局部麻醉下日間疝氣無張力修補術對高齡腹股溝疝患者圍術期指標的影響分析

葉世良 何兆軍 福建省浦城縣中醫醫院外科 353400

腹股溝疝(Inguinal hernia,IH)是指腹腔溝缺損后其內臟器向外突出于體表形成的包塊。若不及時治療,隨著病情進展包塊逐漸增大,會使患者出現疼痛、頭暈嘔吐等癥狀,甚至并發腸穿孔、梗阻、腹脹等癥狀,危及生命[1]。因此需早日采取有效的治療方法。相關研究指出[2],疝氣無張力修補術是治療IH的金標準,但由于高齡患者身體機能下降,常合并各類慢性疾病導致手術的風險較高。日間手術是指手術當天出院的模式,有研究認為高齡患者采用該模式能提高手術的安全性,具有恢復快速、并發癥發生少、再住院率低的優勢[3]。然而術后的應激反應、麻醉后恢復問題仍是影響日間手術效果的重要因素[4]。為了探尋更佳的麻醉方法以提高高齡IH患者日間疝氣無張力修補術的效果,本研究選擇局部麻醉和硬膜外麻醉來對比分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2019年1月—2022年12月收治的高齡IH患者70例納為觀察對象。納入標準:(1)符合《老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識》[5]的標準并經影像學檢查確診為單側IH;(2)符合手術指征且行日間疝氣無張力修補術者;(3)年齡>80歲,生命體征平穩;(4)患者對本研究知情同意。排除標準:(1)既往存在腹部手術史;(2)合并股疝、臍疝、復發疝等其他位置疝;(3)存在免疫疾病、精神疾病、全身感染、凝血異常、心肝腎功能不全等;(4)存在麻醉藥物過敏或對麻醉方式存在禁忌證。倫理委員會已批準本研究。將符合上述標準的患者按隨機數字表法分成對照組(35例)和研究組(35例)。兩組的一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前對老年患者行常規影像學檢查(疝氣彩超等)、血尿常規、肝腎功能、肺功能等。若存在其他慢性疾病待各項指標正常后再行手術,以減少圍術期并發癥的發生。

1.2.2 麻醉方法:兩組術前30min均肌內注射50mg鹽酸哌替啶。對照組給予硬膜外麻醉,于T11～12或L1～2間隙穿刺置管,靜注4ml 2%利多卡因,維持平面T8～L2,麻醉起效后據患者實際情況再追加5～10ml。研究組給予局部麻醉,將10ml羅派卡因+20ml 2%利多卡因+30ml生理鹽水配成60ml的麻醉復合劑。于內環上方1～1.5cm處沿切口(腹股溝管外環至內環)方向皮下、皮內注射10ml麻醉復合劑,并沿外環恥骨結節處注射5ml,輕揉2min使藥物彌散后開始手術。切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜后于髂腹股溝神經和髂腹下神經旁分別注射3ml,再于提睪肌和精索內環股神經部位分別注射5ml。術中根據患者的實際情況追加適量麻醉藥物,總量不超過40ml。

1.2.3 手術方法:兩組均行日間開放式疝氣無張力修補術。患者取仰臥位,常規消毒、鋪巾、麻醉后,先于腹股溝管外環至內環連線處做3～4cm切口,逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。沿腱膜下層游離出可納入疝補片范圍,暴露提睪肌并沿肌纖維分離后可見疝囊。小疝囊可直接游離至疝囊頸部,大疝囊需截斷,遠端剝離,近端高位結扎縫合游離至內環口。而后游離腹膜前間隙,分離精索與疝囊,同時將疝囊推入腹膜前間隙,PHS補片平鋪置入。補片上層剪一開口供精索通過,縫合固定于腹股溝韌帶、腹內斜肌、恥骨結節,下層交叉縫合。若存在出血則給予電凝止血。最后逐層縫合各組織,關閉切口。

