雙綁帶復合懸吊牽拉法在腹腔鏡低位直腸癌根治術中的應用

杜永御 何洪生 福建省龍巖市第二醫院胃腸外科 364000

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤,而低位直腸癌是其中最常見的類型,占全部直腸癌的七成左右[1]。低位直腸癌由于位置原因,行根治性手術切除時肛門常難以保留。直腸全系膜切除術是治療低位直腸癌的主要術式之一,通過腹腔鏡的輔助能提高手術視野,使遠端直腸系膜的切除更加精準,降低腫瘤復發率的同時也能提升保肛率。但對于低位直腸癌患者來說,其腹腔鏡手術視野受到盆腔空間狹窄細長的限制,尤其對于肥胖、矮小、男性患者,術中暴露視野存在著一定的難度,使得牽拉腸管時難以將其準確置入釘倉內并一次性閉合成功,從而增加吻合口瘺發生風險。綁帶法通過束帶于腫瘤遠端繞腸管一周并進行捆綁,然后于術中對束帶進行牽拉能有效提高閉合器單釘倉離斷直腸成功率[2]。懸吊法通過對腹腔器官及腹膜進行懸吊,能有效增加術中操作空間,同時根據術中操作對直腸襞進行牽拉能使術野得到更好的暴露。目前關于上述方法聯合運用的研究報道較少,因此本研究將雙綁帶復合懸吊牽拉法應用于腹腔鏡低位直腸癌根治術中,并獲得顯著效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2022年12月于我院行腹腔鏡低位直腸癌根治術的65例患者的病例資料。按術中暴露視野方式不同分為觀察組34例和對照組31例。觀察組男20例,女14例;平均年齡(57.53±6.21)歲;平均體重指數(BMI)(23.24±2.17)kg/m2;平均腫瘤直徑(3.15±0.82)cm;腫瘤分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期16例,Ⅲ期12例。對照組男16例,女15例;平均年齡(56.29±6.83)歲;平均BMI(22.85±2.29)kg/m2;平均腫瘤直徑(2.97±0.76)cm;腫瘤分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期10例,Ⅲ期13例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準:符合直腸癌診斷標準[3],并經病理檢查確診;腫瘤與肛緣距離<5cm;符合手術指征[4],首次行直腸癌根治術;年齡18～70歲;對手術方案知情同意。排除標準:合并其他惡性腫瘤;既往有腹部手術史;出現遠處轉移;術前已接受放化療。

1.2 方法 所有患者均采用全身麻醉方案,并由同一主刀醫師完成手術。患者取截石位,常規建立CO2氣腹,壓力范圍12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用五孔法進行穿刺,同時選定臍上緣10mm處作為觀察孔,右髂前上棘靠中線兩指處作為主操作孔。使用超聲刀從骶岬前方開始將后腹膜打開,對周圍淋巴組織進行清掃,離斷腸系膜下動靜脈,逐層分離側腹膜與乙狀結腸。此后對照組采用止血鉗對腸管進行牽拉,同時進行腹膜分離至距離腫瘤遠端3cm處,裸化腸管后確定離斷點,牽拉腸管至切割閉合器,使用釘倉進行切割,若單個釘倉無法完成則增加釘倉數量至腸管完全離斷。觀察組使用荷包縫合線于左側恥骨聯合上方距離腫瘤約5cm處穿刺入腹腔,穿過膀胱后方腹膜后于右側腋前線穿刺出腹壁,將縫合線打結固定并懸吊直腸前組織。先使用止血鉗牽拉膀胱直腸襞兩端,然后分離直腸中段腹膜后于腫瘤近端使用束帶繞腸管一周并進行捆綁固定,固定后牽拉該處并繼續分離直腸腹膜至腫瘤遠端,同樣使用束帶繞腸管一周并進行捆綁固定。通過牽拉束帶將腸管移動至切割閉合器,使用釘倉進行切割,若單個釘倉無法完成則增加釘倉數量至腸管完全離斷。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標:對比手術時間、術中出血量及術中直腸充氣試驗結果。同時手術結束后立刻請主刀醫師對手術視野暴露情況進行滿意度評分,評分范圍0～10分,其中0～4分為術中經常出現視野受阻的情況,5～7分為術中偶有出現視野受阻的情況,8～10分為術中基本無視野受阻情況。

