郭淑云“抓主癥”診療特色簡析*

孟偉,秦善文,李墨航,郭淑云

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

郭淑云(1953-),女,國家二級教授,博士研究生導師,師承首屆國醫大師李振華教授,全國名老中醫傳承工作室專家,第五批全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師,河南省教育廳學術技術帶頭人,河南省首屆名中醫。郭師從醫40余載,經驗頗豐,辨證精準,擅于從紛繁的癥狀中找出主要癥狀,抓住主癥,辨明病機,立法遣方執簡馭繁,每獲桴鼓之效。現將郭淑云教授“抓主癥”診療思路總結如下。

1 抓主癥,明辨病機

癥即癥狀,是人體有了病變的客觀反應,是疾病當前所處階段的本質外在表現[1]。所謂主癥,是指決定全局而占主導地位的證候[2],與疾病的本質有密切聯系?！白ブ靼Y”是指依據疾病的主要脈癥,辨明病機,進行辨證立法組方的方法[3]。在疾病發展的每個階段中,常常會出現多種癥狀。主癥是指一組能夠代表和反映疾病某證候病機的癥狀及舌脈,是“證”的主要癥狀,能夠反映病變的主要方面和主要矛盾[4]。郭淑云教授認為,臨證只要在眾多繁雜的癥狀中抓住1～3個主要癥狀,“司外揣內”,就可以探尋病證的本質,明確疾病的證候,進而立法遣方,達到治愈疾病的目的。從表面看,抓主癥似乎很膚淺,像是一種“頭痛治頭,腳痛治腳”的治標方法。其實不然,癥狀與病機是緊密相關的,有癥狀必有與之相關的病機[5]。抓主癥是抓根本,抓要領,是辨證的高度概括[6]。臨癥要真正做到辨證精準、論治得當,就要善于抓主癥[7]。

臨床上很多疾病常常是主癥、兼癥并存,抓主癥就是在錯綜復雜的疾病表象中抓住主要矛盾或矛盾的主要方面,“主要矛盾解決了,次要矛盾也迎刃而解了”。因此,“抓主癥”是辨證施治的一種快捷方法和重要技巧[8]。需要強調的是,舌脈的表現也常常是主癥[9],例如,舌象最能反映疾病之寒熱,可以通過舌質之淡、紅,津液之多、寡來判斷病性之寒熱。因此,抓住舌象這個主癥有利于寒熱真假的辨證,若患者舌體胖大有齒痕,舌質淡白,舌面濕潤或津液欲滴者,提示病性為寒,即使有某些熱性癥狀,但是抓住舌象這個主癥,可辨證為真寒假熱證[10]。

《傷寒論》第101條曰:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！?仲景提出“但見一證便是”,實為大道至簡[11],原文本意指柴胡湯證有往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食等主癥,凡見其中一癥,就可給予小柴胡湯。其核心是臨證只要見到一個或幾個能反映正邪相爭、少陽不和的癥狀,就可使用[12]。臨床應用小柴胡湯治療少陽病證時,應堅持辨證論治的原則,要善于抓疾病本質及主癥,注重抓主癥及“一證”作為辨證依據,就能把握疾病的主要矛盾[13]。受此啟發,郭淑云教授認為臨床一些疾病或證型常常會有幾個主要癥狀,但具體到某一患者,可能只會出現其中一個或數個癥狀,從主癥辨病機,依據這一個或數個主癥就可以確定病證,配伍組方。因此,臨床抓主癥時,以簡化繁,但見一癥便是,不必悉具。

2 分主次,組方配伍

“抓主癥”的診療思路,不僅有利于精準辨證,更重要的是可以指導臨床組方配伍[14]。臨證分清主次,根據主癥、兼癥等可以確定君臣佐使進而立法組方。

辨證論治要抓主癥,尤其是反映病機的主癥,君藥是用以治療主癥。圍繞主癥的兼癥往往可以為病機辨證提供輔助依據,或從一個側面反映病機,或揭示相同病機,是臨證加減用藥的重要依據[15]。臣藥用以輔助君藥治療主癥或治療兼癥的。佐藥根據病性的寒熱虛實等而選用。使藥可用來引藥歸經或調和諸藥。這種組方配伍之法,方義明了,針對性強,療效確切。

