行為激活療法治療抑郁癥的研究進(jìn)展

晁 穎 武建胤

1 濱州醫(yī)學(xué)院,山東省煙臺(tái)市 264003; 2 山東省聊城市第四人民醫(yī)院

抑郁癥(Depression)又稱抑郁障礙,常伴有心境低落、思維變緩、認(rèn)知損害、意志減退和軀體癥狀。在全球范圍內(nèi),抑郁癥的綜合患病率為25%[1],是導(dǎo)致個(gè)體殘疾和喪失生活功能的一個(gè)主要原因。預(yù)計(jì)到2030年,與抑郁癥有關(guān)的全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成本將提高1倍[2]。對(duì)大部分患者來(lái)說(shuō),最佳治療是采用抗抑郁藥物治療結(jié)合心理治療。輕度至中度抑郁癥患者在嘗試藥物治療之前,最好先接受心理治療。美國(guó)最新的重度抑郁癥治療指南建議,在考慮治療收益和成本、充分討論風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)體偏好后,可以使用認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavior Therapy,CBT)或第二代抗抑郁藥。藥物治療有副作用,患者依從性差且停藥后容易復(fù)發(fā);CBT干預(yù)過(guò)程復(fù)雜,對(duì)治療師技術(shù)要求較高。無(wú)論在高收入還是低收入國(guó)家,這些干預(yù)措施都很少惠及到有需要的人?？s小治療差距和提高預(yù)后質(zhì)量,仍需做出多方面的努力。行為激活療法通過(guò)采用“由外而內(nèi)”的治療方法[3],使用實(shí)用的行為技術(shù)來(lái)增加獲得積極強(qiáng)化的來(lái)源,減少相關(guān)的抑郁想法和感受。行為治療原則很容易被教授、掌握和實(shí)施,需要的治療能力較少,治療師可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)完成培訓(xùn)[4]。因此,行為激活療法通常被描述為一種實(shí)用和便捷的抑郁癥治療方法[5]。

1 行為激活療法概述

BA在認(rèn)識(shí)論上扎根于情境主義哲學(xué)和費(fèi)斯特的抑郁癥理論,最大限度地發(fā)揮功能分析治療的潛力。根據(jù)行為激活療法的抑郁模型,人們生活正強(qiáng)化少而懲罰多時(shí)抑郁更有可能發(fā)生。當(dāng)正強(qiáng)化減少,懲罰增加時(shí),抑郁的惡性循環(huán)就開始了。該抑郁模型可以幫助治療師建立個(gè)案概念化,如圖1所示。通過(guò)監(jiān)測(cè)日常的活動(dòng)和情緒、安排活動(dòng)以及問(wèn)題解決,達(dá)到以下目的:(1)增加獎(jiǎng)勵(lì)性和適應(yīng)性行為,(2)減少維持抑郁或增加風(fēng)險(xiǎn)的行為,(3)解決限制獲得獎(jiǎng)勵(lì)刺激的問(wèn)題或維持厭惡刺激的問(wèn)題。

圖1 個(gè)案概念化

雅各布森等人的一項(xiàng)成分分析表明,行為激活(Behavioral Activation,BA)作為CBT的一個(gè)成分與完整的CBT方案一樣有效,并且在治療2年后的效果都是如此。后者還包括識(shí)別不適應(yīng)的核心信念、挑戰(zhàn)自動(dòng)想法、認(rèn)知重組的訓(xùn)練。行為激活治療的主體包括Martell等人[6]比較綜合的行為激活治療以及Lejuez等人[7]2011修訂的抑郁癥短期行為激活治療(Brief Behavioral Activation Treatment for Depression,BATD)。最初行為激活治療主要針對(duì)行為回避,Martell等人的方案擴(kuò)展了行為激活的干預(yù)策略,比如從問(wèn)題或不愉快的事情中擺脫出來(lái),正念訓(xùn)練和自我強(qiáng)化。此外還包括活動(dòng)日程、分級(jí)任務(wù)、行為安排調(diào)整、預(yù)防沉思和克服治療障礙等。治療師在治療前期扮演一個(gè)教練的角色,指導(dǎo)患者在治療期間參與活動(dòng),并監(jiān)測(cè)因此帶來(lái)的任何情緒變化。“Behavioral Activation”一詞可以指廣義的行為激活治療以及Martell等人的治療,縮寫“BA”將被用來(lái)指廣義的BA治療。BATD的理論基礎(chǔ)是Hernstein的匹配法和Ferster的抑郁癥行為理論,該療法幾乎完全集中在修改行為上,該治療方法是比較直接的,這促進(jìn)了它在不同人群和環(huán)境中的應(yīng)用。BATD通常在8～15個(gè)療程中以高度結(jié)構(gòu)化的形式進(jìn)行。在2次治療的間隔時(shí)間內(nèi)完成特定活動(dòng),指定活動(dòng)的數(shù)量和難度每周逐漸增加,最終目標(biāo)是建立可持續(xù)的參與獎(jiǎng)勵(lì)活動(dòng)的模式,并在治療結(jié)束后持續(xù)下去。

