產后女性執行功能現狀及影響因素的研究進展

劉 金,徐旭娟

隨著國家“二孩、三孩”生育政策逐步實施,育齡期女性面臨的生育與職業發展問題引起社會持續關注。“一孕傻三年”“嬰兒大腦”的傳統觀念導致職場管理者及女性自身對產后認知能力的質疑。執行功能(executive functions,EFs)作為認知功能的高階功能,控制并調節著我們的思想和行為。產后女性執行功能下降的危害不僅表現在情感層面上忽視嬰兒,影響母嬰依戀關系[1],也會在重返工作崗位后表現為工作效率低下。目前有許多與產后女性執行功能相關的研究,但在產后女性執行功能現狀及影響因素上的研究較為分散,缺乏系統全面地總結。本文綜述產后女性執行功能的現狀及影響因素,以期為改善女性產后執行功能的干預研究提供參考依據。

1 執行功能的概述

1.1 執行功能的概念

執行功能是指人類大腦進行的理解復雜或抽象的概念、解決問題、作出規劃或處理人際關系等一系列的神經認知活動,涉及注意力、工作記憶、感知覺、認知靈活性等多個認知要素[2]。其中3大核心要素—抑制控制(inhibitory control,IC)、工作記憶(working memory,WM)以及認知靈活性(cognitive flexibility,CF)是其他高等認知功能的基礎[3-4]。抑制控制功能是指個體調控注意力、思想和情緒,以克服個體內部沖動及外部誘惑,避免做出不恰當行為,進而靈活適應變化情境的能力,主要通過go/no-go任務范式及Stroop色詞測試[2]。工作記憶是指個體暫時存儲、編碼、加工、組合、協調操作信息的認知能力,數字記憶廣度任務及倒數n項測驗范式(n-back)是測評工作記憶的經典范式[2]。認知靈活性是指人類能夠適應環境的變化,并產生推動創新、促進成長和發現的認知能力,主要通過威斯康辛州的卡片分類測試來評估[2]。執行功能的主觀評估通常是通過問卷或自我報告來獲取個體對自己執行功能的主觀感受和評價。常用的主觀評估工具有執行功能自我報告量表(EF-SR)、行為評估系統的執行功能(BRIEF)、Brown執行功能自評量表(Brown ADD Scales)、執行功能調查表(EFI)等。

1.2 女性執行功能的生物學變化機制

執行功能的生長發育生物學基礎在人的大腦前額葉皮質。個體執行功能的發展起始于兒童早期,且呈急劇增長趨勢,隨著個體進入青春期,執行功能的發展仍然持續,一直到成年早期,這種發展的軌跡也反映了前額葉皮層(PFC)的成熟過程[5]。在妊娠期間和分娩前后,女性大腦因受體內激素水平波動的影響,會產生顯著的結構變化(灰質體積減小)和功能變化(功能神經的可塑性-內側前額葉皮層對母性行為會產生“接近”和“退縮”神經系統適應反應)。它們的變化與執行功能的調整有關。母體在圍生期不同階段的執行功能,如工作記憶、注意力、情緒調節、抑制性控制和認知靈活性等也產生動態變化,適應母親角色的需求,促進母嬰之間的緊密聯系[6-8]。

