基于“伎巧出焉”探析腎與執(zhí)行功能衰退的關(guān)系*

段清茹,陳梟龍,霍磊

河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速,年齡相關(guān)的認(rèn)知功能衰退性疾病如阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)發(fā)生率也在逐漸上升,給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的壓力。執(zhí)行功能是一種高級(jí)認(rèn)知功能,與日常生活最為緊密。在認(rèn)知功能衰退過(guò)程中,與其他認(rèn)知功能相比,執(zhí)行功能衰退發(fā)生時(shí)間較早且影響最為顯著[1]。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于執(zhí)行功能衰退的病因及病理尚不明確,對(duì)其認(rèn)識(shí)和理解不足導(dǎo)致診療方面的障礙,尋找解決方案迫在眉睫。中醫(yī)學(xué)在益智防衰、卻病全形方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。執(zhí)行功能衰退與年邁體虛、情志所傷、久病耗損等多種因素引起的氣血陰陽(yáng)虧虛、神明紊亂有關(guān),病位主要在腦。人之靈機(jī)技巧與腎關(guān)系最為密切,故腎精虧虛,腦枯髓減,“伎巧”難出,漸成癡呆,引起執(zhí)行功能衰退。本文擬從腎的生理功能探析執(zhí)行功能衰退的發(fā)病機(jī)制,并結(jié)合中醫(yī)現(xiàn)代臨床和科研成果對(duì)“伎巧出焉”進(jìn)行闡釋,以期為執(zhí)行功能衰退的防治提供臨床思路。

1 “伎巧出焉”溯源

1.1 “伎巧”內(nèi)涵“伎巧”,源于《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉。”古代書(shū)籍文獻(xiàn)對(duì)“伎巧”有如下解釋,如清代段玉裁《說(shuō)文解字注》有:“伎:輿也,升部曰:輿者當(dāng)輿也,此伎之本義也。唐韻曰:侶也,不違本義,俗用為伎巧之技[2]。”《辭海》對(duì)伎的意思加以佐證,其曰:“伎通技。技藝也,才能也。”《說(shuō)文解字注》將“巧”字描述為:“巧:技也,手部曰:技,巧也。”從上述可見(jiàn),“伎巧”的本義就是技能和才能,這主要包括了手工行為動(dòng)作的靈巧性以及技術(shù)創(chuàng)造的思維能力。《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)選釋》將其總結(jié)為巧妙技能以及精巧靈敏[3]。腎之所以有這樣的作用,與腎的功能是分不開(kāi)的。正如《類經(jīng)·藏象類》曰:“精為有形之本,精盛形成則作用強(qiáng)”,“水能化生萬(wàn)物,精妙莫測(cè),故曰伎巧出焉[4]”。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》有相似的觀點(diǎn):“腎為水臟,水體內(nèi)明而外暗,內(nèi)明,故出伎巧;外暗,則徒作強(qiáng)而已。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)直解》強(qiáng)調(diào):“腎藏精,男女媾精,鼓氣鼓力,故腎者,猶之作強(qiáng)之官,造化生人,伎巧由之出焉[5]。”這些都說(shuō)明了“伎巧”與腎主藏精的生理功能是密切相關(guān)的。

1.2 “伎巧”與執(zhí)行功能“伎巧”是對(duì)記憶、注意、計(jì)算、決策、計(jì)劃、執(zhí)行能力、語(yǔ)言理解和表達(dá)、時(shí)間和空間定向等方面表現(xiàn)出認(rèn)知能力和認(rèn)知技巧的概括。而執(zhí)行功能是一種高級(jí)認(rèn)知功能,是為實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo),可以將不同認(rèn)知加工過(guò)程整合起來(lái)并協(xié)同操作來(lái)完成多樣復(fù)雜任務(wù)的能力,與“伎巧”高度相似。

腎具有藏精的生理功能,其與人之靈機(jī)“伎巧”關(guān)系最為密切。腎為先天之本,主蟄,為封藏之本,精之處,精足則髓充。髓在骨內(nèi),髓作骨強(qiáng),故稱作強(qiáng),意為產(chǎn)生強(qiáng)勁精力與智力,憑此才智技巧方可過(guò)人,此為“伎巧”。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,精始成,精成而腦髓生。”精生髓,髓聚于腦,進(jìn)而神明得充。事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精。清代唐宗海在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》中談及腎精對(duì)于記憶技巧的作用:“腎生精,為五臟之本。精生髓,為百骸之主,精髓充足,伎巧出焉,志之用也……記在何處,則在腎精。益腎生精,化為髓而藏于腦中……即將事物印記不脫。”“髓不足者力不強(qiáng),精不足者智不多。”《靈樞·本神》謂:“腎藏精,精舍志”,志就是記憶和意志,也印證了腎與思維的緊密聯(lián)系。腎為志,腎精充盛,則意志堅(jiān)定,對(duì)外界事物有明晰的判斷能力,顯現(xiàn)出反應(yīng)靈敏,神志清晰[6]。章潢提出“腎主德智[7]”,與“因慮而處物謂之智”有異曲同工之妙。《靈樞·決氣》曰:“兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精。”《靈樞·本神》亦認(rèn)為:“故生之來(lái)謂之精。”因而腎所藏之精主要是先天之精。腎中精氣隨著年齡增長(zhǎng)日益匱乏,導(dǎo)致精髓空虛、腦髓失養(yǎng)、“伎巧”失常,從而出現(xiàn)了思考決策能力、自我控制能力,事件處理能力等執(zhí)行功能范疇的失常。鑒于“伎巧”與執(zhí)行功能的高度相似性,腎精虧虛而失于蟄藏所導(dǎo)致的腦老化是執(zhí)行功能的重要生理、病理基礎(chǔ)。

