脊髓型頸椎病患者后路單開門椎管擴大成形術后脊髓功能恢復不良的危險因素分析

牛國棟 崔子健 李會明 曹澤崗 夏 剛 天津市人民醫院脊柱外科 300000

頸椎病是指患者頸椎椎間盤退行性改變及其繼發的相鄰結構病理改變累及周圍組織結構(神經、血管等)并出現與影像學改變相應的臨床表現的疾病,其中臨床上出現典型的頸脊髓損害的表現者即為脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)[1]。手術作為CSM患者的一項重要治療選擇,研究證實頸后路單開門椎管擴大成形術(Posterior cervical expansive open-door laminoplasty,EODL)治療該病患者有手術步驟簡化、軸性癥狀發生率低等優點[2],對非老年及老年CSM均有良好效果[3]。但需要注意的是,CSM患者行EODL治療時僅能解除其機械性壓迫癥狀,受壓脊髓仍需一定時間恢復[4],因此整體預后效果有好有壞。另一方面,磁共振成像(MRI)檢查是CSM檢查評估及預后判斷的一項重要技術,研究證實CSM患者術前脊髓MRI形態特征與其手術預后效果密切相關[5]。因此本文以CSM患者的一般資料、損傷情況、影像學檢查結果為因素,對其行EODL后脊髓功能恢復不良的危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用回顧性研究方法總結2020年1月—2022年1月我院80例行EODL治療的CSM患者的臨床資料。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準:(1)患者均符合《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[1]中CSM診斷標準;(2)患者均行擇期EODL手術治療,符合手術適應要求;(3)患者臨床資料完整,術后隨訪時間均≥1年。排除標準:(1)伴有風濕免疫性疾病、嚴重內科疾病、凝血功能障礙、椎管占位性病變患者;(2)影像學檢查提示頸椎不穩患者;(3)頸椎先天性畸形、反弓畸形患者;(4)治護依從性較差、隨訪期間失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:患者取俯臥位并于胸部、髂前上棘墊置軟枕,將腹部懸空后保持膝關節微屈姿態,使用頭架完成患者頭部固定并保持頸椎輕度屈曲姿態,使用膠帶完成患者雙肩部的縱向牽引,將手術臺向后傾斜約30°以保證患者頸椎整體呈水平狀態。患者行全身麻醉,于頸后部手術區域做縱形切口(長度10cm左右,位置為后正中心),將患者皮膚、皮下組織等依次切開且直至項韌帶,使用電凝完成止血。醫護人員觀察切口深入至棘突后,置入單鉤撐開器,使用電刀將患者棘突兩側椎旁肌相鄰的骨膜剝離,并將椎板剝離并放置于兩側塊的外側緣。注意此時如果過度向外暴露的話可能會導致患者頸神經背支損傷,導致患者術后頸部肌肉發力、皮膚觸感障礙等后遺癥。因此在未能融合的情況下應盡可能地保證患者關節囊的完整情況,確保患者C2、C7棘突肌肉仍有附著點。醫護人員使用電刀標記開槽位置,一般情況下均位于患者C3～7側塊的內側和椎板交界位置,明確椎板切膜區域。以患者右側為鉸鏈側,以左側為開門側,使用電動磨鉆于患者C3～7雙側椎板側塊進行平移,完成對棘突骨槽的打磨并確認骨槽與棘突平行,將椎板切磨并于局部使用注射器滴注生理鹽水,降低局部區域內溫度并以此清洗切磨時形成的粉末,行球磨和鉆磨并深入至黃韌帶,注意避免患者脊髓損傷。此后醫護人員使用槍鉗將患者左側全層椎板全部切斷,將手術節段上椎板的黃韌帶咬除,使用持骨鉗把當前手術節段的椎板由左側翻位至右側,如有翻位困難者可將骨膜剝離后再行翻位操作,注意翻位的椎板在右側后應與右側兩個斷端距離保持在1cm左右,此時左側門軸會呈自然閉合狀態。醫護人員再將鈦板置于左側,以螺釘完成鈦板兩端的固定,其中一端于側塊固定,另一端則于棘突根部固定。最后醫護人員透視患者C3～7鈦板固定情況,確認固定效果滿意后行生理鹽水沖洗術區,檢查手術區域內無出血點后于患者切口行負壓引流,將切口逐層縫合。患者術后第1天即可下床并行相應的康復鍛煉措施。

1.2.2 分組方法:患者術后均隨訪1年,以日本骨科協會(JOA)評分[6]對患者頸部脊髓功能的恢復情況進行評估,JOA評分包括運動功能、感覺功能、膀胱功能3個維度,得分越低即反映患者頸部脊髓障礙越嚴重。本次研究以患者JOA評分為恢復效果評估標準,患者術后1年JOA評分增加≥50%者為恢復良好組、術后1年JOA評分增加<50%者為恢復不良組。