1.3.2 術后恢復指標:記錄患者術后腸鳴音恢復時間、首次進食時間、住院時間。

1.3.3 應激反應:分別于術前與術后24h抽取患者上肢靜脈血,采用放射免疫法測量皮質醇(Cor)、C-反應蛋白(CRP)水平,采用酶聯免疫法測量去甲腎上腺素(NE)水平。

1.3.4 并發癥:記錄患者隨訪期間吻合口瘺、切口感染等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術中出血量少于對照組,醫師術中視野滿意度高于對照組(P<0.05),而術中直腸充氣試驗陽性率略低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后恢復指標比較 兩組腸鳴音恢復時間、首次進食時間、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較

2.3 兩組應激反應比較 兩組術后24h Cor、NE、CRP水平均較術前上升,差異有統計學意義(P<0.05),但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組應激反應比較

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

相關研究指出,2015年我國結直腸癌新發病例已超過37萬,隨著居民飲食習慣逐漸西化,高熱量食物的攝取增多,再加上體育活動減少與人口老齡化影響,近年來該病發病率出現了明顯上升[5]。因此不斷優化直腸癌手術方案具有積極意義。

直腸全系膜切除術是治療直腸癌的常用術式,而腹腔鏡手術不僅能取得與開腹手術一樣的腫瘤切除效果,同時通過于小切口置入腹腔鏡,使術者獲得更加清晰的視野,能夠精準分離局部組織,減少手術創傷,從而利于患者預后恢復[6]。同時近年來對于外科手術的要求逐漸提高,從單純的“切除腫瘤,延長生存期”轉變為“保留功能,提高生活質量”。迪氏筋膜目前已成為直腸癌手術保護盆腔自主神經的重要標志,而腹腔鏡清晰的視野便于術者更好地觀察盆腔內筋膜及神經等解剖結構,更好地保護神經功能[7],因而腹腔鏡被廣泛運用于直腸癌手術中,尤其在低位直腸癌保肛手術中獲得良好效果。但盆腔空間狹小,直腸周圍器官及腹膜常會阻礙術者視野,影響手術操作,因此如何更好地暴露手術視野一直是醫者關注的重心。田利飛等人[8]通過于直腸癌腹腔鏡手術中懸吊子宮,不僅更好地暴露手術視野,同時成功縮短手術時間并減少術中出血。

本文結果顯示,觀察組手術時間、術中出血量少于對照組,醫師術中視野滿意度高于對照組。說明相較于常規止血鉗牽拉法,雙綁帶復合懸吊牽拉法手術視野更清晰,便于手術操作。究其原因,本研究采用懸吊法能更好地暴露術區視野,并避免因視野受阻無法操作而延長手術時間。同時通過對腫瘤兩端進行捆綁及牽拉,使直腸牽拉更有效,使其更加準確地置入切割閉合器并完成一次性離斷,減少不必要的操作,節約手術時間,減少患者術中出血[9]。吻合口瘺是直腸癌術后常見的并發癥之一,不僅增加患者住院時間與花費,更可能威脅其生命安全,而直腸充氣試驗是術中常用的預防檢查措施。本文結果顯示,兩組直腸充氣試驗陽性率及并發癥發生率比較差異無統計學意義,表明了雙綁帶復合懸吊牽拉法的安全性較高。手術創傷會誘發機體應激反應,強烈的應激反應會增加患者并發癥風險,不利于其預后恢復。Cor、NE在機體應激狀態下明顯升高,CRP在機體損傷時出現明顯上升,均是反映機體應激狀態的常用指標[10]。本文結果可見,兩組術后恢復指標、術后24h應激指標比較差異均無統計學意義,進一步表明了雙綁帶復合懸吊牽拉法在腹腔鏡低位直腸癌根治術中的可行性,不會加重患者應激狀態及影響其預后恢復。

綜上所述,雙綁帶復合懸吊牽拉法在腹腔鏡低位直腸癌根治術中的應用效果較好,利于手術操作,且安全性高,值得臨床推廣及運用。