2 中醫(yī)對(duì)執(zhí)行功能衰退的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)并無(wú)“執(zhí)行功能衰退”這一稱謂,通過(guò)查閱和分析中醫(yī)典籍對(duì)于疾病的命名規(guī)律,根據(jù)其“判定認(rèn)知人、物、地點(diǎn)能力減退,記憶力與理解力減退,計(jì)算、規(guī)劃與識(shí)別時(shí)空間、位置結(jié)構(gòu)的能力衰退”的主要癥狀特點(diǎn),“執(zhí)行功能衰退”多屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“癡呆”等范疇,癥狀與“健忘”“健忘差謬”“言善誤”“持籌握算差”相關(guān)。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)“忘”的相關(guān)描述,如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》有:“春脈太過(guò)與不及,其病皆何如?岐伯曰:太過(guò)則令人善忘,忽忽眩冒而巔疾。”《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰:“血并于下,氣并于上,亂而喜忘。”《靈樞·大惑論》曰:“人之善忘者,何氣使然?岐伯曰:上氣不足,下氣有余……故善忘也。”《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》曰:“陽(yáng)明證,其人喜忘者,必有蓄血。”《太平圣惠方·治風(fēng)癲諸方》將其稱之為:“忘前失后[8]。”而《普濟(jì)方》將其癥狀歸納為:“忘前失后不定”“健忘差謬”“多忘喜誤”“善忘不識(shí)人[9]。”清代陳士鐸在其《辨證錄·健忘門(mén)》中對(duì)不同年齡的健忘有詳細(xì)描述:“人有老年而健忘者,近事多不記憶,雖人述其前事,猶若茫然,此真健忘之極也……人有壯年而健忘者,必得之傷寒大病之后,或酒色過(guò)度之人……人有對(duì)人說(shuō)話隨說(shuō)隨忘,人述其言杳不記憶,如從前并不道及,人以為有祟憑之也,誰(shuí)知是心腎之兩開(kāi)乎[10]?”中醫(yī)古籍對(duì)“呆病”“癡呆”的論述較少,張介賓在《景岳全書(shū)·雜證謨》中指出:“癡呆”臨床表現(xiàn)“千奇萬(wàn)怪,無(wú)所不至[11]”。由于中醫(yī)癥狀描述較為模糊、籠統(tǒng),“執(zhí)行功能衰退”難以精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名,總屬“忘”“呆”的范疇。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,執(zhí)行功能衰退多為本虛標(biāo)實(shí),以五臟虧虛為本,痰阻血瘀為標(biāo),五臟之中,與腎關(guān)系最為密切。對(duì)于執(zhí)行功能衰退性疾病的中醫(yī)藥治療,多從補(bǔ)腎健脾清心或兼化痰活瘀入手,并取得了一定療效[12]。

3 腎與執(zhí)行功能衰退的關(guān)系

3.1 腎主藏精,充養(yǎng)腦髓腎主骨生髓,乃人生身之本,立命之根也,故人體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖都離不開(kāi)腎精的化生和滋養(yǎng)。腦為奇恒之腑,諸陽(yáng)之會(huì),主陽(yáng);腎居下焦,為一身之根本,藏陰精,兩者陰陽(yáng)相成、升降共濟(jì)[13]。正如《素靈微蘊(yùn)·藏象解》所言:“蓋陰以吸陽(yáng),故神不上脫;陽(yáng)以煦陰,故精不下流。故陽(yáng)自至陰之位而升之,使陰不下走;陰自至陽(yáng)之位而降之,使陽(yáng)不上越[14]。”二者陰陽(yáng)對(duì)立制約,上下相濟(jì),陰平陽(yáng)秘,如此腦功能得以強(qiáng)健。髓由腎精所化生,若腎精充足,源源不斷地上濟(jì)于腦,濡養(yǎng)腦神,而形成腦神主意識(shí)思維等作用;同時(shí)腦陽(yáng)也不斷通過(guò)督脈下降,補(bǔ)充命門(mén)火之源,涵真陽(yáng)以激發(fā)腎氣,推動(dòng)臟腑功能活動(dòng),腎因此被稱為臟腑之本。若腎的生理功能受損,腎精不能上承或腦陽(yáng)不能下降,人體正常生命活動(dòng)失常,病變遂生。如腎精不能上奉,則“髓海不足”或“上氣不足”,致腦神失用,治當(dāng)補(bǔ)腎;如因外傷或邪氣上擾,腦陽(yáng)被郁而不能下達(dá),則會(huì)出現(xiàn)高熱及神志失常等病癥,治當(dāng)清熱解郁,腦邪祛郁解,則陽(yáng)可下達(dá)而諸癥愈[7]。因此,腎精失藏或虧虛,腦神失用,是執(zhí)行功能衰退的基礎(chǔ)。

