癌痛病人服藥依從性現狀及干預策略研究進展

李佳萍,朱云霞,楊 璨,朱 宇

隨著醫療水平的發展,癌癥病人生存率不斷升高,同時疼痛的發生率也不斷增加[1]。癌痛主要表現為身體部位的疼痛和心理的不愉快。據調查,70%的癌癥病人會遭受癌痛的折磨[2],在癌癥初期和中期有35%～45%的病人經歷著中度或重度的疼痛,在疾病進展期有75%的病人經歷著不同程度的疼痛[3]。癌痛可發生在癌癥的各個階段,口服止痛藥是癌痛治療的重要方式,正確用藥可使90%的疼痛得到有效緩解。然而在諸多原因影響下,服藥依從性低是比較普遍的問題,容易導致疼痛治療不足,進而降低生活質量[4]?；诖?本文對癌痛病人服藥依從性現狀及干預策略進行綜述,旨在提高癌痛病人服藥依從性、減輕病人痛苦、提高生活質量,同時為臨床干預實施提供參考依據。

1 癌痛病人服藥依從性現狀

國內外研究顯示,癌痛病人普遍存在服藥依從性不理想,且住院病人和居家病人的服藥依從性存在一定差異。意大利一項對姑息治療單位的研究發現,分別有17.3%和42.3%接受慢性阿片類藥物治療的晚期癌癥病人對藥物副作用和態度存在問題,導致依從性差[5]。而馬來西亞的一項對住院癌癥病人的研究表明,阿片類鎮痛藥物的服藥依從性評分為52～100分,總體依從性水平較高[6]。耿雅瓊[7]采用中文版的Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)對腫瘤科住院肺癌病人進行問卷調查后得出,33.3%的病人服藥依從性差。而在居家病人中美國的一項對大西洋地區的腫瘤診所中癌癥病人的調查結果顯示,51%的居家病人存在服藥不依從的行為,其中有意不依從的占67.7%[8]。付玲等[9]應用Morisky服藥依從性自我報告問卷評估了居家的143例中重度癌癥病人,其用藥依從性為55.2%。因此,無論是住院還是居家,止痛治療的依從性低已成為癌痛管理的重要障礙,提高病人的服藥依從性是醫護人員急需解決的問題。

2 癌痛病人服藥依從性評估工具

2.1 主觀評估法

2.1.1 Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)

MMAS-8在MMAS-4的基礎上發展而來,是目前一種廣泛運用的依從性評價量表,最初由Morisky等人編制,該量表包括8個條目,增加了有意和無意依從性維度。前7個條目中除第5個條目外,計分均為“是”計0分,“否”計1分;第5個條目采取反向計分;第8個條目采用Likert5級評分法,“從不”計1分,“偶爾”計0.75分,“有時”計0.50分,“經?！庇?.25分,“總是”計0分,總分0～8分,具有較好的信度和效度水平。得分<6分表明病人藥物依從性低,得分6～7分表明病人藥物依從性中等,得分為8分表明病人藥物依從性高[10]。

2.1.2 藥物依從性評定量表(MARS-5)

MARS-5是MARS-10的簡化版,包括5個條目,在心理測量屬性方面更具優勢,各條目采用Likert 5級評分法,通?？偡帧?3分表示病人藥物依從性高。該量表的Cronbach′s α系數為0.67～0.89,重測信度為0.97[11]。

2.1.3 簡明服藥問卷(BMQ)

BMQ是由英國的Horne提出的廣泛用于評估各種慢性疾病病人服藥信念的工具[12],包括特異性問卷(BMQ-Specific)和普適性問卷(BMQ-Specific)兩部分,分別評估病人對疾病服藥的特異性信念和一般信念,分數越高表明病人對藥物必要性的信念越強[13]。

2.2 客觀評估法

客觀評估方法主要采用電子藥瓶監測系統,是一種帶有微處理器的藥瓶,可以實時監測藥瓶的開口情況[14],雖然該方法不易受到個人偏見的影響,但容器的打開不代表藥物攝入,且存在價格、倫理等方面的問題,目前國內尚沒有推廣使用。

3 癌痛病人服藥依從性的影響因素

3.1 人口學因素

研究表明,癌痛病人的人口學因素可影響病人的服藥依從性[14-17]。在一項約旦的研究中表明,癌痛病人的年齡及受教育程度與服藥依從性相關,病人年齡越大越擔心藥物的副作用,受教育低的病人有較明顯的宿命論信念,從而影響服藥信念[15]。另一項比較非裔美國人和白人服藥依從性的研究中發現,非裔美國人的癌痛藥物依從性為34%～63%,低于白人的服藥依從性(55%～78%)[14],與Yeager等[16]研究結果一致。Shangguan等[17]的研究表明經濟收入是影響癌痛病人服藥依從性的重要預測因素,Logistic多元回歸分析發現,與家庭年平均收入≤20 000元的病人相比,>20 000元的病人有更好的服藥依從性。所以癌痛病人的服藥依從性與病人的年齡、種族、受教育程度及經濟收入等人口學因素密切相關。

