創傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35表達與PCT水平關系及其對預后的評估價值

顧鵬 李敏 成浩 朱保鋒 (南通大學第二附屬醫院急診科,江蘇 南通 226001)

膿毒癥為創傷外科常見的危重癥,主要由細菌感染引起,多見于創傷、燒傷、休克及感染等,發病后常伴有發熱、呼吸急促及外周血白細胞增加等表現〔1,2〕。臨床資料指出,膿毒癥病情兇險,其死亡率較高,發生后常可累及腎臟,若未及時進行有效控制,可引發患者多臟器功能障礙,造成不良預后〔3〕。心臟為膿毒癥患者易受損器官之一,明確其損傷程度可有效評估膿毒癥病情。心肌肌鈣蛋白(cTnT)-I為心肌損傷的敏感性指標。降鈣素原(PCT)為膿毒癥早期鑒別及診斷的敏感性指標,其對膿毒癥的診斷價值已得到臨床證實〔4〕。有研究指出,膿毒癥不僅僅是炎癥反應的結果,也是促炎及抗炎中相互作用而導致的免疫功能紊亂的結果〔5〕。研究報道顯示,白細胞介素(IL)-35可參與膿毒癥的發生及發展,并可作為免疫抑制性治療因子〔6〕。但目前臨床關于創傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT水平的關系及三者對創傷性膿毒癥患者預后的研究較少。基于此,本研究探討創傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT水平的關系及其對預后評估價值,以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年6月至2021年6月南通大學第二附屬醫院收治的創傷患者176例為研究對象。納入標準:①年齡<80歲;②創傷至入院時間≤24 h;③重癥監護室時間>24 h;④臨床資料完整者。排除標準:①重要臟器功能不全者;②合并惡性腫瘤患者;③生存期預計<1個月;④哺乳及妊娠期婦女;⑤自身免疫性疾病患者。另選取同期健康體檢者64例為對照組。創傷患者根據是否合并膿毒癥分為膿毒癥組和創傷組。創傷組中男、女分別為53、41例;年齡32～75歲,平均(67.56±9.82)歲。膿毒癥組男、女分別為44、38例,年齡35～76歲,平均(67.05±7.13)歲。對照組男、女分別為36、28例;年齡34～76歲,平均(66.45±9.05)歲。各組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。膿毒癥診斷標準〔7〕:符合全身炎癥反應綜合征(SIRS)診斷標準;出現全身性感染,血液或體液細菌培養呈陽性;部分患者出現感染性休克;可表現為寒戰、肝脾大及高熱等癥狀。

1.2指標檢測 抽取受試者肘靜脈血3 ml,3 000 r/min,離心,并分離血清,取上層-80 ℃保存。cTnT-I、IL-35與PCT水平采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定。試劑盒購自廣州科方生物技術股份有限公司,上述操作均遵循試劑說明嚴格進行。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗、單因素方差分析、LSD-t檢驗;采用Pearson相關性分析cTnT-I和IL-35與PCT水平的相關性;采用Kaplan-Meier生存曲線分析患者預后情況,以LogRank(Mantel-Cox)檢驗差異性;預測價值評估采用受試者工作特征(ROC)曲線分析,曲線下面積(AUC)0.7～0.9則預測準確性較好,>0.9時預測準確性高。

2 結 果

2.13組cTnT-I、IL-35及PCT水平比較 對照組cTnT-I、IL-35及PCT水平低于創傷組和膿毒癥組(P<0.001);創傷組cTnT-I、IL-35及PCT水平低于膿毒癥組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組cTnT-I、IL-35及PCT水平比較

2.2創傷性膿毒癥患者cTnT-I、IL-35及PCT水平的關系 Pearson相關分析顯示,cTnT-I、IL-35與PCT均呈顯著正相關(r=0.503、0.577,均P<0.05)。見圖1。

圖1 創傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT的相關性

2.3創傷性膿毒癥患者預后單因素分析 入院28 d后,82例創傷性膿毒癥患者共死亡21例(25.61%),存活61例(74.39%)。單因素分析顯示,兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)及合并疾病等差異無統計學意義(P>0.05),而死亡組急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分、cTnT-I、IL-35和PCT水平均高于存活組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 創傷性膿毒癥患者預后的單因素分析

2.4cTnT-I、IL-35及PCT水平評估創傷性膿毒癥患者預后的價值 ROC曲線結果顯示,cTnT-I、IL-35及PCT水平評估創傷性膿毒癥患者不良預后均具有一定價值。見圖2、表3。

