腠理玄解*

劉婭茹,菅佳寧,陳星,周哲旭,胡嘯博,劉洋,肖小喬,劉高源,陳玉龍

河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046

腠理在中醫學理論中占有重要的地位,筆者翻閱醫家經典,關于腠理的解釋,暫可歸納為以下幾個方面。第一,臟腑、皮膚等的紋理即是腠理。如楊偉超等[1]認為,腠理的內容相當廣泛,既包括皮膚、毫毛,又有臟腑的紋理。夏慧茹等[2]認為,腠理泛指皮膚、肌肉、臟腑的紋理及皮膚肌肉間隙交接處的結締組織,分為皮腠、肌腠、粗理、小理、瞧理等。蘇衛東等[3]認為,腠理是廣泛存在于人體各個組織的間隙紋理的統稱。李正富等[4]認為,三焦腑就是腠理。第二,曲麗芳[5]認為,腠理并非結締組織。第三,腠理是有紋理層次的流通液體的空隙組織結構[6]。

以上不乏對腠理的部位擴大化,并且未明確指出腠理的結構,而且將腠理的功能局限化。故筆者從腠理的形質部位、特性、功能以及與三焦的關系對腠理進行初步的探討。

1 腠理的形質部位

關于腠理是何含義,更應從其本身字義來闡述。在古文中“腠”通“湊”,《說文解字》中“湊”本義為水流匯合,引申泛指聚集,匯合。而“理”用作名詞時,指物質組織的紋理[7]。那么“湊”的含義則是物質的聚集;“理”是物質的紋理。所以腠理應是由物質聚集的具有紋理的組織結構。

結合“腠”“理”本身含義,在中醫的語境中,“腠”是有名無器,“理”是有名有器。何為“有”,何為“無”,究其根源在于中醫根植于中國的傳統文化,中醫傳承的不僅是技術,更是中國的哲學思想。而“有”與“無”最早出現在《道德經》中,老子所著《道德經》的道家思想在《黃帝內經》理論體系中具有重要的作用和地位[8]。《道德經》[9]言:“天下萬物生于有,有生于無。”“無,名萬物之始也;有,名萬物之母也。”即老子認為“有”是萬物的本原,“無”是“有”的本原。老子認為,“有”與“無”相反相成,相互依存。而關于“有”與“無”關系在《老子》中有明確的解釋:“三十輻共一轂,當其無,有車之用。埏埴以為器,當其無,有器之用。鑿戶牖以為室,當其無,有室之用。故有之以為利,無之以為用。”可以看出老子將車輪、陶器、室這三件實物都看作是“有”“無”兩部分組成,這里的“無”是指空間,并且是充斥著“無”的空間;“有”指實體。“有”是前提條件,“無”是使用價值。根據“腠理”本義,并結合張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》[10]中關于腠理的注釋:“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也”。即“腠”是血氣的匯合,為氣血聚集的組織間隙;“理”是組織文理,故腠理是為氣血所注的組織間隙及紋理。

《黃帝內經》對腠理的部位闡述并不明確,所以關于腠理的部位,有學者認為[11],膜原、腠理本難區分,將內臟、胸腹之膜系稱為膜原,四肢軀干的皮下筋肉之膜謂之腠理。筆者認為,這無疑是對腠理內涵的擴大。根據《素問·皮部論》言:“是故百病之始生,必先于皮毛,邪中之則腠理開,開則入客于絡脈,留而不去……邪之始入于皮毛也,晰然起毫毛,開腠理”[12]。表明邪氣傳變的規律,是由皮毛傳入腠理,那么腠理應是在皮毛之下,皮毛是腠理的門戶。《韓非子》[13]中扁鵲見蔡桓公曰:“君有疾在腠理,不治將恐深……疾在腠理,湯熨之所及也……”也說明腠理在比較表淺的位置。且有言:“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者”,說明腠理與毫毛、皮膚并非一物。依據腠理的生理功能及傳變規律,根據正常人體解剖結構,筆者推測,腠理應為處于表皮之下,肌肉之上的筋膜及為氣血所注的間隙。

2 腠理的特性

腠理特性有“開”“閉”兩種,如果腠理開閉正常,如《靈樞·五癃津液別》言:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉[14]”。此時腠理的開閉受外界溫度的變化,根據人體的需要,進行正常的“開”“閉”。若此時人體感受風邪,腠理受風邪影響,感知外界溫度變化能力下降,“開”“閉”失常,從而腠理“開”人體會感覺到寒冷,腠理“閉”人體會感覺到熱的情況。另外,《素問·調經論》[12]言:“上焦不通利,則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱。”亦是說明腠理閉,汗孔堵塞,衛氣無法正常出入,人體出現發熱的情況。因此,腠理的“開”“閉”能直接影響衛氣的正常出入,而衛氣出入受阻,會影響人體的體溫調節。