3.2 知識

癌癥病人知識缺乏是影響服藥依從性的重要因素。研究顯示,癌癥病人對癌痛藥物普遍存在錯誤認知[17-18]。首先表現在對藥物存在認知誤區,目前緩解癌癥病人疼痛多采用阿片類制劑治療,很多病人會被“成癮性”傳統觀念影響,在一項對中國7所三級醫院的研究中發現,48.2%的病人擔心鎮痛藥成癮,56.4%的病人擔心鎮痛藥的不良反應[17];其次表現在對疼痛存在認知誤區,歐娜等[18]對居家癌痛病人的研究中發現,病人存在先治癌再治痛、得癌必痛的錯誤觀念,導致病人對癌痛不重視而不服用鎮痛藥物。這些錯誤認知導致病人減少劑量或者自行停藥,嚴重影響了用藥效果及依從性。

3.3 信念

錯誤的信念和態度也是影響服藥意愿的重要因素之一[6,18]。歐娜等[18]在12例癌痛病人的質性訪談中發現部分病人對鎮痛藥物的治療持消極態度,認為藥物服用與抗癌關系不大,藥物對治療疼痛無效的錯誤服藥信念,導致病人服藥依從性欠佳。Kan等[6]認為負效應信念和疼痛耐受信念是影響服藥依從性的重要因素,研究發現35.8%的病人認為阿片類物質的使用表明疾病已到晚期,34.3%的病人擔憂藥物成癮性,30.6%的病人有較強的耐受疼痛的信念。

3.4 行為

病人的行為方式最終決定其是否遵照醫囑服用藥物。宋健等[19]研究認為,行為對服藥依從性影響較大,大部分服藥依從性差的病人服藥行為均存在較大隨意性。Meghani等[8]的一項對腫瘤門診病人的研究中發現,老年癌痛病人因對藥物成本、鎮痛藥物與其他藥物相互作用的擔憂而存在有意不依從行為,25%的病人因遺忘存在無意不依從行為。目前對癌痛病人的有意和無意服藥依從性行為研究較少,未來研究需了解有意和無意不依從的相關因素,以及它們是否與病人的實際鎮痛行為和疼痛治療結果有關。

4 癌痛病人服藥依從性干預策略

4.1 實施以理論為基礎的健康教育

有效的健康教育模式直接影響病人的認知水平。張如霞[20]采用賦能教育模式通過明確問題、表達情感、設定目標、制訂計劃與實施、效果評估、鞏固總結這6個步驟,提升腫瘤病人對癌痛知識的認知,使病人參與治療決策,提高病人的治療積極性,堅定病人堅持服藥的信心。杜碧麗等[21]以行為轉變理論為指導,通過針對癌痛病人行為轉變的5個階段的心理行為特點制訂個性化的健康教育方案,提高病人治療參與度和自我管理能力,從而提高了服藥依從性。黃利寧等[22]采用回饋教學的健康教育模式,營造輕松的交流氛圍,通過病人及家屬對健康教育知識的復述、護士糾正誤區和鞏固信息,提高癌痛病人的認知程度,增強病人對癌痛治療的信心,從而提高病人的服藥依從性。不管是賦能教育模式,還是以行為轉變為指導、回饋教學的健康教育模式都擺脫了傳統的教育方式,重視病人的行為能動性,堅持以病人為主體的思想,以提高病人的知、信、行為目標,從根本上提高了癌痛病人的服藥依從性。

4.2 給予支持性心理干預

對于大多數存在心理障礙的癌痛病人,提高服藥依從性的關鍵是先解決病人的心理問題。Zhao等[23]研究表明,服藥依從性與情緒密切相關。醫護人員要認識到情緒的重要性,幫助他們保持良好的情緒狀態。黃裴等[24]根據病人的心理狀態將其分為焦慮恐懼型、消沉抑郁型、悲觀絕望型,并對干預組的肺癌病人采用個性化心理護理,給予針對性地疏導,結果顯示干預組的癌痛緩解有效率和服藥依從性提高。張曉霞等[25]研究認為,正念減壓療法可提升癌痛病人正念水平,建立積極情緒及壓力管理,充分發揮病人在癌痛管理中的積極主動性。面對心理障礙的病人還可以采用音樂療法、認知行為療法和情感表達等心理干預方法,緩解癌痛病人抑郁、焦慮等不良情緒,從而提高服藥依從性[26]。

