脈波指示劑連續心排量監測技術指導限制性液體復蘇應用于嚴重創傷失血性休克搶救的效果分析

徐靈建 羅 杰 陳宗海 臺州中醫院急診科,浙江省臺州市 318000

嚴重創傷失血性休克是一種比較常見的急危重癥,若臨床處理不當,則會引發彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎衰竭(ARF)的嚴重的并發癥,甚至威脅患者生命安全[1]。因此,需盡早采取有效的治療措施。臨床常規治療手段包括糾正創傷性休克、快速控制出血等,可在一定程度上提高搶救成功率,同時改善預后效果[2]。近年來,部分相關研究[3]指出,液體復蘇可促使心臟前負荷增加,提高每搏輸出量以及心輸出量,增加機體組織灌注,促使組織缺血情況得以改善,進而改善缺氧情況,是治療嚴重創傷失血性休克比較常用的方法。據相關研究[4]指出,過度的液體復蘇會嚴重增加患者心臟負擔,導致機體臟器出現水腫情況。限制性液體復蘇治療有利于維持患者內環境處于穩定狀態,同時維持體內血容量,確保各個組織器官得到基本的氧供,已被臨床廣泛使用[5]。隨著醫學的進步,脈波指示劑連續心排量監測(PICCO)技術逐漸應用于臨床,其可對心臟前負荷實時監測,進而動態監測血流動力學指標以及心肺相關指標,對液體復蘇情況給予準確的指導[6]。關于脈波指示劑連續心排量監測技術指導限制性液體復蘇應用于嚴重創傷失血性休克搶救的效果鮮有報道,本文就此進行探究,旨在提高搶救成功率,挽救患者生命,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年3月我院收治的124例嚴重創傷失血性休克患者作為觀察對象,根據抽簽法將其分為兩組,每組62例。納入標準:符合《實用重癥醫學》[7]關于嚴重創傷失血性休克診斷標準;患者均于受傷后2h內送入醫院;休克指數≥1.0;臨床資料完整;家屬知情本研究并自愿簽署同意書。排除標準:存在精神疾病、認知障礙者;存在惡性腫瘤者;存在凝血功能障礙、免疫系統疾病以及心、肺、腎、肝等臟器疾病者;預計不可復蘇或者24h內死亡者。本研究經醫學倫理委員會審批通過。觀察組男33例,女29例;年齡19～77歲,平均年齡(45.51±3.83)歲;創傷原因:擊打傷30例、交通事故傷14例、擠壓傷8例、墜落傷7例、其他3例。對照組男32例,女30例;年齡19～78歲,平均年齡(46.06±3.46)歲;創傷原因:擊打傷31例、交通事故傷15例、擠壓傷9例、墜落傷6例、其他1例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05),均衡可比。

1.2 方法 對照組患者接受傳統監測技術下限制性液體復蘇,具體方法如下:(1)選取患者鎖骨下方靜脈,并根據患者血管基礎條件建立中心靜脈通路(2條),1條快速補液,另外1條輸注其他藥物。(2)對患者實施超聲心電監護儀連接,嚴密監測基礎生命體征,并給予其有效的抗感染、呼吸支持、抗休克、營養支持、多臟器功能保護等常規對癥治療。(3)根據患者平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)以及心率(HR)實施限制性液體復蘇,選擇高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長征富民金山制藥有限公司,國藥準字H20041554,規格:250ml)作為復蘇液體,在30～60min內快速補液,補充劑量為1 500～2 000ml,如果快速補液期間患者MAP低于60mmHg(1mmHg=0.133kPa),需要給予患者泵注0.01～0.50μg/(kg·min)重酒石酸去甲腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021176,規格:2ml∶10mg)、5～20μg/(kg·min)鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021174,規格:2ml∶20mg)。(4)給予患者進行快速補液,之后緩慢降低補液速度,對補液量進行有效控制,確保患者CVP水平維持在8～12mmHg,同時確保患者MAP水平維持在55～65mmHg,止血之后再次進行充分復蘇。

