腘叢神經阻滯對全膝關節置換術患者術后鎮痛、應激反應及功能恢復的影響

劉 羨 周 琴 李仁華 湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院),湖南省長沙市 410000

全膝關節置換術(Total knee replacement,TKA)是治療嚴重骨關節炎和其他膝關節損傷引起的疼痛和功能障礙的常見手術[1]。然而,圍術期可能出現術后疼痛、應激反應和功能障礙等并發癥[2],給患者帶來不少困擾。因此,需要探索一種有效的治療方法來減輕患者的術后疼痛,并促進患者早期功能恢復。近年來,腘叢神經阻滯作為一種新型術后鎮痛治療方式逐漸受到廣泛關注[3]。它通過針對大腿后側的神經阻滯來減輕術后疼痛。此外,腘叢神經阻滯還能夠降低手術后的應激反應,如血壓升高、心跳加快等,從而減輕患者的術后痛苦。同時,腘叢神經阻滯還能夠促進早期功能恢復,減少康復時間和醫療費用。然而,目前關于腘叢神經阻滯對TKA患者術后鎮痛、應激反應及功能恢復的影響尚未得到充分的研究和探討。鑒于此,本文納入在我院行TKA的患者100例,旨在探討腘叢神經阻滯在TKA中的應用,望為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1—12月在我院行TKA的患者100例。納入標準:(1)均為初次行單側TKA;(2)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;(3)患者和(或)家屬均知情,并簽署同意書。排除標準:(1)神經阻滯禁忌證者;(2)局麻藥過敏史者;(3)長期應用鎮痛藥物或精神類藥物史者;(4)重要臟器功能不全病史者。將患者隨機分為兩組,各50例。對照組中男12例,女38例;平均年齡(64.30±6.26)歲;BMI 15.35～25.34(23.57±1.94)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級2例、Ⅱ級45例、Ⅲ級3例。研究組中男13例,女37例;平均年齡(63.50±5.50);BMI 15.40～26.50(23.47±1.88)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級5例、Ⅱ級43例、Ⅲ級2例。兩組基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具可有比性。

1.2 方法 兩組患者均開展健康知識宣教,術前8h禁食、4h禁飲,入手術室后開通靜脈通路,監測生命體征,如心率、血壓等,且給予面罩吸氧,在此基礎上,對照組給予全身麻醉,靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H20067041,宜昌人福藥業有限責任公司)0.05mg/kg、0.3～0.4μg/kg的舒芬太尼(國藥準字H20054172,宜昌人福藥業有限責任公司)、0.1～0.2mg/kg的依托咪酯(國藥準字H20020511,江蘇恩華藥業股份有限公司)、0.2～0.3mg/kg的順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司),誘導后行氣管插管機械通氣,應用丙泊酚(國藥準字H20030113,四川國瑞藥業有限責任公司)靜脈輸注4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼(國藥準字H20030200,宜昌人福藥業有限責任公司)靜脈輸注0.1～0.25μg/(kg·min)麻醉維持,每40～60min靜脈注射0.05～0.10mg/kg的順式阿曲庫銨維持肌肉松弛,維持腦電雙頻指數在45～55。研究組基于全身麻醉的同時加用腘叢神經阻滯,方法為:患者在仰臥位的狀態下,消毒、鋪巾,應用高頻探頭沿股動脈向遠端滑動,直到在收肌管遠端股動脈遠離縫匠肌靠近內收肌裂孔,采用平面內進針,從探頭前外側進針,穿過股內側肌,到達內收肌管遠端,注射部位靠近股動脈,位于股內側肌和大收肌之間?；爻?確定無血后,將15ml羅哌卡因(國藥準字H20052716,齊魯制藥有限公司)0.5%注入。

1.3 觀察指標 (1)圍術期相關指標:包括手術時間、術中瑞芬太尼用量、鎮痛泵總按壓次數、住院時間與首次下床活動時間。(2)術后鎮痛:術后4h、8h、24h、48h、72h,觀察患者在活動時與靜息狀態下的鎮痛程度,評估工具為視覺模擬評分法(VAS)[4],疼痛程度與評分成正比。(3)應激反應:在術前、術后1d、術后3d時,評價兩組患者的應激反應,抽取患者空腹狀態下的靜脈血3ml,3 000r/min離心靜置,15min的離心時間,離心半徑為10cm,分離血清,置于冰箱中待測,應用酶聯免疫吸附法檢測患者的血漿促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(COR)。(4)膝關節功能:術前、術后1個月,采用美國膝關節協會評分(KSS)[5]評價兩組的膝關節功能,分數越高,則膝關節功能恢復越理想。應用Lysholm膝關節功能評分評價膝關節功能[6],總分100分,膝關節功能理想程度與評分成正比。(5)并發癥:包括惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲出、傷口愈合延遲、靜脈血栓事件。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),但研究組術中瑞芬太尼用量、鎮痛泵總按壓次數與對照組比較明顯較少,而首次下床活動時間、術后住院時間與對照組比較明顯較短(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2 兩組術后鎮痛比較 重復測量顯示,靜息時、活動時VAS評分的時間因素、組間因素、時間因素與組間因素交互作用比較,差異均有統計學意義(P<0.05);LSD-t檢驗顯示,術后4h、8h、24h、48h、72h研究組靜息時、活動時VAS評分與對照組比較明顯較低(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后不同時點靜息時、活動時VAS評分比較分)

