基于“水郁折之”探討通法治療腎性水腫*

趙云,閆子銘,李博洋,秦建國

北京中醫藥大學東方醫院,北京 100078

腎性水腫是指由各種原發性或繼發性腎臟疾病引起機體水鈉潴留、低蛋白血癥或血管通透性增加,進而導致組織疏松部位水腫,多從眼瞼、顏面部或下肢部位開始,嚴重者波及全身,出現胸腹水等[1],同時常伴有蛋白尿、血尿、高血壓等其他腎臟病的表現,是腎內科最常見的疾病之一[2]。西醫治療多數選擇限鹽及利尿劑,短期療效較好,但腎性水腫易反復發作,遷延不愈,后期由于利尿劑抵抗,療效較差,且易對腎功能造成進一步損害[3]。

中醫辨證治療腎性水腫療效肯定且不良反應小。水腫在中醫屬水氣病范疇,亦稱為“水病”“陰水陽水”“胕腫”等[4]。“水郁折之”理論作為《黃帝內經》 中“五郁之治”之一,逐漸被后世醫家闡釋為痰飲、水腫等病癥的治療原則[5]。本文基于“水郁折之”理論探討腎性水腫的發病與治療,以期為臨床治療腎性水腫提供新思路。

1 “水郁”是腎性水腫潛在病機

“水郁折之”出自《素問·六元正紀大論》:“木郁達之……水郁折之,然調其氣,過者折之”。水郁本為運氣之說,指水之運氣郁滯不暢,亦指病癥名,是水濕郁阻之證[6]。張介賓《類經》言:“天有五運之郁,人有五臟之應。”腎五行屬水,為寒水之臟,《素問·水熱穴論》曰:“腎者至陰也,至陰者,盛水也”,“腎者牝藏也,地氣上者,屬于腎,而生水液也。”《素問·上古天真論》曰:“腎者主水”。津液輸布于全身依賴于腎氣的蒸騰氣化作用,即《素問·逆調論》所云:“腎者水臟,主津液”。因此水郁也可理解為腎郁,如明代孫一奎《醫旨緒余》所言:“水郁折之,水郁者,腎郁也”。郁者,不通也,《辭海》云:“郁,閉結。”腎郁包括腎功能之郁和結構之郁,腎發揮水液代謝功能依賴于陰陽相貫,氣血通暢,若陰陽氣血功能郁滯,或玄府-腎絡結構之郁,均會導致痰濁、水飲、瘀血等病理產物積聚,溺毒留滯,發為腎性水腫。

1.1 腎陰陽氣血功能之郁是重要因素腎主水藏精,司開闔,為封藏之本,內寄腎陰腎陽。《素問·陰陽應象大論》云:“陽化氣,陰成形”。陰精濡養腎體,腎陽蒸騰氣化,全身水液在腎陽的氣化下清者上輸,發揮滋養四肢百骸的作用,濁者下泄化為小便而出。水液排泄依賴腎之開闔,腎陽主開,開則尿液生成而排出;腎陰主闔,闔則尿液暫存[8],精微重新吸收。唯腎陰陽平衡貫通、氣化如常,機體水液代謝方能正常。《醫門法律》曰:“腎司開闔,腎氣從陽則開……腎氣從陰則闔……水不通為腫。”若腎陰凝滯,陽氣怫郁,陰陽不通,則氣化功能失司,水不得化,發為水腫;開闔失司,精微外溢,導致尿濁。

此外,腎中氣血通暢,腎體得以滋養是腎主水功能的前提。若氣滯血瘀,一方面新血不生,腎體失養,氣化失司,津液失于蒸騰,泛溢肌膚;另一方面,瘀血阻滯,脈道不利,津液輸布障礙,聚而為水。如《金匱要略·水氣病脈證并治》所云:“血不利則為水”。氣滯津停,郁而化熱,蘊生痰濁。因此陽氣不宣,陰水凝滯,氣血水交阻是腎性水腫發生的重要病機。

1.2 玄府-腎絡結構之郁是病理基礎玄府為人體各臟腑組織器官的微觀結構,其內達五臟六腑,外達皮毛肌腠,上至頭面諸竅,無處不在,具有滲灌氣血、調節陰陽、調節氣機升降、流通津液等生理功能[9]。腎玄府作為玄府的一部分,具有開闔性及通利性等生理特性,以進行氣血津液的滲灌流通。現代醫學認為,腎小球濾過膜上存在著大量的細微孔隙,也具有開闔性,且腎小球濾過膜調節細胞外液的功能與腎玄府津血互滲的功能具有相通之處,也證明了腎玄府的客觀存在[10]。絡脈遍行周身,其分布于腎臟者為腎絡,與現代醫學腎小球毛細血管袢以及腎小管和集合管周圍的毛細管網類似[11]。氣血津液由經脈輸注于腎中絡脈,以滋養腎體。由于絡脈迂回纖細,分布支橫別出,因此氣血運行具有血流阻力大、運行速度緩慢的特點,這決定了腎絡易郁、易滯、易積的特點。