對于重病、疑難雜病及慢性病等尤其需要重視抓主癥。重病、疑難雜病等往往癥見多端,病情復雜,病機混雜不明,一時無從下手,從主癥入手,以癥尋機,抓住一個或兩個主癥,立法組方,辨證與對癥雙管齊下,常可收到立竿見影之效。郭淑云教授曾診治一乙肝肝硬化失(失代償期)合并急性肝功能衰竭患者,就診時極度虛弱,已10余日未進食水谷,食即嘔吐,黃疸,水腫,上腹脹痛,怕冷,大便干、小便黃。舌淡胖,苔白膩,脈細。四診合參,中醫辨病辨證為:黃疸,脾胃虧虛、水濕內停證。本案病機復雜,脾虛兼有濕蘊、肝郁、血瘀等。黃疸需辨陰黃陽黃,但在臨床上有些黃疸的患者寒或熱并不顯著,不能明確辨別是陽黃或是陰黃,此時可不必硬性區分,可應用“抓主癥”的方法,組方配伍。治法:健脾理氣、除濕利水。方藥:茵陳30 g,郁金15 g,香附18 g,丹參30 g,炒麥芽30 g,神曲10 g,雞內金10 g,牽牛子2 g,姜半夏10 g,砂仁8 g,赤小豆30 g,大腹皮30 g,車前子30 g,澤瀉15 g,生山藥30 g,茯苓20 g,生白術25 g,炒白術25 g,黨參15 g,黃芪15 g。7劑,水煎服。本案抓住主癥:黃疸、上腹脹痛、嘔吐、水腫,進而立法組方。黃疸是其第一主癥,故以茵陳清熱利濕退黃,為君藥。郁金、香附、丹參理氣化瘀,針對上腹脹痛之癥而設[16];針對嘔吐之癥,施以炒麥芽、神曲、雞內金、牽牛子、姜半夏、砂仁,健脾消積、化濕和胃;赤小豆、大腹皮、車前子、澤瀉利水滲濕,系針對水腫而設,諸藥共為臣藥。觀其整體狀況,一派虛象,且黃疸的病變臟腑在肝膽脾胃,臨證時不可只注重肝膽,而是要更加注重脾胃[17]。因脾胃一旺,諸臟得養,肝臟自然也在其中,故以生山藥、茯苓、生炒白術、黨參、黃芪益氣健脾,共為佐藥。僅服兩劑,患者嘔吐癥狀消失,能稍進食,諸癥亦隨之減輕,后隨癥加減,經兩個月余治療,患者黃疸等癥均消失,肝臟功能恢復正常。

3 依主癥,施以專方

“抓主癥”是辨證論治與專方專藥兩種方法的緊密結合,體現了治病求本的原則[18]。抓主癥的目的是為了選用專方專藥,抓主癥即是指抓住該專方所適用的特有的主要癥狀[19]。綜觀《傷寒論》,多數條文都是辨主癥而立方[20],六經病的每篇皆于篇首列出提綱,例如,“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”,列出了少陽病的主癥。又如,第103條“太陽病過經十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈?！钡?65條“傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之?！边@兩條所講的即是:患者出現往來寒熱,心下痞硬,嘔吐而下利這些癥狀,便可應用大柴胡湯治療?？梢?善抓主癥,從病機抓疾病的本質,方證相應,是張仲景重要的治療特色。

郭淑云教授在長期的臨床實踐中,總結了很多“抓主癥”選專方專藥的經驗,簡化了臨床思維過程,列舉如下。

黃芪建中湯出自《金匱要略》,治“虛勞里急諸不足”。該方治療虛寒性胃痛有立竿見影之效,其主癥為胃痛喜暖喜按,得食則減,舌淡苔白。

補腎方:杜仲、川續斷、桑寄生,此3味藥為郭淑云教授常用的補腎藥物。臨床抓其主癥為腰膝酸軟。臨證凡見此主癥,施用此方,基本上均可獲效。

疏肝行氣方:香附、郁金、厚樸、木香、烏藥,功能:疏肝和胃,理氣止痛。本方對于肝氣犯胃,肝胃不和而致的胃痛,有確切的療效。但其主癥中必有情志所致,兩脅不適或疼痛的病癥。

止酸方[21]:海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子、炙甘草,吳茱萸、黃連。此方即烏貝散、瓦甘散合左金丸組成,具有制酸止痛,收斂止血的功效。其主癥為反酸、胃灼熱。