3.2 足少陰腎經(jīng)貫脊,絡(luò)膀胱,連督脈,通于腦腦為諸陽(yáng)之會(huì),手足陽(yáng)經(jīng)及督脈都通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行到達(dá)頭部。足少陰腎經(jīng)通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行絡(luò)膀胱,連督脈,最后通于腦。《靈樞·經(jīng)脈》云:“膀胱足太陽(yáng)之脈,起于目?jī)?nèi)眥,上額交巔……其直者,從巔入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng)……挾脊抵腰中,入循膂,絡(luò)腎屬膀胱。”足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在上從巔入腦,在下絡(luò)腎屬膀胱。通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng),腎腦二者經(jīng)氣有了密切聯(lián)系[15]。

《素問(wèn)·骨空論》言:“督脈者……少陰上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎。與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)絡(luò),上額交巔上,入絡(luò)腦。”督脈通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)間接地聯(lián)系了腦與腎。張錫純認(rèn)為“督脈者又腦髓神經(jīng)之所也”,有學(xué)者提出,督脈是由神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚的外胚葉構(gòu)成[14],賈耿在此基礎(chǔ)之上提出,督脈的實(shí)質(zhì)是皮質(zhì)脊髓束,進(jìn)一步提出了足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的實(shí)質(zhì)是交感干。皮質(zhì)脊髓束受腦支配主持四肢、軀干運(yùn)動(dòng)功能[15],與《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“志意通,內(nèi)連骨髓”其意相似。交感干所發(fā)出的交感神經(jīng)叢內(nèi)連五臟六腑,為其增加能量代謝、提供熱量,與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)內(nèi)連五臟六腑,推動(dòng)溫煦五臟六腑的功能類似[16]。同時(shí),督脈貫脊屬腎,足少陰腎經(jīng)在下焦連督脈,督脈又通過(guò)與腦的聯(lián)系,將腎與腦緊密結(jié)合,形成了“腦-督脈-腎”通路。通過(guò)該通路,腎之精氣上行輸入于腦,腦髓進(jìn)而充盈,陰陽(yáng)升降有序,人體的生理活動(dòng)才能不失其常。以上理論說(shuō)明,腎與腦通過(guò)督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的相互溝通緊密聯(lián)系在一起。

3.3 腎精虧虛,腦枯髓減,“伎巧”難出,執(zhí)行功能衰退《素問(wèn)·上古天真論》云:“二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。”指出腎對(duì)人體的衰老產(chǎn)生直接影響。腎精不足,天癸竭盡,腦髓與元神不能滋養(yǎng),造成臟腑功能紊亂、氣血運(yùn)化失常,腎與腦相互影響,周而復(fù)始,腎腦失濟(jì),元神受損,可出現(xiàn)“喜忘[17]”,故《靈樞·本神》有:“腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言。”《中國(guó)醫(yī)藥匯海》也提出:“人力才力均出于腦,而腦髓實(shí)由腎主之……腦髓生于腎精……精足則髓足,髓足則腦充,伎巧之所以出,故腎為作強(qiáng)之本也[18]。”若精氣虧虛,髓海不足,腦失所養(yǎng),則神志失常,思維紊亂,則出現(xiàn)《靈樞·海論》中所謂:“腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥”的情況。若精氣極度虧損,髓海不充,則出現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)精義》所謂“神明不清而成呆病矣[19]。”人的認(rèn)知思維能力受損,日常生活能力全無(wú),即腦枯髓減,“伎巧”難出,漸成癡呆,引起執(zhí)行功能衰退。