玄府與絡脈均為遍及腎系的微觀結構,二者結構相互聯結,功能相輔相成。玄府開闔有度保證腎絡氣血精微輸布有序,腎絡滲灌氣血津液以滋養玄府,確保其升降出入,共同完成腎藏精、主水等生理功能。病理狀態下,玄府閉塞,氣機不暢,津液運化受阻,氣滯津停,郁而化火,煉液成痰,門戶郁閉,津液無以蒸化,聚為水飲;腎絡郁滯,精血津液不行,日久痰濁瘀毒內生,形成絡脈郁滯-病理產物堆積-加重絡脈瘀損的惡性循環。當腎絡瘀損達到一定程度后,腎體受傷,封藏失職,開闔不利,氣化失司,致使精微外溢,小便不利,水飲內停,溺毒留滯,發為腎性水腫。西醫認為,腎性水腫發病機制為炎癥因子激活、免疫損傷而形成腎小球微血栓,腎小球毛細血管上皮細胞增生,系膜基質、細胞增生,基底膜增厚,間質纖維化等導致腎小球硬化,這與中醫“腎絡瘀損”的病機暗合[12]。

綜上所述,腎性水腫的發生是由于腎陽怫郁,腎陰凝滯,腎體失養,蒸化失司,水飲內停;氣滯血瘀,痰濁內生;開闔失調,精微外溢導致玄府-腎絡郁滯,氣機不暢,瘀毒內生,腎體受傷進一步加重陰陽氣血功能之郁,形成惡性循環。病位在腎,痰濁、水飲、瘀血既是“郁”之產生因素,又是其病理產物,在腎性水腫的發生、進展等環節具有重要作用。

2 “水郁折之”辨析及通法應用

針對“水郁”的治療,《黃帝內經》提出“水郁折之”。清代高士宗對此注釋為“折”乃“析”之誤。《辭海》云:“析,分開,離散。”有散、疏、開之意。因此,“水郁折之”即通過宣散閉塞之玄府,疏通瘀損之腎絡,破除陰陽氣血郁滯狀態,使腎陽得以氣化,陰水得以流通,氣煦血濡,從而恢復腎主水、封藏、開闔等功能,痰濁水瘀之邪便可代謝排出,水腫自消。劉完素《素問病機氣宜保命集》曰:“留而不行為滯,必通劑以行之”,《本草拾遺》曰:“通可去滯”。因此,應用通法宣通陽氣、通透玄府、疏通腎絡,去除郁滯與“水郁折之”內涵契合。

2.1 通腎陽——辛溫宣散,化氣利水陽動陰靜,陰精守而不走,內藏于五臟,滋養形體;陽氣走而不守,無所不至,溫煦周身,即所謂《素問·生氣通天論》所云:“陰者藏精而起亟也,陽者衛外而為固也”。腎陽作為陽氣之根本,對精血津液的化生、輸布和排泄有重要影響,而腎性水腫痰濁水濕之邪易困遏陽氣,腎陽怫郁,形成水郁之證,故治以辛溫宣散,化氣利水之法。《素問玄機原病式》曰:“辛熱之藥,能開發腸胃郁結,使氣液宣通,流濕潤燥,氣和而已”。故臨床應用麻黃附子湯加味治療,《金匱要略》云:“水之為病,其脈沉小,屬少陰……脈沉者,宜麻黃附子湯。” 蓋水為陰邪,當以溫藥治之,但純用溫補之品,無法恢復“陽貴流通”之性,故在補陽的同時配伍辛散之品以振奮陽氣,解決陽郁之困。

方中麻黃辛溫,質輕味辛,輕能上行,辛可發散,通利三焦,開宣腠理,疏達肺氣,以散郁陽,提壺揭蓋,通利小便。此外,《本草正義》記載:“麻黃破癥結積聚,消赤黑斑毒,則宣通其氣機而瘀積亦得漸通”,說明麻黃具有活血行氣,化痰消積等功效。現代藥理研究發現,麻黃具有利尿、發汗、免疫抑制、抗凝血等作用[13],對于改善腎性水腫及其并發癥具有良好功效。附子辛溫,溫補下焦,振奮腎陽,助腎發揮蒸騰氣化作用,使氣化復常,水津四布;另予車前子、茯苓、冬瓜皮、玉米須等淡滲利濕、利水消腫之品,使代謝之水液順勢下行。如此腎陽得通,津液輸布正常,邪有出路,水腫即除。

