超聲聯(lián)合X線鉬靶用于乳腺癌的診斷價(jià)值及與分子亞型的相關(guān)性研究

吳城煒 鄒大中

江蘇省江陰市人民醫(yī)院超聲科 214400

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,近年來發(fā)病年齡逐步年輕化,發(fā)病率以及死亡率亦呈上升態(tài)勢(shì)。發(fā)達(dá)國(guó)家乳腺癌患者的5年生存率(約90%)遠(yuǎn)高于我國(guó)(約73%)[1],差別原因主要是患者就診較晚、治療措施欠科學(xué)等。因此,及早診斷和科學(xué)治療對(duì)乳腺癌患者的治療效果和預(yù)后至關(guān)重要。根據(jù)免疫組化將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型以及三陰(Triple Negative,TN)型四種分子亞型,不同亞型乳腺癌的治療策略及預(yù)后均有差異,故確定乳腺癌的分子分型顯得尤為重要。影像組學(xué)認(rèn)為癌癥的不同亞型在臨床表型上具有較強(qiáng)異質(zhì)性,且在影像學(xué)上亦有特異性表現(xiàn)[2]。多模態(tài)超聲檢查發(fā)現(xiàn),不同的乳腺癌分子分型超聲表現(xiàn)各異[3],可為乳腺癌診斷、治療、預(yù)后提供依據(jù)。X線鉬靶聯(lián)合超聲檢查是篩查和診斷乳腺癌的 “黃金搭檔”,考慮乳腺癌及其分子亞型診斷的無創(chuàng)性、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)性等,本研究選擇二維超聲、多普勒超聲聯(lián)合X線鉬靶的多模態(tài)影像技術(shù)用于挖掘乳腺癌及其分子亞型的影像學(xué)特征,為基層醫(yī)院的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2020年6月在我院手術(shù)治療的158例乳腺癌患者,年齡43～73歲,平均年齡(57.86±7.54)歲;腫塊直徑0.4～6.0cm,平均腫塊直徑(3.16±1.37)cm;患乳部位:右乳66例,左乳92例。術(shù)前均行二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶檢查,術(shù)后均經(jīng)常規(guī)病理確診,共213個(gè)病灶,其中惡性病灶163個(gè),良性病灶50個(gè)。所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)免疫組化分析,分為L(zhǎng)uminal A (LA) 型、Luminal B(LB) 型、HER-2過表達(dá)型以及三陰 (Triple negative,TN) 型,其中LA型48個(gè)病灶,LB型60個(gè)病灶,HER-2過表達(dá)型32個(gè)病灶,TN型23個(gè)病灶。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核同意后實(shí)施。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均為單側(cè)乳腺疾病;②術(shù)前均行二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶檢查,且無化療、放療或者穿刺活檢等病史;③臨床資料、影像學(xué)圖像以及病理資料等齊全;④術(shù)后病理標(biāo)本均行免疫組化和FISH檢測(cè)等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①心理、精神等疾病,或理解、認(rèn)知能力缺陷,無法完成影像學(xué)檢查;②雙側(cè)乳腺癌,或合并其他器官惡性腫瘤;③乳腺手術(shù)史,既往激素、放化療或靶向治療等病史;④影像檢查圖像不清晰,或影像診斷結(jié)果存在爭(zhēng)議等。

1.3 檢查方法

1.3.1 二維灰階超聲。患者仰臥于超聲檢查床上,抬起上臂放于頭部?jī)蛇?暴露乳房,平靜呼吸,選擇Philiph IU 22超聲儀,頻率7.5～10.0MHz,應(yīng)用二維灰階模式檢查乳房,圍繞乳頭從外上限呈輪輻狀檢查,沿順時(shí)針確定病灶部位,行橫切面、縱切面、斜切面觀察,記錄癌灶位置、方位、大小、形態(tài)、邊緣、鈣化以及內(nèi)部、后方的回聲特點(diǎn),掃描腋窩,記錄淋巴結(jié)情況。依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system,BI-RADS)(第五版)描述二維超聲特征:(1)方位:平行、不平行;(2)大小:≥2cm、<2cm;(3)形態(tài):卵圓形、圓形,不規(guī)則;(4)邊緣:光滑、不光滑;(5)內(nèi)部回聲:均勻、不均勻;(6)后方回聲:增強(qiáng)、衰減、混合性改變、無改變;(7)鈣化:外部鈣化、內(nèi)部鈣化、無鈣化;(8)淋巴結(jié):正常、異常。