2.3 兩組應激反應比較 重復測量顯示,COR、ACTH的時間因素、組間因素、時間因素與組間因素交互作用比較,均有統計學意義(P<0.05);LSD-t檢驗顯示,術后1d、3d研究組COR、ACTH較術前均升高,但研究組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后不同時點COR、ACTH比較

2.4 兩組功能恢復比較 術前,兩組KSS、Lysholm評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);術后1個月,兩組KSS、Lysholm評分較術前均升高(P<0.05),且研究組與對照組比較明顯較高(P<0.05),見表4。

表4 兩組術前、術后1個月KSS、Lysholm評分比較分)

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組均未發生術后感染、跌倒、神經血管損傷,兩組惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲出、傷口愈合延遲、靜脈血栓事件發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

TKA主要治療患有嚴重的骨關節炎、退行性關節炎和其他膝關節損傷引起的疼痛和功能障礙的患者[7]。TKA的優勢包括可以緩解疼痛、提高關節活動度、改善生活質量等。TKA通常需要在全身麻醉下進行,但是全身麻醉也存在一些不良影響,如術后出現惡心嘔吐、嗜睡、認知功能下降等,這些因素可能會影響到圍術期相關指標的改善,因此需要優化麻醉方案。本文結果顯示,研究組術中瑞芬太尼用量、鎮痛泵總按壓次數、首次下床活動時間、術后住院時間、并發癥均少于對照組,提示腘叢神經阻滯聯合全身麻醉可以減少全麻藥物用量,改善TKA患者的圍術期相關指標,在降低并發癥方面也具有一定的優勢。

術后疼痛是TKA最常見的副作用之一[7],主要原因是手術后切口和軟組織損傷所致。在活動狀態下,患者需要承受更多的壓力和重量,使得創傷區域的疼痛更加顯著。腘叢神經阻滯是一種較新的術后鎮痛方法,通過局部麻醉藥物阻斷腘叢神經,從而減輕術后疼痛。本文結果顯示,研究組術后靜息時和活動時VAS評分低于對照組。分析原因如下:(1)鎮痛效果更好:通過阻斷腘叢神經,可以針對性地減輕下肢和膝部的術后疼痛,比全身麻醉更加有效。(2)不良反應更少:相比全身麻醉,腘叢神經阻滯的惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應更少。(3)減少手術風險:全身麻醉可能會增加手術風險,如術后意識障礙、神經功能障礙等。而腘叢神經阻滯不需要使用全身麻醉藥物,手術風險相對較小。

TKA是一種創傷性較大的手術,患者在手術過程中會面臨各種應激反應。如血壓升高、心率加快、冠狀動脈血流量減少、自主神經功能異常等?；颊叩捏w質對全身麻醉的反應具有較大影響。本文結果顯示,研究組術后的COR、ACTH低于對照組,提示聯合腘叢神經阻滯和全身麻醉可以降低TKA患者的應激反應。主要原因為,全身麻醉需要大量藥物來達到麻醉效果,但這些藥物可能會產生惡心、嘔吐等副作用。聯合腘叢神經阻滯可以減少全身麻醉藥物的使用量,從而降低患者的應激反應和副作用。

TKA的功能恢復情況因個體差異而有所不同。一般來說,約80%的患者在手術后6個月～1年內能夠恢復到正常的步態和活動水平。但是,完全恢復需要更長的時間和耐心的康復治療,因此提高功能恢復程度對手術效果至關重要。本研究進一步證實腘叢神經阻滯能夠加快TKA患者的膝關節功能恢復速度,分析原因在于全身麻醉可能會延遲術后康復訓練的開始。而腘叢神經阻滯可以減少對全身麻醉的需求,使患者能夠更早地開始康復訓練,促進關節功能的恢復[8]。

綜上所述,腘叢神經阻滯應用于TKA患者,可有效減少術中瑞芬太尼用量、鎮痛泵總按壓次數,提高術后鎮痛效果,減輕術后應激反應,促進術后功能恢復。