2 行為激活治療抑郁癥的潛在機(jī)制

盡管BA治療的療效得到了強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)支持,但對(duì)帶來(lái)癥狀改善的具體變化機(jī)制的研究卻比較缺乏。確定這些機(jī)制可以幫助研究人員和治療師確定治療的某些部分與癥狀改善的因果關(guān)系,變化機(jī)制的研究對(duì)心理治療的發(fā)展和完善至關(guān)重要。

2.1 活動(dòng)水平 盡管BA治療方法之間存在差異,但所有的治療方法似乎都集中在一個(gè)變化機(jī)制上,即提供BA技術(shù)會(huì)導(dǎo)致激活的增加和回避的減少。經(jīng)驗(yàn)性回避(Experiential Avoidance),EA被定義為“當(dāng)一個(gè)人不愿意與特定的個(gè)人體驗(yàn)(如身體感覺(jué)、情緒、記憶、行為傾向)以及引起這些事件的環(huán)境和發(fā)生這些事件的背景相聯(lián)系,采取步驟改變這些事件的形式或頻率”。雖然回避不想要的內(nèi)心體驗(yàn)可能會(huì)在短期內(nèi)減少痛苦,但失去了與可能發(fā)生變化的生活環(huán)境的聯(lián)系。與之完全相反的激活(Activation)被定義為參與日常生活,與生活經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境以及強(qiáng)化物保持聯(lián)系。關(guān)于A和EA的作用的研究表明,心境障礙臨床癥狀的人的特點(diǎn)是EA模式的維持和A的減少,但最能區(qū)分有心境障礙和更大程度的抑郁和焦慮合并癥的是A的減少。覃濤等人[8]發(fā)現(xiàn)在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)1個(gè)月后,干預(yù)組閾下抑郁的學(xué)生抑郁癥狀緩解且行為活動(dòng)水平提高,但行為回避維度無(wú)明顯差異。行為激活量表是由激活和回避兩個(gè)分量表組成的,陶曉丹[9]的研究也將該兩個(gè)分量表分別做的分析。但目前國(guó)外的研究無(wú)特殊說(shuō)明時(shí),大多是用量表的總分來(lái)評(píng)估BA的機(jī)制。該量表的兩個(gè)因素有助于理解量表的總分是激活增加和回避減少的組合,分?jǐn)?shù)越高表示行為活動(dòng)水平的增加。Gaynor等人[10]對(duì)4名患有抑郁癥的青少年的BA治療過(guò)程中,伴隨著活動(dòng)水平的提高,抑郁癥狀有所改善。Collado等人[11]通過(guò)評(píng)估治療后活動(dòng)參與和環(huán)境獎(jiǎng)勵(lì)水平,獲得對(duì)BATD的反饋。分層線性模型分析結(jié)果顯示,激活的增加與抑郁的減少同時(shí)發(fā)生,而環(huán)境獎(jiǎng)勵(lì)在抑郁癥狀的減少之前發(fā)生。抑郁和激活隨著時(shí)間的推移而系統(tǒng)地共存:當(dāng)抑郁減少時(shí),激活增加。同樣在Santos等人[12]的一項(xiàng)拉丁裔的干預(yù)研究中,利用交叉滯后模型證明了對(duì)于79%的樣本,激活的變化先于或與抑郁的變化同時(shí)發(fā)生,而常規(guī)對(duì)照組樣本中沒(méi)有被試證明這種模式。這些研究初步證明了活動(dòng)水平的提高會(huì)導(dǎo)致抑郁癥狀的改善。然而活動(dòng)水平和癥狀變化之間的關(guān)系,還需要追加樣本量以及不同人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 獎(jiǎng)賞功能 BA治療的主要目標(biāo)是增加個(gè)人對(duì)其環(huán)境中獎(jiǎng)勵(lì)性刺激的參與,那么很有可能BA是通過(guò)增加個(gè)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)性刺激的反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)癥狀的改善,即潛在變化機(jī)制是獎(jiǎng)賞功能的改善。獎(jiǎng)賞功能是指?jìng)€(gè)人尋找、預(yù)測(cè)和回應(yīng)獎(jiǎng)賞刺激并為獲得獎(jiǎng)賞而付出努力。有越來(lái)越多的神經(jīng)影像學(xué)文獻(xiàn)在評(píng)估重度抑郁癥患者對(duì)抗抑郁劑干預(yù)的,但BA治療干預(yù)后使用神經(jīng)影像評(píng)估的文獻(xiàn)極少。Dichter讓BA治療前后的重度抑郁癥患者,參加了兩次相同的功能磁共振成像掃描。在獎(jiǎng)勵(lì)選擇、預(yù)期和反饋過(guò)程中,患有重度抑郁癥的成年人在幸運(yùn)輪(WOF)任務(wù)中出現(xiàn)異常的神經(jīng)反應(yīng)。相對(duì)于匹配的非抑郁癥組的大腦功能變化,心理治療導(dǎo)致了獎(jiǎng)勵(lì)反應(yīng)的結(jié)構(gòu)的功能變化[13]。在獎(jiǎng)勵(lì)預(yù)期階段,重度抑郁癥患者的紋狀體功能障礙很明顯。