1.2.3 指標檢測及評估方法:患者均于術前行一般資料、損傷情況的調查和影像學檢查,其中一般資料包括患者性別、年齡及受傷至手術時間;損傷情況包括患者頸椎Cobb角度、C5后方至K線距離、頸椎管內平均壓迫比例、頸椎內最大壓迫比例;影像學檢查結果為患者髓內MRI T2WI高信號比例。對恢復良好組與恢復不良組患者上述結果數據行單因素比較后,將其中有差異的指標行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組一般資料、損傷情況及影像學檢查結果比較 本組80例EODL治療者,術后脊髓功能恢復良好者61例、恢復不良者19例。兩組性別、年齡、受傷至手術時間、頸椎Cobb角度、頸椎管內平均壓迫比較,差異無統計學意義(P>0.05);恢復不良組的C5后方至K線距離短于恢復良好組,頸椎內最大壓迫比例、髓內MRI T2WI高信號比例高于恢復良好組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、損傷情況及影像學檢查結果比較

2.2 CSM患者EODL治療后脊髓功能恢復的多因素分析 以C5后方至K線距離、頸椎內最大壓迫比例、髓內MRI T2WI高信號比例為自變量,以CSM患者EODL術后脊髓功能恢復效果為因變量,行多因素Logistic分析,結果顯示三者均是CSM患者EODL術后脊髓功能恢復效果的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 脊髓型頸椎病患者EODL治療后脊髓功能恢復不良的多因素分析

3 討論

頸椎病作為一種中老年常見病,多發于40～50歲群體,成人群體中頸椎病發病率為10%～15%,年齡≥40歲人群中發病率約為80%[7]。而CSM作為頸椎病中最嚴重的一種亞型,患者手術治療方案包括前入路、后入路、前后路聯合、微創手術等不同類型,其中后入路手術的目的即為解除患者脊髓后方壓迫,擴大頸椎椎管,通過脊髓向后漂移以實現脊髓前方的間接減壓[8]。EODL作為當前臨床在CSM后入路手術方案中最為經典的術式,研究總結該項手術對緩解脊髓壓迫、改善神經系統功能有明確且持久的療效,相較于前入路手術方案還有并發癥發生率低的優勢[9]。但需要注意的是,一方面CSM患者行EODL治療時的預后效果難以預測,另一方面CSM患者行EODL治療后面臨節段性神經根麻痹、軸性癥狀,甚至再手術等遠期并發癥的威脅[10]。因此對行EODL治療的CSM患者而言,如何在術前采用有效指標以預測患者術后預后效果,進而結合患者預測情況選擇更加適合的保守治療或其他手術方案,對保障CSM患者的長期生活質量有重要意義。

本文對行EODL治療的CSM患者的一般資料、損傷情況、影像學檢查結果進行單因素和多因素分析,以便明確CSM患者EODL治療后恢復效果的影響因素。結果顯示,兩組的性別、年齡、受傷至手術時間、頸椎Cobb角度、頸椎管內平均壓迫比例比較,差異無統計學意義(P>0.05)。說明CSM患者行EODL治療時,其性別、年齡、術前頸椎損傷時間等因素均不會對其預后效果造成影響。而恢復不良組的C5后方至K線距離短于恢復良好組,頸椎內最大壓迫比例、髓內MRI T2WI高信號比例高于恢復良好組,差異有統計學意義(P<0.05),且多因素Logistic分析結果顯示,三者均是脊髓型頸椎病患者EODL術后脊髓功能恢復效果的影響因素(P<0.05)。則說明C5后方至K線距離過短、頸椎內最大壓迫比例過高、髓內MRI T2WI高信號比例過高是導致EODL治療的CSM患者恢復效果不良的危險因素,與其他研究結果[11]相近。究其原因,其中C5后方至K線距離代表患者EODL術中的脊髓向后漂移距離,如果患者EODL術中脊髓向后漂移距離過短,則患者脊髓前方壓力緩解效果不佳,預后效果自然受到不利影響。臨床研究即證實:CSM患者術后脊髓漂移距離<2.625mm時提示頸椎后路減壓預后效果不佳[12]。頸椎內最大壓迫比例則反映了CSM患者頸椎內脊髓壓迫的嚴重程度,頸椎內最大壓迫比例越高則脊髓壓迫程度越嚴重,患者后期神經功能恢復效果自然也就越差。相關研究亦證實:脊髓壓迫程度是影響椎管擴大成形術治療效果的一項自身因素[13]。髓內MRI T2WI高信號與CSM患者的頸髓受壓情況有關,患者MRI T2WI高信號比例越高則頸髓受壓越嚴重,術后神經功能恢復就越差[14]。但需要注意的是,CSM患者MRI檢查中 T2WI高信號的出現會受到手術節段、手術時間、術中出血及術后引流等混雜因素的影響[15],因此其對CSM患者EODL預后效果的預測功能仍然有待更加廣泛和深入的驗證。

綜上所述,CSM患者行EODL術后脊髓功能恢復不良的危險因素包括C5后方至K線距離、頸椎內最大壓迫比例以及髓內MRI T2WI高信號比例三項,應在患者術前行更加細致的影像學檢查以更好評估患者EODL手術的效果。