林啟展從瘀論治自體動靜脈內瘺成熟不良

游東欣,吳禹池,2,陳國偉,2,蘇鏡旭,2,林啟展,2

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院,廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院,廣東 廣州 510120

林啟展(1966-),男,二級教授,主任醫師,博士研究生導師,中國中醫科學院中青年名中醫,國醫大師張琪教授學術繼承人。林教授潛心治學、行醫40載,在腎系疾病的治療中積累了豐富的臨床經驗,在應用中醫藥干預透析相關并發癥方面有獨到見解。

美國國家腎臟基金會腎病預后質量倡議(KDOQI)推薦自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)為維持性血液透析患者首選的血管通路[1-2],因其具有較低的血栓率、感染率、住院率和病死率以及較高的長期使用率等優勢[3]。AVF是自體動脈和靜脈之間建立吻合,使得血液直接從動脈流向靜脈。通常情況下AVF成形術后,動靜脈血管都會擴張,高壓高速血流引起相關靜脈動脈化,最后達到“成熟”,可以提供足夠的血流量并耐受長期多次穿刺。AVF成熟時間至少需要4～8周,但系統評價提示,AVF的成熟平均需要3.5個月的時間,高達21%的患者由于成熟失敗而被棄用[4]。20%～40%的患者會出現自體動靜脈內瘺成熟失敗或者成熟周期較長,需要較長時間使用導管,嚴重影響生活質量,增加感染風險[5]。而目前對于AVF成熟不良尚未形成理想的防治策略。

1 現代醫學對AVF成熟不良的認識

AVF成熟是一個復雜的過程,其成熟的生理機制有賴于血管重塑,成熟的AVF是經過血管內皮和血管細胞結構重排,從而使得管腔面積增加。在動靜脈吻合形成后,血流、壓力和剪切應力增加,并使靜脈暴露在一個富氧環境中,促使代償性血管向外重構、血管擴張和管壁增厚[6-7]。AVF失敗的主要原因是各種因素導致的內瘺吻合口或相關血管內膜及中膜增生、狹窄,最后可能導致血栓形成[8]。Roy-Chaudhury等[9]將失敗的多因素過程描述為上游和下游事件的組合,導致靜脈新內膜增生和/或外部重構不足,上游事件是負責內皮損傷事件,如外科創傷,血流動力學剪切應力,與移植物材料的生物不相容,針刺血管和球囊血管成形術造成的血管損傷,以及與尿毒癥相關的內皮功能障礙,下游事件代表對血管損傷的反應,包括氧化應激、炎癥、成纖維細胞、平滑肌細胞和肌成纖維細胞的遷移和增殖。AVF成熟不良的危險因素有很多,如肥胖、高齡、女性、心血管疾病、糖尿病、高凝狀態等[10]。目前藥物干預主要有抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷、伊洛前列素等)、魚油和維生素D等[11-14],但療效并不確切,很多患者需要腔內治療或二次手術。

2 中醫對AVF成熟不良的認識

AVF成熟不良常表現為血管震顫微弱,管腔細小,局部狹窄,血流量少。中醫稱血管為“脈”,《素問·痹論》言:“痹在于脈則血凝而不流。”《圣濟總錄》也提到:“脈痹血道壅澀?！惫士梢哉J為“脈痹”的表現為血流不暢,脈道不利,可作為AVF 成熟不良的中醫病名。

其病因可分為內因、外因和不內外因。林教授認為其內因是終末期腎臟病患者多已脾腎虛衰,氣化不利,出現濕濁毒邪內蘊三焦的病理變化,濁毒壅滯于脈道,則易出現脈道不利甚至阻塞。外因多責之術后肢體鍛煉不足或不當等情況導致AVF成熟不良。不內外因可能是手術損傷血管內皮功能,導致血行不暢。