美國(guó)國(guó)家心理健康研究所(NIMH),在其研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)框架[14]中包括一個(gè)正效價(jià)系統(tǒng) (Positive Valence System)。PVS領(lǐng)域包含的獎(jiǎng)賞功能的幾個(gè)子領(lǐng)域也可以解釋BA的治療機(jī)制。BA遵循行為第一,鼓勵(lì)患者參與活動(dòng),即使他們覺(jué)得沒(méi)有動(dòng)力或者不期待積極的結(jié)果。但是在每周的情緒和活動(dòng)監(jiān)測(cè)表總結(jié)后,填寫新的計(jì)劃時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)下次活動(dòng)有新的期待,這有可能和PVS領(lǐng)域的獎(jiǎng)賞預(yù)期有關(guān)?；颊呤褂帽O(jiān)測(cè)表格,還可以幫助其確定帶來(lái)持續(xù)積極情緒變化的活動(dòng),從而得到獎(jiǎng)賞滿足。通過(guò)討論可從事的活動(dòng)帶來(lái)的積極結(jié)果的可能性,增強(qiáng)患者的控制感,從而對(duì)計(jì)劃中的事情提高希望感。在BA中與PVS的獎(jiǎng)賞延遲能力相對(duì)應(yīng)的是,回避和退縮行為可能會(huì)帶來(lái)短期的痛苦減少,而一些適應(yīng)性的尋求獎(jiǎng)賞的行為可能會(huì)有長(zhǎng)期的積極后果。PVS中的努力評(píng)價(jià),反映了為獲得獎(jiǎng)賞而花費(fèi)努力的意愿。BA主張采取符合自己價(jià)值觀的行動(dòng),可以使用分級(jí)任務(wù)分配,將努力的任務(wù)分解為可管理的子任務(wù)。

3 行為激活治療在抑郁癥治療中的應(yīng)用

3.1 個(gè)體形式的遠(yuǎn)程行為激活治療 遠(yuǎn)程醫(yī)療是通過(guò)各種通信技術(shù)遠(yuǎn)程接收醫(yī)療服務(wù)的一種方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療正迅速發(fā)展,成為尋求醫(yī)療保健的常見(jiàn)方式。一項(xiàng)針對(duì)社會(huì)隔離的老年人[15],進(jìn)行大規(guī)模遠(yuǎn)程(通過(guò)電話或視頻通話)行為激活治療結(jié)果顯示,可以顯著降低弱勢(shì)老年群體的抑郁和孤獨(dú)感水平。Pellas等人[16]進(jìn)行了一項(xiàng)類似的研究,在疫情防控期間被隔離的65歲及以上個(gè)人進(jìn)行電話干預(yù),4周內(nèi)每周1次。該研究驗(yàn)證行為激活心理想象(BA-MI)治療抑郁癥狀的可行性和初步療效。虛擬現(xiàn)實(shí)(Virtual Reality)也能為現(xiàn)有的抑郁癥心理治療提供一些解決方案[17]。VR-BA將進(jìn)行3周,一共4次的干預(yù)。VR-BA組的被試除了接受傳統(tǒng)的BA治療外,還要在填寫監(jiān)測(cè)活動(dòng)表時(shí)選擇1周的VR活動(dòng)。本研究結(jié)果表明,VR-BA在治療抑郁癥方面是安全和可行的。對(duì)于難以進(jìn)入現(xiàn)實(shí)世界的愉快活動(dòng)的重度抑郁癥患者,VR技術(shù)可能有潛在的治療效用。

