顯微血管減壓術治療三叉神經痛的效果評價

鈕優生 劉飛皎 曹淼淯 河南省南陽市第一人民醫院 473000

三叉神經痛(Trigeminal neuralgia,TN)是常見的神經功能紊亂性疾病,發病率居顱腦神經疼痛第1位,伴有不同程度吞咽功能障礙、面部肌肉抽搐等,嚴重影響患者生活質量[1]。早期TN治療以藥物為主,由于該病反復發作,長期藥物治療效果不佳,且部分老年患者伴有基礎疾病,存在藥物治療禁忌證。藥物治療不佳者臨床主張手術治療,如射頻熱凝術、顯微血管減壓術(Microvascular decompression,MVD)等,然而創傷性操作均會對機體造成不同程度損傷,影響術后恢復質量[2]。何種手術是治療TN最佳方式,臨床尚存爭議。本文分組試驗旨在分析MVD治療TN的臨床優勢。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2022年2月本院收治的TN患者86例,隨機分為減壓組和射頻組,各43例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準 符合《三叉神經痛—診斷和治療》[3]中TN的相關診斷,經病史、神經系統檢查結合癥狀確診。

1.3 選擇標準 (1)納入標準:常規治療效果欠佳者;患者均為首次進行手術治療;患者簽署知情同意書。(2)排除標準:手術禁忌證者;心、肝、腎功能嚴重異常者;繼發性TN;合并凝血功能異常、血管疾病者。

1.4 方法 (1)術前準備:入院完成CT、顱骨X線等影像檢查,明確病變位置,由同一醫師團隊完成手術。(2)減壓組施以MVD,全身麻醉取患者側俯臥位,固定頭顱,剔除頭發,于患側耳后行直切口,逐層分離組織,牽拉皮瓣,采用咬骨鉗對暴露顱骨做3cm骨窗,暴露上方橫竇;剪開硬腦膜,釋放腦脊液進行顱內降壓,將蛛網膜分離,顯微鏡輔助探查三叉神經責任血管并給予分離;以團神經根隔開,并調整團神經根;術中若出現腦脊液漏,預先修復腦脊液漏,電凝止血,鹽水沖洗術區,縫合硬腦膜,將骨瓣復位,縫合切口無菌敷料固定。(3)射頻組施以射頻熱凝術,術前體表標記,影像檢查制定穿刺路徑,利多卡因浸潤麻醉,固定患者頭顱,機械臂引導下穿刺,穿刺針進入半月節部位直至患者出現面部電擊樣疼痛,回抽無血液或腦脊液滲出,退出針芯置入射頻消融系統操作刀頭,射頻參數設置:溫度<90℃,移動針尖明確責任三叉神經分支,實施熱頻治療,術中監測生命體征,待三叉神經支配疼痛消失,依次退出射頻刀頭、穿刺套管。(4)術后兩組均給予常規治療。

1.5 觀察指標 (1)療效。顯效:癥狀及體征較術前顯著改善,且無須服用藥物;有效:癥狀及體征較術前減輕,需藥物輔助;無效:病情未改善或出現惡化。顯效、有效計入總有效率。(2)氧化應激指標。包括晚期氧化蛋白產物(AOPP)、髓過氧化物酶(MPO)、超氧化物歧化酶(SOD);疼痛介質,包括β內啡肽(β-Ep)、P物質(SP)、血管活性腸多肽(VIP)。采集患者靜脈血5ml,離心取上層血清。以酶聯免疫吸附試驗檢測AOPP、MPO、SOD、SP、β-Ep、VIP水平。試劑盒購自中生方政生物公司。(3)疼痛程度、生活質量。用疼痛評估量表(BNI)評估疼痛,等級越高表示疼痛越劇烈;用生活質量量表(QOL)評估生活質量,評分范圍:0～60分,評分越高生活質量越好。(4)并發癥情況。包括咬肌無力、口唇皰疹、共濟失調、面部麻木等。

2 結果

2.1 療效 兩組均順利完成手術。減壓組術后3個月總有效率高于射頻組,差異有統計學意義(χ2=4.074,P=0.044<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 氧化應激指標 術后3d兩組SOD較術前下降,且減壓組低于射頻組;AOPP、MPO較術前上升,且減壓組高于射頻組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應激指標比較

