擔憂，提升了治療的滿意度，促進了患兒的恢復，降低了整體治療費用，受到廣泛關注。

陰莖部位主要包含陰莖背神經和會陰神經，其中陰莖背神經主要分布于陰莖背面及龜頭皮膚處，會陰神經主要分布于陰囊皮膚。局部神經阻滯即將麻醉藥物注射入神經干，進而阻斷信號傳導的方法。局部神經阻滯聯合應用靜脈麻醉藥能夠有效地改善鎮痛效果，減少全麻藥的用量，有利于患兒治療。Ozen V 等[21]研究發現，陰莖背神經與會陰神經阻滯聯用在兒童陰莖手術中發揮著重要的作用，能夠實現有效的麻醉鎮痛，且不良反應相對較少，具有一定的臨床應用前景。沈曉平等[22]研究表明，不同麻醉方式下小兒包皮環切術鎮痛效果不同，且對小兒術后恢復所需時間具有一定影響，全身麻醉聯合骶管阻滯表現出更好的鎮痛效果，麻醉費用低，且不良反應少。Ji L 等[23]研究表明，右美托咪定麻醉加陰莖背側神經阻滯在小兒包皮環切術中表現出良好的效果，優于七氟醚全吸入麻醉，患兒蘇醒更快、手術時間和住院時間更短，患兒家屬的滿意率較高，具有較高的臨床應用價值。Ekstein M 等[24]研究表明，陰莖背側神經阻滯聯合全身麻醉藥在小兒包皮環切術中表現出良好的鎮痛效果，且并發癥較少，具有一定的安全性。外周神經阻滯聯合全身麻醉在小兒包皮環切手術中發揮著重要的作用，提升了麻醉鎮痛的整體效果。

3 超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯

外周神經阻滯聯合全身麻醉的鎮痛效果受到一致肯定，但傳統的外周神經阻滯主要依據體表解剖標志進行盲穿，受經驗技術影響較大，且風險較高，失敗率相對偏高，易出現誤入血管及阻滯失敗等問題。小兒生理解剖與成年人具有一定差異，神經距皮膚深度差別較大，因此，對小兒進行傳統外周神經阻滯難度更大，風險更高，在一定程度上限制了其臨床應用，如何提高小兒外周神經阻滯準確度成為臨床關注的重點問題[25，26]。外周神經阻滯成功的關鍵在于準確定位，進而使局麻藥能夠有效地在神經周圍發揮作用。超聲為常用的影像學技術，能夠清晰地顯示血管、神經及組織的相對位置，有助于進行準確定位，已被逐漸應用于外周神經阻滯之中，并取得良好效果。超聲顯像后，有助于確定穿刺位置，避免血管損傷，提高穿刺的準確度，對區域神經阻滯具有重要的意義。

在超聲引導下，能夠清晰地顯示陰莖背神經和會陰神經的相對位置，同時在超聲圖像上能夠觀察到麻藥注射后的擴散狀態，從而能夠實現精準阻滯，降低并發癥的發生率[27]。且操作時間相對較短，能夠有效地降低患兒的痛苦。超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯主要為患兒陰囊下放置超聲探頭，超聲圖像中可見海綿體、血管鞘及神經阻滯，將局部麻醉藥物注入到神經血管鞘中。該方法能夠實現陰莖背神經和會陰神經的雙重阻斷，鎮痛效果更加明顯。可視化超聲圖像能夠精準定位注射位置，提升了阻滯的成功率，降低了神經及血管損傷。此外，還能夠動態觀測局麻藥的擴散情況，能夠控制藥物劑量，并發癥相對較少。超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯被逐漸應用于臨床治療之中，并取得良好的效果。Wang X 等[28]研究提示，超聲引導下經會陰入路陰莖背側神經阻滯在小兒包皮環切術中是一種安全有效的麻醉鎮痛方法，并發癥發病率低。Gaudet-Ferrand I 等[29]研究表明，超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯技術較易實施，成功率高，并可能通過解剖結構和局部麻醉劑擴散的實時可視化來提高穿刺和注射的安全性。周煥勉等[30]研究表明，超聲引導下陰莖背神經阻滯聯合靜脈全身麻醉效果顯著，能夠有效降低包皮環切手術患兒的麻醉藥用量，減少不良反應的發生，促進患兒的恢復。超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯聯合全麻藥物在小兒包皮環切手術中表現出良好的麻醉鎮痛作用，具有一定優勢。

4 總結

小兒包皮過長往往需要外科手術進行治療。包皮環切術是治療包皮過長最主要的治療方式，其治療效果受到醫患雙方認可，但術后疼痛明顯。為緩解患兒術后疼痛，提升治療效果，麻醉鎮痛方式越來越多。超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯為一種有效的麻醉鎮痛方式，具有可視化，更加精準等特點，有著良好的應用前景，能夠有效地發揮鎮痛作用，并發癥發生率低，有利于降低患兒痛苦，值得應用。