3.2 團(tuán)體形式的行為激活治療 行為治療原則很容易被教授、掌握和實(shí)施,BA的相對(duì)簡(jiǎn)單性也使得它很適合團(tuán)體形式[18]。在團(tuán)體治療期間,患者還可以從同伴支持和小組動(dòng)態(tài)創(chuàng)造的學(xué)習(xí)中獲益。在患者可接受的情況下,團(tuán)體形式的干預(yù)可以通過(guò)低治療師與患者的比例來(lái)優(yōu)化稀缺的治療資源?；趦身?xiàng)有關(guān)團(tuán)體BA有效性的薈萃分析[19],尤其是Simmonds對(duì)團(tuán)體BA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析[20],綜合考察臨床試驗(yàn)中團(tuán)體BA的療效和可接受性,分析了團(tuán)體形式的BA最佳實(shí)施條件。元回歸分析發(fā)現(xiàn),最初的抑郁癥嚴(yán)重程度、性別、療程數(shù)和團(tuán)體規(guī)模與治療結(jié)果的改善無(wú)關(guān)。增加團(tuán)體療程數(shù)并沒(méi)有產(chǎn)生更好的結(jié)果。這一發(fā)現(xiàn)支持小組BA干預(yù)只需要簡(jiǎn)短的論點(diǎn),與Cuijpers等人[21]的元回歸分析和Porter等人[22]的研究相一致。陶曉丹[9]對(duì)23名大學(xué)生進(jìn)行的團(tuán)體干預(yù)每周1次,每次90min,為期4周,個(gè)體的抑郁水平有明顯改善效果。

一項(xiàng)關(guān)于BA、接納與承諾療法和跨診斷—認(rèn)知行為療法三者縱向、隨機(jī)的臨床試驗(yàn),以團(tuán)體形式進(jìn)行干預(yù)療效對(duì)比[23]。結(jié)果證明在改變心理不靈活模式方面,BA似乎是最有用和最具體的治療方法。該研究不僅驗(yàn)證了BA團(tuán)體形式的臨床療效,還證明了行為水平的提高似乎是這三種治療方法起效的靶點(diǎn)。在一項(xiàng)住院環(huán)境中,對(duì)異質(zhì)性團(tuán)體進(jìn)行了BA干預(yù),其中包括單相抑郁癥、雙相情感障礙及其他合并癥。通過(guò)對(duì)治療前、治療后和治療后4周的數(shù)據(jù)分析,在行為激活、焦慮、社會(huì)適應(yīng)和生活質(zhì)量方面,也觀察到了團(tuán)體BA治療的效果[24]。少數(shù)研究提供了干預(yù)前后抑郁癥有關(guān)的自主神經(jīng)功能指標(biāo)。該BA干預(yù)措施包含12次每周2h的課程。在對(duì)患有亞閾值抑郁癥的老年人干預(yù)的9個(gè)月內(nèi),干預(yù)組和控制組在未經(jīng)調(diào)整的心率變異的平均變化方面有明顯的差異[25]。

4 展望

盡管有初步證據(jù)支持行為激活水平和抑郁癥狀水平變化之間的時(shí)間關(guān)系,但還需要進(jìn)一步研究,以充分闡明BA的變化和癥狀變化之間的關(guān)系。作為一個(gè)高效、操作簡(jiǎn)單的療法,行為激活療法如何運(yùn)用到醫(yī)療環(huán)境中,尤其是針對(duì)住院的抑郁癥患者仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究設(shè)計(jì)并加以驗(yàn)證。另外,有研究提出為了提高BA干預(yù)的療效,除了行為激活之外,治療還可以通過(guò)增加對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)性刺激多感官想象的治療策略來(lái)增強(qiáng)快樂(lè)體驗(yàn)[26]。因此,目前還需要通過(guò)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、討論細(xì)節(jié),為BA治療抑郁癥患者的具體過(guò)程、效果以及模式改良提供依據(jù)。