伴有骨轉移的未分類腎細胞癌1例報告并文獻復習*

潘蘭芬 吳 丹 周 靜 徐 松 李莎莎 鄧志勇

1 江蘇大學醫學院,江蘇省鎮江市 212013; 2 昆山市第一人民醫院病理科

未分類腎細胞癌(Unclassified renal cell carcinoma,URCC)是一組異質性腫瘤,病理學上不能歸類為任何一種已知病理類型的腎細胞癌,具有不同的細胞學、遺傳學、微環境及轉移潛能。其臨床結果是可變的。有關URCC國內文獻報道較少,發生骨轉移的病例更罕見,現報道我院診治的1例同時伴有骨轉移的URCC,并結合相關文獻進行報道,以期引起臨床對此類腫瘤的重視。

1 病例資料

患者男,86歲,于2021年9月15日因“摔傷致右大腿疼痛、畸形、活動受限6d”入院。患者于入院6d前不慎發生摔傷,當時未明顯疼痛,今日晨起時發現右大腿疼痛、畸形、腫脹、活動受限,不能行走,急來我院就診,行X線檢查提示右股骨上段骨折,我科會診后收住院,進一步診治。患者自述腦梗病史5年,未服藥,余無其他疾病史及家族史。專科檢查:右髖部畸形,腫脹、壓痛(+),縱向叩擊痛(+),捫及骨擦感,有反常活動,足背動脈搏動好,趾端血運好,刺痛存在。入院后完善各項術前準備檢查,腫瘤六項顯示:總前列腺特異抗原(PSA):9.10ng/ml;查腹部CT顯示:左腎中下極背側低密度結節灶,患者骨折移位考慮為病理性骨折。經過仔細的術前評估,患者有手術指征,無明確手術絕對禁忌,在腰椎麻醉下行切開復位PFNA固定(康輝)+OBS內固定術(威漫),術中見右股骨粗隆下骨質處有一腫塊,見皮質缺損,切除送病理。術程順利,術后給予抗炎、活血消腫、促進骨折愈合等補液治療。病理資料:(1)大體標本:暗紅色組織二塊,共4.5cm×3cm×1.5cm,切面灰紅灰黃色,實性,質中。(2)鏡下檢查:腫瘤細胞異型性小,體積較大,形態不規則,胞漿嗜酸性,內見細小顆粒,部分呈空泡狀,核仁明顯(見圖1a)。(3)免疫組化染色:AE1/AE3(-),CK7(-),CD117(-),SDHB(+),CD31血管(+),ERG血管(+),Ki-67(+)5%～10%,S-100(-),HMB45(-),CD34血管(+),PAX-8(+),CD10(-),RCC(+),TFE3(+),GATA3(-),P63(-),CK20(-),見圖1b～d。(4)病理診斷:惡性腫瘤,結合HE形態、病史及免疫組化表型,首先考慮為URCC轉移至骨,腫瘤細胞嗜酸性。行基因檢測遺傳相關基因未見突變,體細胞見 MTOR 突變,微衛星穩定,腫瘤突變程度中等。患者康復出院,因考慮年齡偏大,身體狀況不佳,未采取原發病灶的根治性手術切除,術后1個月余隨訪復查X線示骨折內固定在位,骨折線模糊,骨折對位對線良好,胸部CT顯示,兩肺肺氣腫及少許慢性炎癥,兩肺散在微小結節。現隨訪患者目前狀況尚可。