2 女性產后執行功能的研究現狀

回顧既往文獻發現,國外的研究較多,國內對產后女性執行功能的研究較少,多數研究是將女性執行功能作為認知功能的子成分來共同調查,較少單獨探討產后女性執行功能。女性在妊娠期間和產后自我報告各種認知功能出現不同程度的下降。美國一項Meta分析顯示,女性妊娠期間一般認知功能、記憶功能和執行功能比未生育女性顯著降低[9]。Qiu等[10]通過伯明翰認知篩查工具調查比較生育組女性與未生育組女性認知功能,結果顯示產后婦女執行功能的得分明顯低于普通女性。有研究表明嚙齒動物和人類母親可出現認知重整化軌跡,在妊娠后期和產后早期認知能力下降,在產后3～8個月以及產后1年進行檢查,發現認知能力恢復,甚至在斷奶時有一些認知改善[11]。另有研究顯示,產后女性自我報告主觀記憶障礙,而客觀表現沒有可測量的下降[12-13]。然而根據認知適應和大腦神經網絡補償理論[14-15],女性為適應母性行為認知需要,執行功能(自我調節和管理競爭需求的能力)會有所提升;大腦網絡以不同的方式被激活以支持母體的執行功能。Miller等[16]研究調查非哺乳期母親產后3.5年與非母親的注意力對比,結果表明母親和非母親具有相似的警覺和定向注意力,但母親具有更好的執行控制注意力。Hampson等[17]研究顯示并非所有妊娠期女性表現出工作記憶下降,有部分妊娠期女性中檢測到工作記憶功能水平較高,而產前抑郁孕婦工作記憶功能紊亂,雌二醇水平較高者工作記憶功能較好。同樣也有部分研究提出相比未生育女性,新手母親執行功能增強,主要表現在規劃能力、自我調節功能上。由此可見,這兩方面研究說明正常妊娠分娩引起的機體改變并非影響產后女性執行功能的唯一關鍵因素,產后女性的執行功能可能還受多種因素多重影響。

3 產后女性執行功能的影響因素

近年來國內外的研究可發現,產后女性執行功能受到多重因素的綜合影響,主要包括人口社會學因素、個體因素、產科因素、心理學因素、環境因素。

3.1 人口社會學因素

年齡和社會經濟地位對產后女性執行功能的作用不容忽視。在年齡因素上,根據執行衰退假說,執行功能隨年齡增長衰退更快,且年齡與執行功能的3項子成分都存在相關性[18]。家庭收入、收入需求比、教育、職業和主觀社會經濟地位等因素與家庭成員的腦電活動和執行功能之間可能存在一些關聯[19]。有證據表明,收入水平較低會影響與執行功能相關的前額葉結構(如較小的灰質體積)和功能(如貧困個體需要使用額外的補償資源來監測和抑制對干擾物的反應),并且會通過壓力、認知剝奪等因素間接地影響個體的執行功能[20]。

3.2 個體因素

女性產后飲食習慣、體質指數、睡眠質量值得關注。Miranda等[21]對阿根廷75名產后6個月內的婦女進行飲食分析和神經心理學測試,研究結果證實攝入多酚類物質的產后婦女表現出更好的執行/注意力表現,可能與多酚類物質增加腦血流,對大腦通路具有神經保護作用有關。一項隨機對照研究顯示患有缺鐵性貧血的孕產婦補充鐵和葉酸的同時攝入足夠的二十二碳六烯酸和維生素B12比單純補充鐵和葉酸對提升產后注意力和執行功能更有效[22]。在體重管理方面,未發現關于產后女性體重管理與執行功能相關性的研究。但對于普通健康人群,劉永[23]比較了超重個體與正常體重個體的抑制控制能力,研究結果表明超重個體的反應控制能力和沖突控制能力在行為層面上普遍下降,右側尾狀核和右側顳中回可能是超重個體食物特異反應控制能力降低的潛在腦機制。故產后女性體重管理對執行功能的影響也不容忽視。在睡眠質量方面,頻繁覺醒是弱化孕產期女性工作記憶功能的主要因素[24],可能與睡眠不足引起的額頂葉控制激活程度下降導致信息保留處理變慢有關[25]。

3.3 產科因素

圍生期的并發癥(先兆子癇,妊娠糖尿病等)、分娩時鎮痛等產科因素至關重要。多項研究表明患有妊娠期高血壓疾病的母親產后患有認知障礙的風險更高。一項Meta分析和系統評價綜合了1 314名妊娠期間患有先兆子癇的產后女性認知功能自我報告,結果顯示產后工作記憶較前下降[26]。患有先兆子癇疾病也增加了女性晚年出現認知障礙的風險[27]。Adank等[28]一項前瞻性隊列研究對比了暴露于妊娠期高血壓疾病的孕婦與血壓正常組的執行功能,結果顯示在產后15年暴露組的執行功能測試得分都低于正常血壓組。一項病例對照研究表明相比于正常妊娠組,妊娠糖尿病組的整體認知功能和執行功能發生了變化,呈下降趨勢[29]。另外分娩鎮痛卻是產后女性執行功能的保護因素,溫慧等[30]在產后女性認知功能障礙現況調查中表明,分娩鎮痛組伯明翰認知功能測試中執行功能得分高于分娩非鎮痛組,可能與分娩過程中出現的疼痛、疲憊及恐懼心理可能會引起應激反應,釋放大量炎癥因子,進入中樞神經系統抑制海馬神經元,導致神經毒性損傷有關。