觀察組患者接受PICCO技術指導限制性液體復蘇,具體方法如下:(1)經股動脈穿刺或者鎖骨下動脈穿刺進行PICCO動脈導管放置,在穿刺置管末端有效連接PICCO監測儀,然后將患者基本資料輸入,當基線處于穩定狀態后將生理鹽水15ml快速注入穿刺靜脈,記錄監測儀中各項參數,記錄3次并計算平均值。(2)根據患者胸腔內血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLWI)情況對補液量、補液速度進行調整。當EVLWI低于7ml/kg,同時ITBV低于850ml/m2時,則對患者采取積極補液措施;當EVLWI處于7～10ml/kg,同時ITBV大于1 000ml/m2時,則對患者進行限制補液;如EVLWI>7ml/kg時則對患者進行限制補液,并給予利尿劑。(3)當患者心臟指數(CI)低于3.5L/(min·m2)時,則對患者采取靜脈泵注多巴胺措施,以便確保機體組織灌注;當患者外周血管阻力指數(SVRI)低于1 250dyne/(min·m2)時,則采取泵入去甲腎上腺素注射液措施;多巴胺和去甲腎上腺素的用法用量同對照組。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前和治療后3d HR、CI、MVP、CVP以及PaO2/FiO2等生命體征。(2)比較兩組患者術前輸液量以及復蘇時間。(3)比較兩組患者并發癥發生率以及病死率。其中并發癥包括急性腎衰竭(ARF)、彌散性血管內凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及多器官功能障礙綜合征(MODS)。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較 治療前兩組HR、CI、MVP、CVP、PaO2/FiO2等生命體征指標比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后3d兩組上述生命體征指標均有所改善,且觀察組顯著優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),如表1所示。

表1 兩組患者生命體征比較

2.2 兩組患者術前輸液量以及復蘇時間比較 觀察組術前輸液量明顯少于對照組,復蘇時間明顯短于對照組(P<0.05),如表2所示。

表2 兩組患者術前輸液量以及復蘇時間比較

2.3 兩組患者并發癥發生率以及病死率比較 觀察組ARF、DIC、ARDS、MODS等并發癥總發生率和病死率均明顯低于對照組(P<0.05),如表3所示。

表3 兩組患者并發癥發生率以及病死率比較[n(%)]

3 討論

創傷失血性休克是一種臨床比較常見的急危重癥,患者常伴有一系列病理生理過程,包括循環血容量減少、細胞代謝紊亂以及器官功能損傷等[8]。創傷失血性休克患者接受有效的救治是挽救生命健康、改善預后的關鍵。相關報道[9]指出,患者大量失血過后,給予其快速液體復蘇會導致血壓變化加快,同時凝血因子會被快速稀釋,進而升高機體內的MVP,最終破壞具有凝血功能的血凝塊。而限制性液體復蘇是對液體輸入速度進行有效的控制,始終維持血壓處于較低的水平。據報道[10],相比于傳統液體復蘇,限制性液體復蘇可更好地改善患者休克狀態和凝血功能障礙,有利于患者恢復。邵志林等[11]學者研究指出,對創傷失血性休克患者采用限制性液體復蘇,可改善患者血流動力學,并減緩全身炎癥反應。

既往臨床實時監測患者CVP、MAP以及HR等指標常通過超聲心動圖完成,但實踐發現,受到患者基礎性疾病的影響,在反映其心臟前負荷上存在敏感度和準確度偏低的情況,存在一定的偏差,最終影響搶救效果[12]。PICCO監測技術是新型容量監測技術,可同一時間完成經肺熱稀釋心排血量測定和脈搏輪廓連續心排血量測定,在對經肺溫度稀釋和動脈脈搏型曲線下面積進行分析之后,有效反映患者生命體征變化情況,PICCO監測技術可將可靠的數據提供給臨床,用于限制性液體復蘇治療中,可實現液體復蘇方案的緊急調整,最終提高搶救成功率[13]。

本文結果顯示,接受PICCO監測技術指導限制性液體復蘇的患者,治療后3d的基本生命體征指標明顯優于接受傳統監測技術下限制性液體復蘇的患者,且術前輸液量明顯減少、復蘇時間明顯縮短。吳春艷等[14]學者研究指出,創傷失血性休克患者接受限制性液體復蘇治療,可明顯減少復蘇體液的使用量,改善凝血功能,維持內環境的平衡。本文結果顯示,觀察組ARF、DIC、ARDS、MODS等并發癥發生率和病死率均明顯低于對照組(P<0.05)。段曉東[15]研究指出,限制性液體復蘇治療方案用于重癥胸部創傷合并失血性休克患者,可減低并發癥發生率以及病死率,提高搶救成功率。以上研究結果表明,PICCO監測技術可對ITBV、EVLWI等指標完成更加準確的實時檢測,有效評估組織水腫以及心臟前負荷風險,不僅能夠促進患者快速達到復蘇終點,且不會增加組織水腫的發生,進而保證生命體征平穩,促使搶救效率得以提高,同時還可減少并發癥發生情況和死亡率。

綜上所述,PICCO監測技術指導限制性液體復蘇應用于嚴重創傷失血性休克搶救中,可明顯改善患者的生命體征,減少術前輸液量,縮短復蘇時間,減少并發癥發生和病死情況,臨床應用價值較高。