2.2 開玄府——升散通透,以清換濁劉完素《素問玄機原病式》謂:“然玄府者,無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”。玄府閉塞則氣液失宣,營衛不通,病理產物積聚,加重郁閉。腎開闔失度,精微不循其道,下漏而為尿濁(蛋白尿),內生痰濁、瘀血,進而阻滯腎絡,終成惡性循環。治療玄府郁閉,劉完素主張 “令郁結開通,氣液宣行”,明確應用通法開玄府,暢氣機,在用藥上提出“以辛散結”。風藥具有辛散、升發、走竄、通透之性,不僅能宣通肌腠,解表發汗,而且能開啟玄府,宣通氣機。

治療腎性水腫的藥物分為兩類,一類是疏散外風藥,如荊芥、防風等輕宣發散之類,取其升散通透之性,輕盈走竄,無所不至,開玄府,透腎絡,并引諸藥達于病所。此外水濕之邪,重著難除,纏綿難解,郁而化熱,困阻玄府,若過用清熱祛濕、淡滲利濕之品,則易耗傷正氣,故從風勝濕的思路用藥,疏通郁滯,以清換濁。另一類是對于病程長久,痰、熱、瘀、毒雜合而致內風者,常用穿山甲、綿萆薢、豨薟草、鬼箭羽、獨活等祛風濕,通經絡,清熱毒,化濕濁之品,亦能達到以清換濁之效。獨活入腎經,可去腎間風邪,引諸藥直達病所。鬼箭羽破血通經,解毒殺蟲,《本草便讀》指出其“所主者祛風破血耳”。現代研究發現,鬼箭羽能夠改善腎血流量,使免疫復合物沉積,促進腎小球基底膜修復,在降低蛋白尿含量、尿素氮及血肌酐等方面有重要作用[14]。

2.3 通腎絡——濡潤通補,化瘀通絡腎性水腫中往往存在瘀血等病理產物。仲景云:“血不利則為水,名曰血分”,為從瘀血論治水腫提供了理論依據。《素問·湯液醪醴論》在水腫治療法則中提出:“平治于權衡,去菀陳莝”。《黃帝內經太素》中對“去宛陳莝”解釋為:“宛陳,惡血聚也。有惡血聚,刺去也。”即用針刺的手法去除脈絡中的瘀血積聚。秦建國等繼承并拓展郭氏醫學流派之活血化瘀療法[15],并發展趙玉庸教授“腎絡瘀阻”病機學說[16],提出慢性腎臟病“腎絡瘀損”病機,指出瘀血不僅是始動病機,更是貫穿疾病的核心病機,創制通絡益腎方[17],臨床治療腎性水腫療效顯著。

通絡益腎方由丹參、紅花、牛膝、雞血藤組成。丹參、雞血藤活血補血,通中寓養,均為活血藥。丹參性寒,入血分,既能涼血活血,又能散瘀消癰,對于清除腎絡中的瘀血溺毒有很好的功效。雞血藤補血活血,從中醫取象比類的思維看,藤類中藥在生長過程中,藤蔓間相互交錯、形似網格、曲屈盤繞生長,正與絡脈的組織結構、分布方式相似,說明“藤類之屬,皆可通經入絡”,因此認為藤類藥物可通絡散結,又能通行走利,引領諸藥直達腎絡,以祛腎絡瘀血。二藥合用,再佐以紅花,加強化瘀之力,且丹參、紅花皆擅于活血通經,對于疏通腎絡的瘀阻有很好的作用。《本草衍義補遺》曰:“紅花,破留血,養血,多用則破血,少用則養血。”故臨床上紅花用量一般為6～10 g,以發揮其活血養血之功。牛膝逐瘀通經,“生用則能去惡血(《本草綱目》)”,還能利尿通淋,引血下行,同時可以作為引經藥,引諸化瘀通絡之品下行至腎。此外,牛膝還有補益肝腎,強腰膝之功,能夠有效緩解腎性水腫患者腰膝酸軟、下肢疲乏無力等癥狀,亦蘊含通中寓補之意。