3.4 心理學因素

母性應激、情緒失調、產后精神障礙等心理學因素都會對產后女性執行功能產生影響。母性應激主要涉及母親經歷的心理社會性應激,包括應激性生活事件、災難性事件、日常困擾、主觀壓力感、慢性勞損[31]。不良的母性應激事件引起的情緒障礙對產后女性認知功能,包括執行功能產生負面影響。有研究使用母嬰分離動物模型探討母性應激對母體執行功能的影響,結果顯示,母鼠與子鼠分離1個月后母鼠的抑制性回避任務潛伏期短于對照組母鼠,同時記憶功能也受到影響,可能與母嬰分離后母性應激反應引起的母鼠海馬體糖皮質激素基因過度表達有關[32-33]。長期壓力過大引起的慢性精神疲乏也會降低個體的心理資本,從而影響執行功能中的認知靈活性[34]。產后女性長期受負性情緒如焦慮、抑郁影響,同樣也會引起其執行功能的下降。Meena等[35]通過對200名產后7 d的印度母親和100名未生育組女性的認知功能、情緒自我報告量表調查,發現母親組的抑郁、焦慮和應激水平明顯高于未生育組女性,認知功能測試結果顯示母親組的注意力、執行功能等得分均低于未生育組女性。Kowalczyk等[36]對24名具有產后抑郁癥高風險的產婦在完成工作記憶功能檢測的同時進行了核磁共振成像掃描,并與健康的產后婦女對比,雖在工作記憶功能測驗中未發現差異,但磁共振掃描結果顯示有產后精神障礙的風險組表現出右背外側前額葉皮層(DLPFC)與各種頂枕顳小腦區域的高度連通性,為大腦前額葉皮質過度代償機制。

3.5 環境因素

自然環境因素與社會環境因素可能會對產后女性執行功能產生影響。有研究顯示不同色溫光環境對個體工作記憶能力產生不同的影響,處于高色溫環境個體在執行需要工作記憶能力任務時表現更好[37]。不同的聲環境對個體的認知表現也產生不同影響,過多的無關言語聲環境破壞個體注意力,增加其認知負荷[38]。音樂環境對執行功能各個子成分產生積極的影響[39],Zhou等[40]通過動物實驗模擬暴露于重金屬環境對妊娠期和哺乳期大鼠以及子代的影響,結果顯示重金屬環境對大鼠學習、記憶等神經行為均產生損傷。在人文環境中經歷過更多負面生活事件的個體執行功能效率較低,表現出更長的反應時間[41];相反,在溫和交互的家庭和工作環境下,成員環境壓力較小,下丘腦-腎上腺-垂體(HPA)軸適量分泌糖皮質激素,反而提升了個體執行功能[42]。

4 小結

綜上所述,隨著“加快推動職育平衡,優化婦女就業環境”政策建議的提出,目前產后女性執行功能的研究得到國內學者的廣泛關注。傳統觀念認為女性因生育因素執行功能下降,受到現代研究理論的沖擊。已有的實證研究發現為適應母職功能,普通女性的產后執行功能并非程度上的下降,而是維度的轉移。其次,產后女性執行功能還受到人口社會學因素、個體因素、產科因素、心理學因素和環境因素的綜合影響,提示在女性產后復檢時不僅要關注到生理健康,也要重視心理健康以及社會關系健康,在制訂產后女性執行功能提升的培訓計劃時,應結合各個影響因素的不同特征,對該人群進行有針對性地干預,助力女性產后順利重返工作崗位。本文納入關于產后女性執行功能的文獻數量有限,未來應加強探究各因素對執行功能各子成分不同影響,以期更全面地揭示產后女性執行功能的具體變化機制。