1.3.2 彩色多普勒超聲。將模式切換至彩色多普勒超聲檢查模式,調(diào)整標(biāo)尺、增益,選擇適宜取樣框,按照二維灰階模式掃描乳房,依據(jù)BI-RADS記錄超聲特征,并依照Alder分級(jí)評(píng)估血流情況:0級(jí):無血流;Ⅰ級(jí):1～2處少量血流,呈短棒狀或者點(diǎn)狀;Ⅱ級(jí):中量血流,可有1根清晰血管,或3～4處點(diǎn)狀血流;Ⅲ級(jí):血流豐富,可有超過4處點(diǎn)狀血流,或2根以上清晰血管。其中0～Ⅰ級(jí)提示良性,Ⅱ～Ⅲ級(jí)提示惡性。并記錄血流阻力指數(shù)(Resistance index,RI)。

1.3.3 X線鉬靶。采用美國(guó)GE乳腺鉬靶機(jī)檢查,28～68mAs,27～32kV,全自動(dòng)曝光,體位為內(nèi)外斜位和頭足軸,必要時(shí)加壓拍攝,記錄腫塊大小、密度、形態(tài)、邊界、鈣化以及乳頭有無凹陷、血管有無增多、皮膚有無增厚、腋窩淋巴結(jié)有無腫大等,觀察腺體類型:(1)透明脂肪型:脂肪組織幾乎全部替代乳腺組織,纖維腺體量<25%;(2)散在纖維腺體型:纖維腺體占25%～50%;(3)不均勻致密型:乳腺密度不均勻,分布不均,纖維腺體占>50%～75%;(4)致密型:纖維腺體>75%,腺體密度高,可掩蓋病灶。

1.3.4 質(zhì)量控制。所有超聲及鉬靶檢查均由兩名高年資醫(yī)生分析、判斷,但結(jié)果不一致時(shí),匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生協(xié)商判讀。

診斷標(biāo)準(zhǔn):X線鉬靶診斷是陰性、病變不清或者致密型腺體時(shí),診斷結(jié)果參照多普勒彩色超聲的診斷;X線鉬靶表現(xiàn)為特征性乳腺良惡性征象時(shí),則以其為診斷標(biāo)準(zhǔn);超聲表現(xiàn)為特征性乳腺良惡性征象時(shí),則以其為診斷標(biāo)準(zhǔn);若三者診斷不一致,以二維超聲、多普勒彩色超聲、X線鉬靶診斷結(jié)果傾向惡性者為準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較二維超聲(Ⅰ組)、彩色多普勒超聲(Ⅱ組)、X線鉬靶(Ⅲ組)、二維超聲+彩色多普勒超聲(超聲組,Ⅳ組)以及二維超聲+彩色多普勒超聲+X線鉬靶(多模態(tài)影像組,Ⅴ組)診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(Positive predictive value,PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(Negative predictive value,NPV),其中準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%;靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%;PPV=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%;NPV=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。分析影像學(xué)特征與分子亞型(Luminal A型、Luminal B型、HER-2過度表達(dá)型和三陰型-TN)的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù),與病理診斷結(jié)果比較,診斷效能以及影像學(xué)特征與分子分型的相關(guān)性采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組診斷與病理結(jié)果比較 各組診斷乳腺癌病灶性質(zhì)與病理結(jié)果比較見表1。

表1 各組診斷乳腺癌病灶性質(zhì)與病理結(jié)果比較

2.2 各組診斷效能比較 V組診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度、靈敏度均明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組(P<0.05),Ⅴ組診斷乳腺癌的NPV明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組(P<0.05),各組其余診斷效能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組乳腺癌的診斷效能比較(%)

