張培彤教授從形氣神一體觀論治腫瘤相關性抑郁經驗

張若琪 張培彤 王璐瑤 林月潔

中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京 100053

腫瘤相關性抑郁被定義為明確診斷惡性腫瘤后，與治療措施和疾病合并癥有關的情緒障礙，主要表現為不同程度的悲觀失落、興趣減退、自責自罪等消極情緒[1-2]。既往研究顯示，腫瘤相關性抑郁的檢出率約為35%[3]，其中大多數患者未接受過系統的心理或藥物治療[4]。其發病主要與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調、氧化應激、免疫激活等有關[5]，上述病理改變能夠抑制機體免疫系統、促進腫瘤浸潤轉移[6]，嚴重影響患者的生存質量及疾病轉歸。中醫學具有療效顯著、副作用小等特點，在防治腫瘤相關性抑郁方面優勢明顯。形氣神一體觀根植于中國古代哲學，是中醫學意象思維的重要體現。

張培彤教授系中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，博士生導師，中國中醫科學院腫瘤學科學術帶頭人，主持多項國家級及省部級科研基金，發表中英文學術論文三百余篇，在治療腫瘤疾病的同時關注患者的情志狀態，從形氣神一體觀論治腫瘤相關性抑郁效果頗佳。筆者有幸侍診左右，現將張教授的臨證經驗總結如下，以饗讀者。

1 形氣神的思想內涵

《淮南子·原道訓》中記載：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！边@是對形氣神一體觀的最早描述和高度概括?！靶巍狈褐敢磺杏行螌嶓w，既包括五臟六腑、四肢百骸、氣血津液等客觀存在，也包括這些結構的抽象概括[7]。氣泛指構成人體并維持生命活動的精微物質和動力源泉，其功能的正常發揮離不開“氣機”的升降出入[8]?！兑讉鳌分休d：“神也者，妙萬物而為言者也。”廣義之神泛指生命活動和臟腑機能的表現和主宰，狹義之神是思維、情志等心理活動的調控中樞[9]。形、氣、神之間相互依存，互相化生，協調配合，共同維持人體的平衡穩態。當致病邪氣和外界刺激超出機體協調能力的范圍，則會出現“一失位則三者傷矣”的形氣耗傷、氣機逆亂、神機衰減、百病叢生的局面。

2 腫瘤相關性抑郁的病因病機

腫瘤相關性抑郁歸屬于中醫學“郁證”范疇，具有情感低落、思維遲緩、意志活動減退等“郁證”的典型表現。歷代醫家認為肝氣郁結是本病的主要病機，導致脾失健運，心神失養，臟腑功能失調，病位主要在肝，與心、脾關系密切[2]。張教授歸納其核心病機為肝郁氣滯，兼有臟腑虧虛、痰瘀與癌毒相互搏結，并強調腫瘤相關性抑郁較一般性抑郁在形、氣、神3 個維度存在特異性的病理改變，認為形神相失是腫瘤相關性抑郁的重要病機，氣化失司是形神共病的中間環節。患者平素情志不暢，加之有形腫物留于人體影響氣機升降，導致氣機郁滯而不得調達。精微之氣是心神活動的化生源泉，氣機壅滯則臟腑功能失調，五臟藏神機制失衡，最終導致神氣不能正?；！皻鉃檠畮洝?，氣郁則血行受阻，加之瘤體病態生長耗氣傷血，久之則在氣血不足的基礎上內生瘀血；肝氣郁結日久內乘脾土，脾胃為氣機升降樞紐，氣郁不行則運化不及，導致停痰留飲。氣郁、氣虛、血瘀、痰飲與癌毒相互搏結，共同構成腫瘤相關性抑郁的病理因素。形、氣、神三者相互依存，一榮俱榮，一損俱損，其發病存在復雜的演變過程。

3 從形氣神一體觀論治腫瘤相關性抑郁

腫瘤相關性抑郁存在形、氣、神3 個維度的病理改變，應從整體分析，綜合論治。攻伐腫瘤之形是總體治療方案的基石，是其他治療方法得以發揮作用的前提和保證。氣是溝通形神的橋梁，應始終顧護氣之充實盈滿和升降自如，以維持臟腑的機能和生理活動。腫瘤相關性抑郁患者的主要表現為情志失常，故適時御神在該病的治療中顯得尤為重要。

3.1 張培彤教授認為治療應以祛形為基

有形癌瘤是腫瘤相關性抑郁發生發展的主要因素，針對腫瘤的有效治療對于改善患者的抑郁情緒具有積極意義。惡性腫瘤的病因病機為本虛標實，機體正虛為先，痰、瘀、滯、毒等病理產物膠結而成有形癌瘤。針對其“正虛、痰阻、血瘀、氣滯、毒聚”并存的復雜病機，張教授認為中醫治則主要為扶正解毒、化痰祛瘀、行氣導滯并施，酌情配合清熱解毒、軟堅散結等法。臨證常用陳皮-半夏藥對合二陳湯健脾行氣、燥濕祛痰，桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍等藥合血府逐瘀湯補血活血化瘀，石見穿-貓爪草、山慈菇-白花蛇舌草等藥對清熱解毒、軟堅散結，柴胡-黃芩藥對清熱疏肝，雞內金-炒山楂藥對健胃消食、和胃導滯?，F代研究表明，上述藥物可通過多種途徑發揮抗腫瘤、抗感染和調節免疫等作用，進而改善患者的情志狀態[10-18]。在應用時需注意根據病情調整治療重點，在抗癌抑瘤的同時達到提高生活質量、緩解不良情緒的目的。對于部分嚴重抑郁或抑郁已久的腫瘤患者而言，控制腫瘤后可能依舊無法有效緩解抑郁情緒，故在腫瘤治療有效后仍需重點改善患者的情志狀態，以提高臨床的治療效果和患者的生活質量。