AVF成熟是上肢靜脈和動脈吻合后血管擴張、逐漸動脈化的過程,屬于生理性的,而AVF成熟不良則必定有某些因素羈絆其正常的發展進程。林啟展教授認為,從中醫角度來講,瘀是AVF成熟不良的核心要素,血脈運行不暢是AVF成熟不良的結局。瘀是無形的,卻貫穿于慢性腎功能衰竭病程的始終,至終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)建立AVF,瘀必然繼續影響AVF的發育。瘀的來源是多方面的,一是氣虛致血瘀。AVF的成熟很大程度上依賴高速動脈血流的持續沖擊,譬如老年人,多見氣虛,氣不足則無力推動血流運行,血行無力而停滯,故而有瘀。二是陽虛寒凝導致血瘀。部分慢性腎功能衰竭患者延遲透析,疾病后期多見脾腎陽虛證,如此狀態下又接受靜脈插管、造瘺等手術,必有所傷,故陽虛更甚。陽氣虧損,無力溫通血脈,則血流瘀滯,且血管無力擴張。三是痰濁壅盛,滯澀脈道,氣行不暢而致瘀血。ESRD患者,尤其合并糖尿病者,體內痰濁壅盛,致血液黏稠,氣推血行滯澀無力,血管自然擴張受限。四是濕熱熾盛,血液凝濁而致瘀血。濕熱留滯于上肢,損害血管,可致局部異常增生形成狹窄,對AVF的成熟極為不利。

3 從瘀論治AVF成熟不良

AVF成熟不良與瘀血有密切關系,瘀血既是病理產物,又是致病因素。故林啟展教授提出應從瘀論治AVF成熟不良,具體闡述如下。

3.1 氣虛血瘀老年患者腕部橈動脈-頭靜脈內瘺較年輕人早期失敗率高,老年人更容易發生AVF成熟不良[15-16],表明AVF成熟不良有虛的一面。ESRD患者,尤其是高齡或合并多種慢性疾病者(如外周血管性疾病、糖尿病、高血壓),其本已虛,多為脾腎氣虛,因虛致瘀,血行不利,故容易發生AVF成熟不良。清代醫家王清任指出“元氣既虛,必不能達血管,血管無力,血必停留而瘀?！睔鉃檠畮?氣行則血行,氣虛則推動無力,出現血行不利,血行遲緩,滯于脈道,則成瘀血。林教授指出,ESRD患者元氣虛衰,氣虛則機體調節氣機升降出入能力減弱,運血無力而滯,滯而成瘀,導致AVF成熟不良。患者多表現為神疲乏力,少氣懶言,不思飲食,舌淡胖有瘀斑,脈細澀無力。對于氣虛血瘀證的ESRD患者,應采用補氣活血法預防AVF成熟不良,須以補氣為主,輔以養血活血,化瘀通絡,達到氣旺血行之目的。林教授提出益氣養血、活血化瘀的治法,方用補陽還五湯加減,組成:黃芪、當歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍。本方出自王清任《醫林改錯》,以黃芪為君藥,重用黃芪,大補元氣,輔以當歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀,地龍通經活絡。諸藥合用,使氣旺而血行,瘀祛則絡通,脈道通利,血行流暢,從而促進AVF成熟。

3.2 陽虛血瘀ESRD患者也有表現為脾腎陽虛者,因其常發為水腫,水濕為陰邪,最易傷陽。而陽虛則寒凝,陰寒凝滯,則血行不暢,而成瘀血,阻滯脈道,阻礙AVF成熟。《黃帝內經》云:“寒氣客于脈外,則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡,卒然而痛?！迸K腑經絡、四肢百骸,都有賴于氣血的環流,以濡養灌溉周身,若出現陽虛陰寒內阻,則瘀滯不通、血行不暢從而發生血瘀之證。從中醫角度講,血液透析是一種攻逐水飲的療法,攻法最易耗傷正氣,日久則傷及陽氣?；颊叨啾憩F為面色蒼白,手足厥冷,筋脈拘急,肢體麻木,舌淡紫黯,脈沉緊。此類血瘀須以溫陽散寒為主,溫煦氣血正常運行,加之活血化瘀,方能溫通經脈。林教授提出應采用溫陽散寒、活血化瘀的治法,方用自擬溫陽活血方,本方以四物湯加減而成,藥物組成:當歸、川芎、赤芍、紅花、姜黃、桂枝、熟附子。以當歸活血化瘀兼通絡,川芎行氣活血,桂枝、熟附子溫通經絡,溫陽散寒,紅花散瘀通經兼以止痛,姜黃行氣破瘀,赤芍既能活血化瘀,又可制附子、桂枝之燥性,防止溫陽太過,共奏溫陽散寒,活血化瘀之功。臨床曾應用溫陽活血方進行中藥沐手,可促進血液透析患者AVF成熟,縮短成熟時間,且減少不良反應發生率[17]。

