肺炎支原體肺炎中西藥治療七問七答

禹小波　金銳

“支原體肺炎”是近期熱搜上的高頻詞匯 —尤其是眼下的11月，據相關領域專家提醒，這個月是支原體肺炎發病的高峰月。俗話說“知己知彼，百戰不殆”，為幫助大家更順利地度過這段時期，強化公眾防病治病意識，我們就再來談談關于肺炎支原體肺炎的幾個常見問題。

問題一：什么是肺炎支原體肺炎？

肺炎支原體肺炎，顧名思義，即由肺炎支原體感染導致的肺炎。支原體是介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中的最小者，其廣泛分布于自然界，有80余種。

而肺炎支原體屬于支原體的一個類別。其具有細菌的特征，含DNA和RNA，但無細胞壁。因其一端有一種特殊的末端結構，能使支原體黏附于呼吸道黏膜上皮細胞表面，引起肺部感染，所以被稱為肺炎支原體。肺炎支原體可經呼吸道傳播，是引起兒童呼吸道感染及非典型肺炎的主要病源之一，常年均可發病。近年來，肺炎支原體肺炎的發病率明顯增加，發病年齡提前，同時肺外并發癥也在增多。

但需要提醒的是，感染肺炎支原體不等同于感染肺炎支原體肺炎，感染肺炎支原體的兒童中只有3%～10%最終會發展為肺炎，稱為肺炎支原體肺炎。

問題二：肺炎支原體肺炎有何癥狀，如何診斷？

肺炎支原體肺炎患者常見發熱癥狀，且以中高度發熱（體溫＞38.5℃）為主，可伴頭痛、咽痛、耳痛等；持續高熱者，預示病情重。同時，患者的咳嗽癥狀也很典型，病初多為陣發性干咳，咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽，或有胸痛、胸悶等不適；隨著病情進展，咳嗽可逐漸加劇，痰量增多，部分患者有喘息表現，同時伴有呼吸頻率增加。

診斷方面，目前將從患者咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出支原體作為診斷的可靠標準。肺炎支原體肺炎患者的白細胞計數多為正常，而重癥患者的白細胞計數可＞10×109/L或＜4×109/L。同時，C反應蛋白多明顯升高。部分患者出現血小板增多。胸部CT顯示有感染特征。

問題三：為什么兒童更容易被感染？

肺炎支原體可經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期通常為1～3周。潛伏期及癥狀緩解數周內均有傳染性，可發生在任何季節，其中北方地區秋冬季多見，南方地區則是夏秋季節高發。

兒童更容易感染支原體的原因主要是肺部免疫系統仍處于建設階段，尚未發育成熟，呼吸道非特異性和特異性免疫功能均較差。比如，鼻腔、氣道纖毛運動和咳嗽反射弱，難以有效地清除吸入塵埃及異物顆粒。同時，免疫球蛋白水平低，免疫功能較差等。另外，幼兒園、學校人群聚集程度高，容易造成病原菌傳播也是原因之一。

問題四：治療肺炎支原體肺炎的藥物有哪些？

肺炎支原體無細胞壁，因此對β-內酰胺類及其他作用于細胞壁的藥物不敏感。輕癥肺炎支原體肺炎采用大環內酯類抗菌藥物治療。不過，隨著大環內酯類藥物的廣泛應用，近年來世界范圍內分離的耐大環內酯類菌株逐年增多，這給兒童支原體肺炎的治療帶來了新的挑戰。大環內酯類抗菌藥物作為首選治療支原體肺炎的藥物，其通過抑制蛋白質合成發揮作用。第1代大環內酯類藥物是紅霉素，第2代為阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素，第3代有泰利霉素、塞紅霉素等。其中，阿奇霉素是首選，阿奇霉素每日僅需1次給藥，劑量為10 mg∕（kg·d），輕癥3天為一個療程，重癥可連用5～7天，4天后可重復第二個療程。對于輕癥患者，一個療程足夠，不必使用兩個療程。但需要注意的是，對于嬰幼兒，使用阿奇霉素—尤其是靜點時，務必要慎重。