2.3 163個(gè)乳腺癌病灶分子亞型結(jié)果 根據(jù)免疫組化分析,163個(gè)乳腺癌分子亞型結(jié)果見表3。

表3 163個(gè)乳腺癌病灶分子亞型結(jié)果

2.4 乳腺癌超聲特征與分子亞型的相關(guān)性 乳腺癌不同分子亞型的邊緣、鈣化、后方回聲、淋巴結(jié)異常、Alder分級(jí)等超聲特征存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),而方位、大小、形態(tài)、回聲類型、RI等超聲特征比較,各分子亞型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 乳腺癌超聲特征與分子亞型的相關(guān)性分析[n(%)]

2.5 乳腺癌X線鉬靶特征與分子亞型的相關(guān)性 乳腺癌X線鉬靶的癌灶腫塊、癌灶形態(tài)、邊緣等比較,各分子亞型間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 乳腺癌X線鉬靶特征與分子亞型的相關(guān)性分析[n(%)]

3 討論

乳腺癌已是威脅女性健康的常見惡性腫瘤,其發(fā)病年齡呈年輕化,發(fā)病率逐步上升,死亡率較高,早期準(zhǔn)確診斷和科學(xué)治療可提高患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后,延長(zhǎng)生存期等。乳腺癌具有高度異質(zhì)性,其中LA型、LB型分級(jí)低,內(nèi)分泌治療效果好,HER-2過度表達(dá)型多采用分子靶向藥物治療,TN型尚無可靠藥物治療,預(yù)后極差[4]。可見,早期診斷乳腺癌并辨別其不同分子亞型對(duì)患者的治療以及預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。隨著影像技術(shù)發(fā)展,多模態(tài)下影像檢查技術(shù)采取兩種以上檢查方法可彌補(bǔ)單一成像模式的不足,提高診斷效能,已成為影像診斷發(fā)展的重要方向[5]。因此,開展二維超聲、彩色多普勒超聲聯(lián)合X線鉬靶的多模態(tài)影像研究對(duì)乳腺癌的診斷及其分子亞型研究意義重大。

病理診斷是乳腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。與病理結(jié)果比較,Ⅴ組診斷準(zhǔn)確度為91.08%,明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組,Ⅴ組診斷靈敏度為93.25%,顯著高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組,Ⅴ組診斷NPV為79.25%,明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組,提示多模態(tài)影像技術(shù)診斷乳腺癌的診斷效能優(yōu)于單一成像模式(二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶)以及常規(guī)超聲模式(二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲)。超聲、X線鉬靶是早期篩查、診斷乳腺癌的首選影像學(xué)檢查方法[6],其中二維灰階超聲、彩色多普勒超聲是常用的超聲檢查方法,可檢測(cè)臟器組織及其血流變化,能觀察腫塊、鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張、血流信號(hào)等,具有操作方便、經(jīng)濟(jì)、安全、重復(fù)性好等特點(diǎn),但受限于超聲儀器分辨率較低,無法準(zhǔn)確分辨微小病灶,且二維灰階超聲不能顯示組織衰減變化,易致漏診、誤診[7],但有研究認(rèn)為多模態(tài)超聲診斷乳腺癌的價(jià)值優(yōu)于單一模式[8],本研究Ⅳ組的診斷效能與Ⅰ組、Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能與選擇的超聲模式過少有關(guān)。X線鉬靶掃描可準(zhǔn)確顯示鈣化的乳腺組織腫塊,同時(shí)對(duì)非腫塊的鈣化病灶診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于超聲檢查,但若腺體致密,診斷出乳腺癌較為困難。本研究Ⅴ組對(duì)乳腺癌的診斷效能最高,原因可能是二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶的診斷優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),降低了漏診、誤診概率。多模態(tài)影像技術(shù)提高了乳腺癌的診斷效能[9],其檢查方法眾多(X線攝影、超聲、CT、PET-CT、MRI等),且多模態(tài)超聲方法(二維超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像、超聲造影、全容積成像、復(fù)合成像、螢火蟲技術(shù)等)不同[10],如何選擇多模態(tài)超聲模式對(duì)進(jìn)一步提高乳腺癌的診斷效能至關(guān)重要,也是我們后續(xù)研究的重要方向之一。