3.3 痰濁血瘀肥胖、合并糖尿病的ESRD患者脾胃運化失司,或有患者飲食不節,嗜食肥甘,痰濕內生,壅塞血脈,而致瘀血形成,血流無力,血管擴張遲滯。痰濁和瘀血相互促進,互為因果,正如《靈樞·百病始生》言:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”《諸病源候論》所言:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水結聚而不消散,故成痰也?！眹t大師張琪教授也曾指出:“痰濁血瘀者,因后天脾胃素虛,或憂愁思慮傷脾,脾胃損傷,脾失健運,津液停聚為痰,痰瘀交阻[18-19]。”痰濕阻塞,脈絡不暢,血因而瘀,痰濕血瘀阻滯經脈,久而阻滯脈道。脾胃功能失司導致痰飲血瘀聚于體內,反之痰飲瘀血亦可為致病因素。痰飲為有形實邪,變動不居,可停滯經脈,阻滯氣血運行致脈道阻塞,影響AVF成熟。患者多見形體肥胖,肢體困重,脘腹脹滿,不思飲食,舌質胖大有齒痕,苔白膩。林教授據此提出以化痰除濕、活血化瘀為治法,方用溫膽湯合桃紅四物湯加減,藥物組成:法半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍。方用陳無擇《三因極一病證方論》的溫膽湯,該方以半夏為君,燥濕化痰,以竹茹為臣,清熱化痰,枳實行氣消痰,使痰隨氣下,佐以陳皮理氣燥濕,茯苓健脾滲濕,脾濕去,則痰濁消。配合桃紅四物湯活血化瘀,行氣通絡,共奏化痰除濕、活血化瘀之功。

3.4 濕熱血瘀濕熱之邪壅滯阻塞氣機也會導致血瘀。《丹溪心法》有言:“血受濕熱,必成凝濁?！睗駷殛幮?其性重濁,為有質之邪,最易留滯,阻滯氣機,濕邪彌漫三焦,阻滯氣道,因而氣機升降失司,經絡阻滯不暢而成瘀血;水濕日久化熱,熱邪易傷津耗氣,可直接損傷陰津,津血同源,津液既虧無以入脈與營氣相合產生血液,反之血中之津液滲于脈外,使脈內血液較稠,易致瘀血。ESRD患者濕濁內蘊,久而化熱,釀成濕熱?；颊叨嘁娍诟煽诳?舌紅苔黃膩,脈滑數。林教授認為此類患者應以清熱祛濕、活血化瘀法治之,方擬四妙散加味,藥物組成:蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁、紅花、丹參、積雪草。四妙散中,蒼術健脾燥濕,治全身之濕,黃柏清熱燥濕,牛膝活血祛瘀,薏苡仁淡滲利濕,加入丹參、紅花祛瘀生新、活血化瘀之功增強,積雪草可燥濕瀉濁,清熱涼血,達到清熱祛濕、活血化瘀之功。現代藥理研究表明,四妙散可以減輕炎癥反應[20],積雪草的有效成分積雪草苷具有抗炎、抗氧化、抑制纖維細胞增殖的作用,外用積雪草制劑可以減輕內瘺穿刺時的疼痛感,增加血管彈性,防治內瘺狹窄[21]。