除了大環內酯類抗菌藥物，治療肺炎支原體肺炎還可以使用四環素類及喹諾酮類藥物。四環素類包括多西環素、米諾環素、替加環素等，但由于可能有導致牙齒發黃或牙釉質發育不良等不良反應，建議應用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗菌藥物（如環丙沙星、莫西沙星等）對肺炎支原體有抑制作用，但由于可能對骨骼發育產生不良影響，建議限制18歲以下兒童使用。

問題五：為什么阿奇霉素治療沒效果？

肺炎支原體肺炎包括輕癥肺炎支原體肺炎、大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎、重癥肺炎支原體肺炎及危重癥肺炎支原體肺炎等類型。其中，大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎、重癥肺炎支原體肺炎及危重癥肺炎支原體肺炎是目前肺炎支原體肺炎治療的重點和難點。

近年來，研究發現：在我國，肺炎支原體在體外對大環內酯類抗菌藥物的耐藥率明顯高于其他國家。據相關文獻報道，我國的肺炎支原體肺炎兒童患者近幾年呼吸道標本結果顯示：肺炎支原體對大環內酯類耐藥率達70%～80%。而近期一項報道顯示，美國兒童患者的耐藥率僅為7.5%。耐藥菌株的出現會增加臨床治療的難度，在日常工作中，醫務人員應規范化使用大環內酯類抗菌藥物，患者自行服用藥物時應聽從醫生和藥師的建議，不能自行加減劑量或者療程，以減少耐藥的發生。

對于大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎，指南建議直接停用阿奇霉素，換成四環素類或喹諾酮類抗菌藥物治療。需要注意的是，這兩類藥物的不良反應限制了兒童的使用，比如：四環素類藥物可能會導致四環素牙，左氧氟沙星可能會導致肌腱炎、肌肉斷裂等。但是，多西環素的安全性比較高，目前的研究表明此藥引起兒童牙齒永久性變色的可能性不大，尤其是短期治療時。所以，臨床上對大環內酯類抗菌藥物治療72小時仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應考慮大環內酯類藥物耐藥菌株感染的可能，若無明確禁忌證，可換用四環素類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物。

對于難治性肺炎支原體肺炎及重癥肺炎支原體肺炎，需要加用糖皮質激素、免疫球蛋白及支氣管鏡治療。糖皮質激素常規劑量與療程：甲潑尼龍1～2 mg/ （kg·d），療程3～5天。吸入糖皮質激素：支原體肺炎急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應及肺不張時可應用，療程l～3周。

問題六：中醫如何治療肺炎支原體肺炎？

根據中醫辨證，肺炎屬于溫熱病范疇中的“肺熱喘咳”“風溫犯肺”等癥。常用中藥有麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀花、連翹、蘇子等。發熱有汗時，可加黃芩，或重用生石膏；發熱無汗時可加鮮蘆根；咳喘多痰時，可加天竺黃、萊菔子等。小兒肺炎的中醫外治療法安全有效，其中包括拔罐、艾灸、中藥敷貼、兒童推拿等。此類治療作為兒童肺炎的輔助治療，可緩解癥狀、促進恢復。

問題七：如何預防兒童肺炎支原體肺炎？

避免與感染肺炎支原體肺炎的孩子接觸是最重要的預防手段。在呼吸道傳染病流行季節，盡量不要帶孩子去公共場所，去公共場所時要佩戴好口罩，注意個人衛生。平時孩子要經常進行戶外活動，進行體育鍛煉。室內要開窗通風，保持室內空氣清新，同時使肌體的耐寒及對環境溫度變化的適應能力增強。保證充足的休息及足夠的睡眠。科學合理地加強營養，多曬太陽，這樣也有助于肺炎的預防。