老年人由于腎之真陰真陽(yáng)虧虛,精血不足,髓海失充,進(jìn)而腦失滋養(yǎng)枯萎,神機(jī)失用,五神失司,正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所言:“高年無(wú)記性者,腦髓漸空”。臨床上,腎虛癥狀在老年癡呆中極為常見(jiàn),如《靈樞·海論》中:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥”,甚至伴有頭暈、耳鳴、耳聾、油風(fēng)、齒搖、遺溺等。精血同源,腎精充而陰血得以化生;精化生髓,腎精生而腦竅得以充盈;腎精不足,天癸竭盡,髓不充盈,日久則髓減腦枯,腦竅失養(yǎng),神機(jī)失用,執(zhí)行功能出現(xiàn)障礙。由于腎虛髓海不足在癡呆發(fā)病中舉足輕重,因而在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載的健腦益智藥物中,補(bǔ)腎藥處于首位。后世《千金方》所錄孔圣枕中丹,《太平圣惠方》之圣惠益智丸,《辨證錄》所載生慧湯,《普濟(jì)方》之育神丸,以及《赤水玄珠》中的狀元丸、讀書(shū)丸等,均以補(bǔ)腎填精為主要功效。

補(bǔ)腎健腦法是公認(rèn)的延緩執(zhí)行功能衰退的治療措施,髓不足者力不強(qiáng),精不足者智不多[20]。龍子弋等[21]在研究癡呆的證型中發(fā)現(xiàn),腎虛是癡呆患者的主要病機(jī)之一,提出治宜補(bǔ)腎益精、化濁通竅,方藥包含制首烏、川芎、女貞子、石菖蒲、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、炙黃芪等。吳冬月等[12]在對(duì)補(bǔ)腎健脾化痰法治療遺忘型輕度認(rèn)知損害的研究中發(fā)現(xiàn),通過(guò)補(bǔ)腎健脾化痰法治療的患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分增加,說(shuō)明補(bǔ)腎可改善患者的總體認(rèn)知水平,驗(yàn)證了癡呆從腎論治的可行性。一項(xiàng)前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn),腎精虧虛與執(zhí)行功能密切相關(guān),運(yùn)用補(bǔ)腎藥物可靶向性地提高促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的表達(dá),來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能網(wǎng)絡(luò)的作用,通過(guò)腦內(nèi)神經(jīng)元和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生能量供應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)再生和提高神經(jīng)元功能,達(dá)到緩解執(zhí)行功能衰退的目的[22-24]。沈自伊[22]研究了補(bǔ)腎、健脾、活血三類方藥對(duì)皮質(zhì)酮造模大鼠下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素表達(dá)及對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸的影響,結(jié)果表明,補(bǔ)腎陽(yáng)方藥通過(guò)提高促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的表達(dá)水平,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸的受抑狀態(tài),成為腎陽(yáng)虛證定位在下丘腦的有力依據(jù)。王紅梅等[25]證實(shí),補(bǔ)腎經(jīng)典方六味地黃湯可以改善腎虛型老年癡呆動(dòng)物模型的認(rèn)知功能和相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)。喬之龍等[26]通過(guò)臨床研究證實(shí),補(bǔ)腎益智湯可以緩解腎虛髓減證老年血管性癡呆患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)缺損癥狀。因此,補(bǔ)腎藥對(duì)于執(zhí)行功能衰退的治療方面前景可期。

綜上所述,腎與腦在生理上相互支持,病理上相互影響,二者緊密相連,腎精充盛對(duì)腦之營(yíng)養(yǎng)供給具有重要作用,腎精虧虛導(dǎo)致腦神失養(yǎng),神明失用。腎精失藏或虧虛,腦神失用,是執(zhí)行功能衰退的重要原因。

4 小結(jié)

執(zhí)行功能是大腦的高級(jí)認(rèn)知能力,通過(guò)調(diào)控認(rèn)知加工過(guò)程,產(chǎn)生協(xié)調(diào)有序的、具有指向性的行為,從而使認(rèn)知系統(tǒng)能夠?qū)⒉煌N類的信息進(jìn)行一定的整合、分類、處理,以完成不同的任務(wù),類似中醫(yī)學(xué)之“伎巧”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎為先天之本,藏精,主骨生髓;腎經(jīng)通過(guò)經(jīng)絡(luò)的循行,絡(luò)膀胱,連督脈,最后通于腦。腦為元神之府,是人體生命活動(dòng)的中樞,人的認(rèn)知、感覺(jué)、記憶及思維等皆出于腦。腦之諸多功能需要腦髓充盈方能運(yùn)行如常,髓海的充盛又需要腎精的化生和滋養(yǎng)。當(dāng)然,由于執(zhí)行功能衰退的病因病機(jī)復(fù)雜,涉及較為廣泛,單純從“伎巧出焉”考慮從腎論治,不足以將執(zhí)行功能衰退進(jìn)行完整的闡釋。這些將在以后的研究中繼續(xù)開(kāi)展,力求發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì),為中醫(yī)藥防治重大慢性疾病提供多維度、多層次支持,希冀在執(zhí)行功能衰退的防治方面有所突破。