1.2.4 術后處理:密切監測患者的生命體征,給予止血、鎮痛、消炎處理;術后沙袋加壓陰囊6h;術后2～6h即可下床活動,6h后可服用流食;3個月內避免劇烈活動?；颊呷魺o不適當天即可出院,囑定期復查,每周1次電話或微信隨訪,時長為1個月。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組的圍術期指標。記錄下床活動時間和住院時間。于術后12h采用視覺模擬評分(VAS)[6]評價術后疼痛程度,共10分,分數越低表明疼痛程度越低。(2)比較兩組的應激指標。分別于術前和術后12h空腹采集靜脈血3ml,置于抗凝管后行3 000r/min離心處理10min,取上層血清采用ELISA法檢測皮質醇(Cor)、丙二醛(MDA)、醛固酮(ALD)水平。(3)比較兩組的術后譫妄(POD)發生情況。應用意識模糊評估法[7]從急性起病時間、運動神經興奮、認知和思維等11個項目評估術后是否存在譫妄,按從輕到重的程度分別計為1～4分,<19分提示無譫妄,20～22分提示可疑,>22分提示有譫妄。記錄POD發生的例數。(4)比較兩組術后并發癥的發生情況。記錄隨訪期間1個月內感染、腸梗阻、尿潴留、血腫、陰囊積液等并發癥發生的例數。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 研究組的疼痛程度評分、下床活動時間、住院時間低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標對比

2.2 兩組應激指標對比 兩組術后12h的Cor、MDA、ALD水平均高于同組術前(P<0.05),但研究組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激指標對比

2.3 兩組POD發生率對比 研究組的POD發生率為2.86%,低于對照組的17.14%(χ2=3.968,P=0.046<0.05)。見表4。

表4 兩組POD發生率對比[n(%)]

2.4 兩組術后并發癥對比 研究組術后并發癥的總發生率為5.71%,低于對照組的22.86%(χ2=4.200,P=0.040<0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發癥對比[n(%)]

3 討論

IH由于長期腹壁缺損導致腹內壓增高所致,其發生率隨年齡的增長而升高,近年老齡化進程的加快導致其患病率日益增長,嚴重威脅了高齡患者的生命健康。目前臨床上多采用日間疝氣無張力修補術,是術前準備充分,各項指標完備,運用補片修補腹壁缺損區,術后當天即可出院的手術模式,療效較為顯著[8]。但由于高齡和日間手術的影響,需要選擇更佳的麻醉方法以減少圍術期并發癥發生和早日出院。故本研究選擇局部麻醉和硬膜外麻醉來對比分析。

本文結果顯示,研究組的下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組,術后12h的疼痛程度低于對照組,隨訪1個月研究組術后并發癥的發生率低于對照組。結果表明局部麻醉下日間疝氣無張力修補術相比于硬膜外麻醉對高齡IH患者的效果更加顯著,能縮短康復時間和住院時間,減輕術后疼痛程度,提高術后患者的生活質量,降低術后并發癥發生的風險。這與沈湛等[8]的研究結果相一致,均證明了局麻下日間疝氣無張力修補術的療效。本文結果顯示,研究組的POD發生率顯著低于對照組;兩組術后12h的Cor、MDA、ALD水平均顯著高于同組術前,且研究組的水平均顯著低于對照組。賀從濤等[9]的研究中指出POD的發生主要與手術、麻醉等引起的應激反應有關。嚴重的應激反應會影響患者的生命體征,降低疼痛閾值和免疫功能,刺激腎上腺分泌大量糖皮質激素,損傷患者的認知功能造成POD,延緩康復進程。應激反應的增加會促進Cor的合成,導致腎上腺皮質功能紊亂,降低機體免疫功能;還會發生過氧化反應促使MDA生成;而ALD能反映腎上腺皮質功能,其水平與應激反應呈正相關[10]。本文結果顯示,治療后兩組應激指標水平均升高,表明手術會產生應激反應,而研究組的POD發生率和應激反應指標水平均低于對照組,表明局部麻醉下手術相比于硬膜外麻醉手術更能減少應激反應的發生,由此產生的POD發生率也自然隨之下降。

綜上所述,應用局部麻醉下日間疝氣無張力修補術能顯著提高高齡IH患者的療效,對于改善圍術期指標,減少應激反應、POD和術后并發癥的發生均具有重要作用。