3 腠理的功能

3.1 腠理留存衛氣營血并供其出入腠理與衛氣營血在生理、病理上密切相關。一方面,《靈樞·營衛生會》有言:“岐伯曰:此外傷于風。內開腠理,毛蒸理泄,衛氣走之,故不得循其道。”說明腠理有儲存衛氣的功能,使衛氣留而不走,一旦腠理開泄過度,衛氣也會隨之離開其固有循行路線,大大減弱其防御功能。另一方面,《靈樞·脈度》亦有言:“氣之不得無行也……其流溢之氣,內溉臟腑,外濡腠理。”衛氣可以溫煦肌肉,充養皮膚及腠理,控制腠理的開合。同時衛氣和,可以使肌肉之間氣行流利通暢,皮膚調和柔順,腠理致密。衛氣可抗邪于外,如果此時邪氣盛,如《素問·瘧論》[12]曰:“邪氣客于風府,循膂而下,衛氣一日一夜大會于風府……每至于風府,則腠理開,腠理開,則邪氣入,邪氣入,則病作。”衛氣循環一周在風府相會,如果此時邪氣占據風府,衛氣在外徘徊而不得入,此時腠理開,則邪氣先入人體,從而導致人發病。側面說明腠理是衛氣的儲存及出入部位。

《類經》[15]言:“營中未必無衛,衛中未必無營”。張仲景也認為“腠”是氣血的通道,那么腠理也應是營血的通道。所以腠理是留存衛氣營血的組織,使衛氣有處可去,并可讓其自由出入。

3.2 腠理主司行津出汗腠理與津液的關系,《靈樞·決氣》[14]言:“腠理發泄,汗出溱溱,是謂津”“津脫者,腠理開,汗大泄。”此處說明腠理能行津,是津的重要通道,若患者有津脫之象,腠理大開,汗亦隨之泄出。《黃帝內經太素》[16]中論及,從腠理發泄而出的津,名為汗,且“汗者水也,遍身腠理之液也,心者火也,人因熱飲熱食,及因時熱蒸于濕氣,液出腠理,謂之汗也。”說明了從津液變為汗液的過程是通過陽氣的蒸騰,最終經腠理而出。

4 腠理與三焦的關系

4.1 三焦確為一腑,其應在腠理關于三焦的形質部位,一直以來有很大的爭議,劉舟等[17]認為,腠理三焦是氣津流通的通道;腠理是三焦的一部分,隸屬于三焦,此論述還有待商榷。周哲旭等[18]認為,三焦作為六腑之一,位于體腔內部,是由膜圍成,獨立存在而不容納其他臟器,呈中空腔隙形態的結構組織。張景岳在《類經》中亦言[15]:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內,包羅諸臟,一腔之大腑也。”《難經·三十八難》曰[19]:“所以腑有六者,謂三焦也。”表明腠理并非三焦的一部分,是單獨的組織結構。

《靈樞·本臟》[14]中言:“肺合大腸,大腸者,皮其應。心合小腸,小腸者,脈其應……腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應。”皮應大腸,脈應小腸,說明腠理毫毛應三焦膀胱,進一步說明腠理是單獨的組織。且根據“密理厚皮者,三焦膀胱厚……疏腠理者,三焦膀胱緩;皮急而無毫毛者,三焦膀胱急。毫毛美而麤者,三焦膀胱直。”三焦的功能是否正常可以通過腠理的狀態來判斷。

綜上,三焦是獨立的六腑之一,腠理并非是三焦的一部分,腠理的狀態也反映了三焦的情況。

4.2 腠理得三焦充養,三焦傍腠理出入三焦有傳化水谷,主持元氣以及主持水道的功能。或為決瀆之官,水道出焉;或為水谷之道路,氣之所終始也;或為元氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑。

《靈樞·五癃津液別》[14]言:“水谷皆入于口……津液各走其道,故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者為液。”《類經·精氣津液血脈脫則為病》[15]曰:“蓋津者,液之清者也;液者,津之濁者也。津為汗而走腠理,故屬陽;液注骨而補腦髓,故屬陰。”兩者結合,可說明腠理為三焦行津,是三焦調節津液的重要通道。三焦亦對腠理有充養之功,腸胃受納腐熟水谷,從上焦而出衛氣,用以溫煦肌肉,充養骨節,通調腠理。因此,如果腠理受不到足夠的滋養,則會影響三焦津液代謝的功能;而三焦功能受損,勢必會影響腠理正常功能。此正是腠理三焦相互依存的重要證據。

5 “腠理”學說的臨床應用

由腠理的特性可知,腠理感受邪氣會“開”“閉”失常,失常則為病。此時如《黃帝內經太素》[16]中言:“腠理有邪,開令邪出,則開為得也。腠理無邪,閉令不開,即闔為得也。今腠理開邪入,即便閉之,故不得也。”邪氣通過腠理“開”進入人體。腠理閉塞不通則發熱:“陽勝則身熱,腠理閉,喘粗為之俛仰,汗不出而熱,齒干以煩冤,腹滿死,能冬不能夏。”腠理開泄不止則自汗出:“人氣在外,皮膚緩,腠理開,血氣減,汗大泄,皮淖澤。”喬宇等[20]認為,自汗的病機是陰陽失調,腠理不固,營衛不和,衛外失司,從而導致津液外泄。此時可用麻杏石甘湯開腠理,使津液得出而熱退,或用玉屏風散調和衛氣營血,固密腠理,從而使腠理閉則汗止。