止呃方[22]:炒白芍、炙甘草、柿蒂、刀豆子。此方為芍甘湯加味,具有解痙止呃的作用。炒白芍、炙甘草組合是解除膈肌痙攣至關重要的藥物,柿蒂、刀豆子有降氣止呃之效。其主癥為呃逆頻作,臨床無論任何證型的呃逆均可用之。抓主癥離不開辨證論治,如氣滯呃逆可加厚樸、沉香等;胃寒呃逆可加丁香、桂枝、白芷等;胃熱呃逆可加生石膏、知母等;胃氣虧虛呃逆可加黨參、白術等;胃陰虧虛呃逆可加沙參、花粉等藥。

泄瀉方:補骨脂、肉豆蔻、芡實、訶子,此方為二神丸加芡實、訶子,具有溫補脾腎,澀腸止瀉之功,用于泄瀉日久,損及腎陽之病證。腎陽虛的泄瀉主癥為:(1)病程長,久泄不已;(2)五更即瀉;(3)少腹冷痛或滑脫不禁;(4)舌質淡,脈沉細而弱。

通絡方:桃仁,雞血藤、土鱉蟲,為瘀阻經絡之要方,使用本方的主癥是手足麻木、舌質暗。

4 典型病案

宋某,女,52歲,2022年4月24日來診。主訴:胃脹、噯氣4年余,加重1周。4年來,常因飲食不節或心情不舒致胃脘脹滿,伴噯氣、反酸,曾查胃鏡提示:萎縮性胃炎。間斷服用奧美拉唑等藥物治療,病情時輕時重。近1周,胃脘脹滿、噯氣、反酸、胃灼熱加重,伴兩脅疼痛,背部酸困疼痛,雙手麻木。納可,眠差,大小便正常。舌質暗,苔白膩,脈弦。既往 “頸椎病”6年。四診合參,中醫診斷:胃痞,證屬肝胃不和、氣滯血瘀證。治以疏肝和胃,活血通絡之法。處方:延胡索15 g,川楝子9 g,郁金12 g,香附12 g,柿蒂10 g,刀豆20 g,丹參30 g,檀香6 g,砂仁6 g,海螵蛸15 g,浙貝母10 g,瓦楞子15 g,炙甘草 6 g,雞血藤30 g,土鱉蟲15 g,桃仁10 g,生山藥 30 g,茯苓15 g。水煎服,每日1劑。7劑后復診:胃脹、反酸、雙手麻木等癥均減輕,仍有噯氣,舌脈同前。辨證同前,效不更法,上方減桂枝,加枳實15 g。續服7劑后諸癥消失。

按語:本例抓住“胃脘脹滿”“兩脅疼痛”“噯氣”3個主癥,可確定“肝胃不和”的存在,同時抓住“舌質暗,脈弦”“病久”兩個辨證要點,提示本病由氣及血而合并氣滯血瘀[23],故辨病辨證為:肝胃不和、氣滯血瘀型胃痞。針對肝胃不和這一病機,以金鈴子散(延胡索、川楝子)、香附、郁金疏肝理氣;以柿蒂、刀豆降逆和胃;以瓦甘散(瓦楞子、炙甘草)、烏貝散(海螵蛸、浙貝母)制酸和胃;針對氣滯血瘀這一病機,選用氣滯血瘀阻滯脘腹之專方[24],丹參飲(丹參、檀香、砂仁)行氣活血;同時顧及兼證,背部酸困疼痛、雙手麻木,為氣血失和、經絡不暢之象,以雞血藤、土鱉蟲、桃仁活血通絡。此外,生山藥、茯苓為平補脾胃之要藥,用之以防行氣活血之品耗傷脾胃之氣。諸藥合用,肝胃同治,氣血兼顧,共奏疏肝和胃、活血通絡、降逆止酸之功。此種“抓主癥”組方配伍之法,抓住核心證候,使辨證更精確,藥與病合,故收捷效。

5 結語

辨證論治是中醫的精髓,是中醫認識和治療疾病的基本原則,臨癥要透過現象看到本質,探尋疾病的癥結所在,做到辨證精準、論治得當[25]。如果能夠對前賢經驗進行系統歸納,總結出更多病證的主癥,將會極大地提高中醫臨床療效。郭淑云教授“抓主癥”診療思路,辨證審慎,要點明晰,實用性強,是精準辨證的基礎,值得我們深入研究和繼承。然而,如何準確把握主癥,在眾多紛繁的癥狀中找出其中能真正反映病機本質的癥狀作為主癥,并非一朝一夕之功,需要在臨床實踐中不斷總結經驗,深入探索。