不同分子亞型乳腺癌的生物學(xué)行為、治療方式、預(yù)后均有顯著不同,病理檢測(cè)是區(qū)分乳腺癌不同分子亞型的金標(biāo)準(zhǔn),但不同分子亞型的乳腺癌亦有其特征性影像學(xué)表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,Luminal A型占比29.45%,Luminal B型占比36.81%,是乳腺癌主要的分子亞型,與既往[11-12]報(bào)道一致。另外,乳腺癌不同分子亞型的邊緣、鈣化、后方回聲、淋巴結(jié)異常、Alder分級(jí)等超聲特征存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而方位、大小、形態(tài)、回聲類型、RI等超聲特征比較,各分子亞型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示超聲影像特征與乳腺癌不同分子亞型存在相關(guān)性。不同分子亞型的超聲表現(xiàn)中,LA型邊緣成角/毛刺占比52.08%,高于其他分子亞型;鈣化占比75.00%,低于HER-2過度表達(dá)型,高于TN型;后方回聲衰減占比52.08%,高于HER-2過度表達(dá)型、TN型;淋巴結(jié)異常占比95.83%,高于其他分子亞型;Alder Ⅲ級(jí)占比47.92%,低于HER-2過度表達(dá)型。康佳等[13]認(rèn)為,LA型邊緣多成角或毛刺,LB型邊緣多模糊,HER-2過度表達(dá)型后方回聲增強(qiáng),NP型后方回聲增強(qiáng),Alder分級(jí)較低等,為不同分子分型的乳腺癌提供豐富的診斷、治療及預(yù)后等信息。本研究亦證明不同分子亞型乳腺癌的超聲影像具有特征性表現(xiàn),可為臨床診治提供有價(jià)值的參考。

本研究結(jié)果顯示,乳腺癌X線鉬靶的癌灶腫塊、癌灶形態(tài)、邊緣等比較,各分子亞型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示X線鉬靶影像特征和乳腺癌不同分子亞型存在相關(guān)性。不同分子亞型的X線鉬靶表現(xiàn)中,LA型腫塊伴鈣化占比50.00%,高于其他分子亞型;不規(guī)則形占比45.83%,低于其他分子亞型;多形性占比72.92%,高于LB型和HER-2過度表達(dá)型;邊緣微分葉占比50.00%,高于其他分子亞型。分析其原因主要與基因特異性、ER或者PR 受體表達(dá)、HER-2過度表達(dá)等有關(guān),導(dǎo)致癌組織、纖維組織等生長(zhǎng)方式不同,從而表現(xiàn)出特異性的影像特征。曾輝等[14]研究140例年輕原發(fā)性乳腺癌的X線表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),不同分子分型的腫塊邊緣、鈣化形態(tài)、腫塊伴鈣化等特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可為乳腺癌的分子分型診斷提供初步參考。在老年乳腺癌患者,不同分子分型的X線表現(xiàn)中,單純腫塊、伴鈣化以及鈣化發(fā)生率等比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15-16]。上述研究均提示X線鉬靶影像特征和乳腺癌不同分子亞型存在相關(guān)性,無論年輕還是老年患者,本研究患者年齡43～73歲,屬中老年范疇,說明年齡不是影響相關(guān)性的獨(dú)立因素。本研究納入病例有限,且為回顧性研究,可能存在選擇性偏倚,且多模態(tài)影像的模式選擇較為初級(jí),需進(jìn)一步完善,方能更有效地提高臨床診斷價(jià)值。

綜上所述,多模態(tài)影像檢查技術(shù)(二維超聲、彩色多普勒超聲、X線鉬靶)有效提高乳腺癌的診斷效能,且乳腺癌的超聲特征、X線鉬靶特征與分子亞型間存在相關(guān)性,可為臨床診療提供有價(jià)值的參考。