3 驗案舉隅

李某,女,57歲。主訴:雙下肢水腫2年余。現病史:患者2018年發現雙下肢水腫,測24小時蛋白尿3 g+,于解放軍總醫院經腎穿刺診斷為膜性腎病2期,予他克莫司治療,藥后24小時尿蛋白0.96 g,現停藥3個月。刻下癥:雙下肢水腫,乏力,舌尖邊紅,苔白,脈沉滑。既往2級高血壓病史5年。輔助檢查:血壓158/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),24小時尿蛋白定量4.04 g,白蛋白:31 mmol·L-1,尿酸:525 μmol·L-1。西醫診斷:膜性腎病2期,中醫診斷:腎水;玄府郁滯,腎絡瘀損,水濕內停證。治以辛溫宣散,通絡利水。處方:珍珠母30 g,菊花15g 黃芩15 g,丹參25 g,牛膝15 g,紅花10 g,雞血藤25 g,澤蘭30 g,鹽車前子30 g,冬瓜皮30 g,黨參片20 g,黃芪80 g,土茯苓30 g,綿萆薢30 g,蜜麻黃8 g,豨薟草15g。取顆粒14劑,日1劑,早晚沖服,囑患者監測體重,觀察水腫情況。

復診:藥后患者雙下肢水腫減輕,舌尖紅,苔薄黃,脈沉滑,未控制飲食,體重由70 kg降至64 kg,BP:140/80 mm Hg,血白蛋白32.5 mol/L,24 h尿蛋白:3.2 g。上方去菊花、黃芩,加荊芥、防風各8 g,制附片10 g,玉米須60 g,豬苓30 g,澤蘭30 g,土茯苓40 g,綿萆薢40g。取顆粒28劑,日1劑,早晚沖服。

后患者多次復診,均沿用此方加減,隨證治之,期間尿蛋白持續下降,服藥半年余,查24小時尿蛋白定量:0.35 g,白蛋白:43 mmol·L-1,血肌酐:264 mmol·L-1。余指標未見明顯異常,隨訪3個月,未見復發。

按:患者慢性起病,病程遷延,雙下肢水腫,屬于中醫水腫范疇。患者既往有高血壓病史,肝陽上亢,疏泄失常,氣滯血瘀,腎絡瘀損,氣化失司,發為水腫,玄府閉塞,腎失開闔,精微外泄,故見蛋白尿。治療應選用通絡益腎方加減。方中珍珠母平肝潛陽,菊花、黃芩清肝瀉火,恢復肝之疏泄,調暢氣機;丹參、紅花、雞血藤、牛膝活血養血,通絡不傷正,體現通腎絡之意;炙麻黃宣通郁陽,提壺揭蓋,開宣肺氣以利水濕,即所謂“通陽不在溫,而在利小便”,配伍澤蘭、車前子、冬瓜皮辛散利水,以通腎陽;土茯苓、綿萆薢、豨薟草祛風濕,清濕熱,解濁毒,對于降低蛋白尿具有良好效果。復診患者血壓平穩,故去平肝清肝之味加荊芥、防風開玄府,暢氣機,以清換濁。患者病程較長,年老體虛,正氣耗傷,故予黨參、黃芪補益脾腎,祛邪不傷正,且黃芪補氣生血,氣行則血行,氣機暢達則瘀損漸除。諸藥合用,集通陽氣、通腎絡、開玄府于一方,化瘀通絡,利水祛濁,益氣通陽,攻補兼施,守法守方,隨癥加減,久服則于平淡之中見療效。

4 小結

腎性水腫病情反復,遷延難愈,中醫藥在治療腎性水腫、延緩病程進展方面有著獨特的優勢,積累了豐富的臨床經驗。“水郁折之”出自《素問·六元正紀大論》。由于腎五行屬水,功能主水,調節水液代謝,因此水郁也可理解為腎郁。“郁”既指腎中陰陽氣血阻滯不通,導致功能受損,又指玄府-腎絡微觀結構被有形之邪郁遏,因此“水郁”包括腎功能之郁和結構之郁兩個方面,二者相互影響,無論結構或功能之郁都會產生水飲、瘀血、痰濁等病理產物,進一步加重“水郁”,形成惡性循環。“水郁折之”中的“折”有通的含義,包括通腎陽、通玄府,通腎絡。運用辛溫宣散、化氣利水法解決功能之郁;濡潤通補、化瘀通絡法疏通腎絡;升散通透、以清換濁法開啟玄府解決結構之郁,恢復腎主水,司開闔,主封藏等功能,使津液四布,精不外溢,氣血通暢,腎性水腫自除。基于“水郁折之”理論指導下的治法方藥,在控制水腫、蛋白尿、改善腎功能方面取得了顯著的治療效果,為腎性水腫的防治提供了新的思路。