2.3 疼痛介質 術后3個月兩組β-Ep較術前升高,且減壓組高于射頻組;SP、VIP較術前降低,且減壓組低于射頻組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組疼痛介質比較

2.4 BNI等級、QOL評分 術后3個月兩組BNI等級、QOL評分較術前改善,且減壓組改善幅度較射頻組更顯著,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組BNI等級、QOL評分比較分)

2.5 并發癥情況 減壓組并發癥總發生率高于射頻組(χ2=4.074,P=0.044<0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

TN為常見腦神經疾病之一,發病機制較為復雜,多數學者普遍認為是血管遭受壓迫,導致三叉神經纖維發生髓鞘病變,當大腦遭受刺激,神經信號傳遞出現短路,從而導致疼痛產生[4]。也有研究顯示[5],TN發生與年齡增長導致的巖骨角增高也存在一定關系。手術作為TN主要治療手段,成功與否取決血管壓迫解除及神經傳導環境恢復。射頻熱凝術是疼痛科最常用的微創治療方式,通過熱凝術破壞疼痛信號傳導,且能通過調整溫度及時間控制神經損傷范圍和程度,但該術并發癥較高。有研究報道[6],射頻熱凝術存在局限性,治療效果有限,對患者疼痛緩解率約為75%。由于TN發病位于大腦,聚集大部神經傳導組織,因此如何提高TN患者療效一直是臨床研究的焦點。

MVD是目前TN首選治療方案,成功實施的基礎為臨床認為的“血管壓迫學說”,作為病因治療手段,MVD不僅能減輕血管壓迫,且能保留三叉神經功能,避免神經功能,該術具有效果顯著、安全性高等優勢,備受廣大患者青睞。本文結果顯示,術后3個月減壓組疼痛緩解率為95.35%,與Goto Y[7]、賀輝輝等[8]研究基本一致,且術后減壓組BNI等級低于射頻組,并發癥發生率高于射頻組(P<0.05),提示MVD治療TN效果顯著,在緩解患者疼痛方面具有顯著優勢,但能增加并發癥發生風險。原因可能在于:MVD從病因層次解決疼痛產生機制,能改善傳導功能,抑制病情發展;而射頻熱凝術則是通過破壞神經信號傳遞達到緩解疼痛目的,但操作過程會造成責任神經纖維殘留,影響治療效果,而減壓組并發癥發生率可能與該術創傷較大,操作過程會累及其他神經傳導組織有關。

手術創傷、術中麻醉可加速機體代謝,促使氧自由釋放,打破氧化與抗氧化動態平衡,激活機體氧化應激反應,參與組織損傷[9]。其中SOD為抗氧化物質,在清除氧自由過程被大量消耗,造成其水平大幅度下降;而氧自由代謝增強,可導致MPO、AOPP水平升高,因此監測氧化應激指標水平不僅能評估機體受創程度,且能反映預后質量。此外作為神經性疼痛,TN發作能促使疼痛介質SP、β-Ep、VIP釋放,造成神經傳遞功能損傷,提高患者痛閾,引發患者劇烈疼痛。且有研究顯示[10],患者機體疼痛介質與其生活質量密切相關。本文結果顯示,術后3d減壓組SOD低于射頻組,MPO、AOPP高于射頻組,術后3個月疼痛介質、QOL評分優于射頻組(P<0.05),可見MVD能有效緩解TN患者術后疼痛,提高患者生活質量,但會加劇氧化應激反應,加重機體損傷。究其原因在于:MVD作為能徹底解除神經壓迫,改善神經組織傳導功能,進而減緩疼痛介質釋放,但MVD作為創傷性操作,術中組織分離較為嚴重,創傷較大,且術區暴露于空氣易造成術后感染,進一步增強氧化應激程度。

綜上所述,MVD治療TN患者能調節疼痛介質水平,緩解患者疼痛,提高患者生活質量,但創傷較大會加劇氧化應激反應,增加并發癥風險。