經過對腠理與三焦關系的梳理,可以發現腠理的“開”“閉”與少陽病緊密相關。《傷寒論》曰:“腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,正邪紛爭,往來寒熱……小柴胡湯主之。”正說明腠理不應開而開,則邪氣入內,與正氣相爭,若表現往來寒熱,是少陽病的典型癥狀。《傷寒論》言:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。”可見正邪抗爭于內,并出現胃氣逆而不降則嘔,因“舌上苔白”,則說明并未出現實熱之象。此時使用小柴胡湯,則“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。即使用小柴胡湯后,腠理開,則汗出而病解。

通過對腠理部位的再認識可知,“腠理-皮毛”是邪氣出入的重要通道。如果皮毛感受外邪,腠理位于表皮之下,邪氣亦會侵襲腠理。正如《素問·皮部論》[12]言:“邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡脈,絡脈滿則注入經脈。”一旦邪氣充滿腠理,滿則溢,邪氣由表入里,轉入更深的經絡、臟腑等。如果在邪氣侵入腠理之時,將邪氣驅之于外,避免邪氣侵入更深的部位,則會使人體免于患病之苦。所以腠理是外邪入侵的門戶,也是祛邪外出的重要通道。

根據腠理在氣血津液運行中的功能及作為祛邪外出的重要通道,其在臨床應用中療效顯著。第一,在皮膚疾病治療方面,宋瑋等[21]認為,皮膚瘙癢是因為風邪郁滯肌腠,不得升散發越,氣血津液運行不暢,筋膜腠理攣急不舒,以致氣滯、血郁、濕阻,表現為紅斑、風團、瘙癢等癥,故在臨床研究中以簡化消風散、馬齒莧湯加減以及當歸飲子等治療皮膚瘙癢癥;應用麻黃連翹赤小豆湯合五皮飲加減開宣玄府、疏泄腠理、暢達三焦,從而治療膽堿能性蕁麻疹[22]。第二,在津液代謝障礙疾病治療方面,呂怡等[23]認為,腠理疏松致水液停聚、腠理瘀滯、氣郁血阻是黃斑水腫發病過程的核心環節,其從“固腠理”與“行腠理”相結合治療此病。林瑜等[24]認為,急性腎小球腎炎是腠理功能發生障礙,引起外邪入里所致,治療此病需要使腠理恢復正常生理功能,使水濕之邪有出路。金秀等[25]認為,手汗證的病機為邪滯腠理、玄府閉塞。腠理開,津液才能出,故手汗證應該是腠理能開不能閉,此時應該樞轉腠理,使腠理閉合,從而治療手汗證。第三,在腫瘤疾病治療方面,江洋等[26]認為,可以通過溫化痰瘀,開腠散結的治療方法,讓體內邪氣從腠理而出,從而延緩惡性腫瘤淺表淋巴結轉移,幫助患者減輕病痛。由鳳鳴等[27]、鄭川等[28]在臨床研究中發現,汗法(廣義)可以激發陽氣,將腫瘤患者體內的微環境調整在一個相對平衡的“穩態”,將“垃圾”化為無形,無形的邪氣以汗液為載體,通過腠理將其排出體外。故應調動全身陽氣,蒸騰津液,使身體的邪氣通過腠理排出,力求使患者達到全身無水液阻礙的溫通狀態,從而治療腫瘤。

自2020年以來,突如其來暴發的新型冠狀病毒肺炎疫情給全球各國人民的生命安全帶來了很大的沖擊[29]。至今為止,新型冠狀病毒肺炎在全世界仍未找到有效的解決方法。在中醫的理論框架內,它是一種因感受“疫戾”邪氣而發生的流行性急性外感熱病,具有傳染性、季節性、地域性,結合本病的臨床表現,應歸屬于中醫學的“瘟疫”范疇[30],其病因病機當以“濕邪”為主。“濕邪”在體內停滯的主要部位為三焦,氣機調暢則清升濁降,運化水濕,故調暢通利三焦氣機是化濕祛邪治療的核心方法[31]。依據腠理的特性、功能及其與三焦的關系,可知此病癥機理是由邪氣侵襲腠理,直接影響“三焦—腠理”的津液代謝功能,腠理閉,則濕邪侵襲時邪無所出。此時可以用麻黃湯、麻黃桂枝各半湯、小青龍湯以及柴胡類方等來宣發腠理,調整人體氣血津液的出入,從而使濕邪侵襲時邪從腠理而出,則病可愈。

6 小結

腠理應是位于肌肉之上、表皮之下,為氣血充斥的,具有一定紋理的筋膜組織及其間隙,在衛氣營血及津液代謝中發揮著重要的作用,是三焦功能的具體表現,其作為邪氣出入的通道,為臨床治療疾病提供了新的思路。