圖2 cTnT-I、IL-35及PCT評估創傷性膿毒癥患者預后的ROC曲線

表3 cTnT-I、IL-35及PCT水平對創傷性膿毒癥患者預后的評估價值

2.5cTnT-I、IL-35及PCT與創傷性膿毒癥患者預后的關系 Kaplan-Meier生存分析顯示,創傷性膿毒癥患者cTnT-I、IL-35及PCT水平升高患者28 d死亡率均顯著高于cTnT-I、IL-35及PCT水平較低者(P<0.05)。見表4。

表4 cTnT-I、IL-35及PCT與創傷性膿毒癥患者預后的關系

3 討 論

膿毒癥致病原因較為復雜,目前暫無明確的發病機制定論,但較多研究者指出其與機體多系統、多器官病理生理改變密切相關〔8～10〕。cTnT-I為橫紋肌收縮的調節蛋白,在肌肉的舒張及收縮過程中均具有重要作用。已有研究證實,cTnT-I對心肌損傷的敏感性及特異性高,當心肌細胞的胞膜受到破壞時,cTnT可透過細胞膜,釋放入血,因此其水平升高可應用于心肌損傷的早期診斷及預后評估中〔11,12〕。近年來,膿毒癥患者的心肌損傷備受臨床關注,但其致心肌損傷的機制尚未明確,較多研究者認為可能與細胞因子等大量炎性介質釋放、細菌感染時細菌毒素的毒性作用及微循環灌注造成的心肌缺血及再灌注損傷等有關〔13,14〕。膿毒癥患者機體系統性炎癥反應重,可破壞機體免疫平衡,造成機體免疫抑制。研究顯示,IL-35不僅為抗炎細胞因子,而且為新型免疫抑制因子,可反向對免疫應答反應產生抑制作用,主要在Tregs中產生,是免疫反應調節的重要細胞因子,可參與慢性肝炎、糖尿病及結腸炎等多種疾病的炎性反應〔15〕。體外試驗顯示,IL-35可在體外直接對效應T細胞增殖產生抑制作用,且其抑制能力與Treg細胞中IL-35的表達量有關〔16〕。另動物研究表明,體內IL-35的表達缺失可降低Treg細胞的抑制功能。降鈣素原為炎癥反應產物,其對細菌感染與否的區分具有重要作用,可作為膿毒血癥及非膿毒血癥的敏感性指標,對其病情嚴重程度及預后的評估價值良好〔17,18〕。已有研究指出,PCT主要由甲狀腺C細胞分泌而成,當機體受到細菌感染時,水平可顯著升高。而當發生膿毒癥后,機體中的脂多糖及炎性因子可快速增加,誘導組織中降鈣基因的表達,增加機體PCT水平,經釋放入血后,促使機體血清中PCT水平升高明顯〔19,20〕。本研究提示,機體出現全身炎癥反應時,血清cTnT-I、IL-35及PCT水平可異常升高,而當全身炎癥反應伴隨感染時,機體處于免疫抑制狀態,因此膿毒癥病情越嚴重,其心臟損傷越嚴重。

感染是膿毒癥的主要原因,其也是導致膿毒癥患者死亡的重要因素。PCT為創傷后并發癥指標,其濃度與創傷程度及預后密切相關,可用于早期創傷的監測。有研究報道,血清cTnT-I水平與膿毒癥預后不良指標存在一定的相關性〔21〕。研究〔22〕顯示,膿毒癥患者血清cTnT-I水平與其死亡率密切相關。另IL-35與PCT呈顯著正相關,因此IL-35一定程度上可反映疾病的嚴重程度及預后〔23〕。本研究提示血清cTnT-I、IL-35和PCT水平對創傷性膿毒癥患者的預后具有評估價值。膿毒癥患者圍術期管理的專家共識指出,治療膿毒癥最有效的方法是在了解其發病機制的基礎上進行,但目前臨床上關于膿毒癥的發病機制尚不明確,因此在治療過程中,應盡量從膿毒癥的原發病、病情嚴重程度等著手,其間以《膿毒癥診療指南》為指導,將個體化治療及綜合治療同步進行,并給予早期診斷及預防,以提高其療效及預后〔24,25〕。

綜上所述,創傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT水平呈顯著正相關,三者異常升高可反映機體預后情況,對創傷性膿毒癥患者預后具有較好評估價值。