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2 討論

透明細胞乳頭狀腎細胞癌和嗜酸性或嗜嫌色腎細胞癌在腎臟腫瘤中為多發病和常見病,隨著腎臟病理研究的不斷進展,近些年也發現了一些獨特分子特征定義的罕見腎腫瘤,URCC就是其中的一種。2004版WHO泌尿與男性生殖系統腫瘤分類將它分為一種獨立的腎細胞癌亞型[1],2016版WHO又重新定義,與2004版相比納入6種新的腎細胞癌亞型,另有4種尚未充分認識的腫瘤列為暫定的腎細胞癌亞型,并對某些原來類型腎腫瘤的認識進行了更新[2]。據報道URCC占腎細胞癌總發病率的2%～6%[3],老年人多發,發病年齡在60～82歲,平均年齡為67歲。男女發病比例約為1∶1,無明顯差別[4]。晚期出現遠處臟器轉移多以肝臟、肺臟及胃腸道為常見,且以透明細胞型或乳頭狀腎細胞癌為主。本例患者以骨轉移為首發癥狀,病理證實為腎腫瘤病理組織類型中不能明確其他任何一種類型的URCC,目前國內文獻報道較少,URCC確診以免疫組化為主要輔助診斷手段,輔以分子病理和基因突變檢測。免疫組化標記PAX8、PAX2、RCC和 CD10有助于判斷腫瘤的腎源性。胡娜等人[5]對未分類嗜酸性腎細胞癌進行重新分類,建議將CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、TFE-B、cathepsinK、ALK(5A4)、FH、SDHB、2SC、PAX8、CK 等免疫組化套餐納入嗜酸性腎腫瘤的常規診斷中。

本例腫瘤組織成分復雜且嗜酸性、組織起源不確定增加了病理診斷難度。表現在以下幾個方面:(1)老年男性,首發癥狀為頑固性骨痛或病理性骨折等骨相關性事件,若考慮為其他臟器晚期腫瘤轉移,原發病灶以消化道腫瘤、肺部腫瘤及肝臟腫瘤轉移多見,腎細胞癌骨轉移較少見,臨床上易忽視。(2)原發性骨腫瘤的病理診斷較易,但若腫瘤分化差,無法區分其為原發性或轉移性腫瘤時,免疫組化和基因遺傳檢測是主要的輔助技術手段。此外,臨床病史同樣不可忽視。本病例骨皮質中腫瘤成分具有嗜酸性特征,腫瘤細胞異型性小,免疫組化提示亦不符合任何一種已知的腎細胞癌類型,同時行基因檢測遺傳相關基因未見突變,體細胞見MTOR突變,微衛星穩定,腫瘤突變程度中等,明確屬于URCC。

在預后方面,據文獻報道URCC大部分病理分級和臨床分期較高,伴多臟器轉移通常預后較差。有報道指出核分級、分期、腫瘤凝固性壞死、腫瘤大小、微血管侵犯和腫瘤組織類型是無病生存的獨立預測因素,其中腫瘤大小最顯著。核分級、分期、腫瘤凝固性壞死、腫瘤大小、微血管侵犯、術后腫瘤復發和腫瘤組織類型是癌癥特異性生存的獨立預測因素,其中術后腫瘤復發最為顯著[6]。在治療方面,對于TNM分期Ⅱ～Ⅲ期的病例,無論組織學類型如何,在治療上仍予以根治性手術為主要治療方式,針對其潛在的生物學行為進行靶向治療還有待進一步研究。但本例患者首發癥狀為骨折,無明顯指征提示為腫瘤的轉移,入院后首選治療方案以骨折治療為主,因術中見右股骨粗隆下骨質處有一腫塊,皮質缺損,故切除送病理,被證實為URCC轉移至骨。經查腹部CT示左腎中下極背側低密度結節灶,因患者年齡偏大,身體狀況不佳,未采取原發病灶的根治性手術切除,故以保守治療為主,輔以轉移灶切除后全身化療。在本例中,患者原發灶并未切除,年齡也偏大,但截至目前,已有半年有余,隨訪患者狀態尚可,但患者并未做隨訪監測腫瘤原發病灶及遠處臟器復發、轉移的情況,化療效果未知,后續應建議患者繼續隨訪,以明確腫瘤進展情況,這將對此類腫瘤的治療有一定借鑒意義。但本例患者基因檢測顯示MTOR突變,對評估其預后有一定的指導意義。

綜上所述,URCC在臨床上為罕見腎癌類型,目前國內文獻報道較少,對其診斷也非常復雜,須結合患者臨床特征、病理學形態、免疫組化及分子生物學特征等綜合分析。治療與腫瘤分期、切除原發灶的難易程度、患者體質等多因素相關,但對于TNM分期Ⅰ～Ⅲ期的病例,任何組織學類型,根治性手術切除仍是最佳選擇[7],此外,輔以免疫治療、化療等也有一定效果。