4 典型病案

患者,男,50歲,因“發現血肌酐升高5年,氣促伴肢體浮腫1周”入院,診斷“慢性腎臟病5期”,明確透析指征后行右頸內靜脈臨時透析導管插管術并啟動血液透析,于2022年7月22日建立左上肢橈動脈-頭靜脈內瘺。出院后于廣東省中醫院透析科行規律血液透析治療,每周3次,超濾量每次3 000～4 000 mL。癥見:疲倦乏力,四末冰涼,怕冷,雙下肢凹陷性浮腫,脈沉細,舌淡黯,苔白。查體:左上肢局部震顫偏弱,聽診可聞及貓喘樣雜音。中醫診斷:慢性腎功能衰竭(陽虛血瘀證)。西醫診斷:慢性腎臟病5期、腎性貧血、2型糖尿病、慢性心力衰竭、高血壓病、高脂血癥。

術后予鍛煉指導及中藥沐手治療。沐手方:當歸30 g,川芎30 g,赤芍30 g,紅花30 g,姜黃30 g,桂枝15 g,熟附子15 g,上述藥物加水1～2 L煎成藥液,靜置至水溫40～45 ℃,將左上肢前臂浸泡于中藥液,并用紗塊蘸取藥液輕輕在內瘺周圍進行按摩,每天2次,每次30 min。2022年9月20日行前臂血管彩超:內瘺吻合口內徑約 2.8 mm,PSV:337 cm·s-1,橈動脈內徑約3.8 mm,頭靜脈內徑最窄3.9 mm,最寬11 mm,肱動脈流量 471 mL·min-1。繼續行中藥沐手治療,2022年10月13日復查彩超:橈動脈內徑約4.0 mm,靜脈內徑最窄處已有4.8 mm,肱動脈流量 680 mL·min-1,頭靜脈彈性良好。考慮內瘺成熟,予啟用內瘺,穿刺順利,上機血流量達 250 mL·min-1,動靜脈端壓力范圍正常,拔針后止血良好。使用內瘺透析3次均順利完成治療,予拔除臨時透析導管。至今情況穩定。

按語:本案患者正值中年,但由于合并糖尿病、心力衰竭、高血脂、貧血、體力活動少、陽虛證等不利因素,預估患者內瘺成熟困難,動員其留置隧道式帶滌綸套血液透析導管未獲同意,遂積極加強干預?！饵S帝內經》有云:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”患者陽氣不足,故疲倦乏力,陽虛不能通達四肢、溫煦肌表,故四末冰涼,怕冷;陽氣不足,不能蒸騰運化水液,水液運行不暢,水停于下則雙下肢水腫;陽虛寒凝,血行不暢,而成瘀血,阻滯脈道,則出現內瘺血流量不足,局部血管擴張受阻。故治以溫陽活血方沐手,當歸、川芎、赤芍、紅花行氣活血化瘀,桂枝、熟附子溫經通陽散寒,姜黃行氣破瘀,共奏溫陽散寒,活血化瘀之功。該患者應用中藥沐手方治療后,術后2個月彩超提示接近內瘺成熟標準,繼續治療半個月,達到內瘺成熟,順利啟用內瘺?；颊呓浄e極干預得以在3個月內實現內瘺成熟,超出預期。

5 結語

AVF的成熟是一個復雜的過程,受諸多因素的影響,中醫藥也可以在這一領域發揮其辨證論治的優勢,完善理論研究,積極尋找可促進動靜脈內瘺成熟的方法。林教授本著辨證論治的原則,認為“瘀”是AVF成熟不良的發病基礎,分別從氣虛血瘀、陽虛血瘀、痰濁血瘀、濕熱血瘀4個方面論治AVF成熟不良。既往的文獻梳理工作也發現,在應用中醫藥促進AVF成熟的處方中,活血化瘀藥使用頻率最高,累計用藥次數最多的前3位是紅花、當歸、川芎,體現了血瘀的核心地位[22]。由于ESRD患者通常需要控制液體入量,在內瘺干預方面,多采取中藥外治法,例如中藥湯液外敷、中藥熏洗等方法。林教授強調要重視臨床觀察和總結,對存在AVF成熟不良危險因素的患者,可盡早采取中醫藥干預,以期促進內瘺成熟,減少早期失敗率,縮短導管使用時間。這是在血液凈化領域應用中醫藥的重要切入點,對進一步提高透析質量和生活質量有著重要的意義。