4.3 構建完善的院內疼痛管理模式

呂維維[27]研究表明,無痛示范病房規范化的護理模式在提高護理人員的職業能力和改善癌痛病人的治療依從性方面具有較好的效果。吳曉燕等[28]應用醫藥護一體化的模式,通過以醫生為主導的團隊協作,為病人提供了整體、個性化的癌痛管理,在提高病人遵醫行為方面發揮著重要作用。翟艷慧等[29]采用策劃—實施—檢查—評價(plan-do-check-action,PDCA)循環管理模式,對住院的癌痛病人進行規范化的全面管理,通過這4個環節的循環糾正其中的不足和問題,提高了病人的癌痛知曉率和服藥依從性。桑楠等[30]研究指出,該模式可提高病人服藥依從性,同時也可提高護理人員對癌痛評估的準確率、動態評估率,進而提升癌痛治療效果。上海一所醫院為提升癌痛病人就醫質量,借鑒國外整合門診的管理運營模式提出了癌痛整合門診[31],樊嘉欣等[32]研究也證明,該門診管理模式為病人提供個性化的用藥指導和一站式的診療服務,有效提升了病人的服藥依從性和就醫滿意度。近幾年,我國為了推進癌癥的疼痛管理,推廣無痛示范病房,并在此基礎上提出規范化疼痛管理(GPM)模式病房,聯合醫護藥一體化、PDCA循環管理、癌痛整合門診的管理模式,有效推動了癌癥病房的疼痛管理,從而實現最佳的疼痛控制[33]。

4.4 發展多元化居家護理模式

4.4.1 建立一體化護理服務體系

癌癥作為一種慢性病,家庭成為癌癥疼痛的主要場所,醫院-社區-家庭一體化模式成為癌癥病人新型的護理服務體系。吳喻等[34]應用三元聯動模式,通過成立癌痛?？菩〗M,加強出院病人管理,定期評估、重視社區和家庭照護等干預,提高居家病人的服藥依從性,從而提升病人生活質量。研究表明,“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛模式在提高居家癌痛病人的知識掌握、改善病人的遵醫行為、緩解病人的不良情緒方面發揮了重要作用[35]。但是目前社區護理人員對癌痛知識掌握較薄弱[36],因此要不斷加強基層醫務人員的知識培訓,促進“醫院-社區-家庭”一體化護理服務的發展。

4.4.2 建立多學科團隊協作的護理模式(MDT)

我國腫瘤護理的MDT模式主要成員包括腫瘤科醫生、責任護士、團隊協調員、康復醫生、營養師、心理咨詢師、社區醫務人員等[37]。Liu等[38]提出將藥劑師納入到癌痛管理團隊中,在Zheng等[39]的研究中也強調重視藥劑師的作用,能有效提高癌痛病人的服藥依從性,減少阿片類藥物不良事件的發生。蔡賽紅等[40]采用MDT模式,對出院的癌痛病人分階段實施延續護理,增強了病人疼痛控制的信心,從而提高其服藥依從性。王小建等[41]研究中組建了由麻醉疼痛?？谱o士為主導、麻醉醫生及胃腸外科醫生共同參與的居家鎮痛管理團隊,提高了胃癌晚期癌痛病人鎮痛治療依從性和自我管理能力。隨著疼痛管理的發展,我國不斷完善癌痛管理團隊,重視專科護士培養,鼓勵?？谱o士在團隊中發揮主導作用,參與多學科協作的決策,明確專科護士職責,將多學科合作與延續護理相結合,為居家癌痛病人提供高質量護理服務[42]。

4.4.3 開展以移動技術為媒介的延續性護理

移動技術作為健康促進的工具,也是延續性護理的載體,可以通過移動電話、應用軟件、短信、互聯網平臺等為病人提供延續性護理。Cazeau[43]通過篩選得到的11篇文章中發現,通過移動技術對居家癌癥病人進行干預提高了其服藥依從性,審查的結果顯示,使用針對病人需求量身定制的移動健康干預措施,并采用多樣化的方法對提高服藥依從性效果更好。Yang等[44]運用一款名為疼痛衛士的App對居家癌痛病人提供了全方位的服務,通過自我評估、實時藥物咨詢等9個模塊的設計,提升了病人對藥物的認知和重視度,從而提高了其治療依從性。但在Qiao等[45]的研究中發現,僅電話隨訪對病人的服藥依從性影響不大,癌痛管理效果不佳,可能是因為電話隨訪已不能滿足病人的信息需求,所以要為居家癌痛病人提供多樣化的移動信息平臺,滿足病人多方面的需求,從而提高服藥依從性。

5 小結

目前口服鎮痛藥仍然是癌痛病人廣泛使用的治療途徑[46],服藥依從性直接決定鎮痛效果,對提高病人生存質量具有重要意義。因此,在癌痛病人管理中醫護人員要以健全、規范的癌痛管理模式為推動力,采用健康教育、心理支持等方式,提高病人對癌痛治療的認知,鼓勵其樹立信念,從而改善其服藥行為。同時充分發揮醫院、社區、家庭的聯動作用和應用移動載體實施居家管理及延續性護理,提高病人服藥依從性,提升癌痛管理效果。