3.2 張培彤教授認為應將調氣貫穿治療始終

氣化是臟腑功能發揮作用的前提和基礎，氣化失司則五臟六腑失其所主，表現出一系列癥狀和體征。在腫瘤相關性抑郁的患者中可表現為軀體癥狀，如較一般腫瘤患者更為明顯的疲乏無力、睡眠障礙、食欲減退和癌性疼痛等[19]。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣?！睆埥淌谡J為氣虛、氣郁與腫瘤相關性抑郁發生發展的關系尤為密切。臨證常以黃芪-陳皮藥對為君藥意在補氣行氣，使補而不滯、正氣充盛而抗癌有源。使用黃芪的初始劑量一般為45 g，可根據病情變化增減，氣虛尤甚者可用至140 g。現代藥理學研究表明，黃芪、陳皮在抑制腫瘤進展、提高免疫功能、改善負性心理等方面具有重要作用[17，19-22]。

氣化失司在腫瘤相關性抑郁的發生發展過程中并非一成不變，需根據患者的主要癥狀仔細辨別。腫瘤進展與抑郁情緒是腫瘤相關性抑郁治療中需要權衡的兩個方面，但兩者往往處在各自疾病進程的不同階段，應根據二者的輕重緩急判斷總體治療方案的側重點。當惡性腫瘤處于初期或進展期時，應將治療重心放在控制腫瘤上，稍佐疏肝解郁類藥以調暢情志，常用柴胡、佛手、郁金等藥，眠差者可配伍龍骨、牡蠣以鎮靜養心安神，現代研究表明，以上藥物均可改善抑郁等負性情緒[23-30]。當腫瘤處于平穩期或終末期而患者的抑郁情緒突出時，可酌情將改善抑郁狀態放在治療方案的主體位置，此時可從病機傳變角度分階段論治抑郁。腫瘤相關性抑郁的初期階段以肝郁氣滯多見，方可用柴胡疏肝散加減；中期主要責之于脾胃，多虛實夾雜，變化多端，當根據具體情況辨證論治；末期主要治以寧心安神，可以百合類方為基本方進行加減化裁。

3.3 張培彤教授認為可以適時御神

“得神者昌，失神者亡”，“御神”思想在腫瘤相關性抑郁患者的治療中不容忽視，在腫瘤疾病的穩定期或終末期可適時將御神放在治療的主體地位?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚涊d：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐?！比梭w的臟腑機能可通過七情五志表現于外，在治療方面亦可通過調節臟腑功能來達到調節情志的目的。張教授認為腫瘤相關性抑郁的病位主要在肝，與心、脾關系密切，從肝論治可選用逍遙散、柴胡疏肝散等，肝郁化熱者可配伍茵陳、虎杖等藥以清熱解毒，血瘀征象明顯者可配伍乳香、沒藥等藥以活血化瘀。從心論治可選用甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，酌情配伍菖蒲-遠志藥對以寧心安神、暢達情志。從脾論治可選用半夏厚樸湯、二陳湯、六君子湯等，脾虛濕盛者可酌加生薏苡仁淡滲利濕。腫瘤患者往往存在對疾病復發轉移的擔憂和恐懼心理[31-34]。腎主恐，臨證可配伍淫羊藿、枸杞子、女貞子、五味子等藥物培補腎氣、鎮驚安神；根據五行生克乘侮原則，思勝恐，亦可通過健脾定思達到緩解恐懼的目的，可選用中成藥健脾益腎顆粒。張教授在為患者診治疾病時還常通過肢體動作、語言關懷等方式鼓勵患者樹立信心，并倡導患者進行適當強度的體育鍛煉，以幫助其更快更好地康復。

4 病案舉隅

患者，女，51 歲，2019 年11 月5 日主因“咳嗽、胸痛2 個月，加重1 周”就診于當地醫院，完善相關檢查后診斷為“肺惡性腫瘤”，行左肺上葉尖后段切除術，術后病理示：（左肺上葉）高中分化腺癌，腫瘤最大徑為1.3 cm，未累及臟層胸膜及段支氣管，未見脈管癌栓及神經侵犯，TNM 分期為：pT1bN0M0。2020 年4 月復查胸CT 示：（與2019 年11 月比較）左肺術后，右肺中葉微小結節，大者短徑約0.4 cm，腫瘤標志物cyfra21-1：4.07，余未見明顯異常。2020 年5 月10 日初次就診于中國中醫科學院廣安門醫院，癥見時有咳嗽、咳痰，偶有胸悶氣短，活動后尤甚，情緒低落，乏力，納可，眠差，二便可。舌暗紅，苔黃，脈沉細。行焦慮抑郁自評量表評分結果示：中度焦慮抑郁狀態。西醫診斷：肺惡性腫瘤伴焦慮抑郁；中醫診斷：積聚類病、郁病，辨證為氣虛血瘀、痰熱互結證，治以益氣活血、清熱化痰為法。處方以自擬肺癌方加減，具體藥物如下：生黃芪45 g、陳皮10 g、生薏苡仁30 g、冬瓜子15 g、蘆根30 g、桔梗15 g、瓜蔞15 g、桃仁15 g、浙貝母30 g、知母10 g、杜仲10 g、山茱萸15 g、雞內金30 g、炒山楂10 g、當歸10 g、白花蛇舌草30 g、金銀花10 g、連翹10 g、淡竹葉10 g、蓮子心6 g、百合15 g、甘草10 g。中成藥配服消癌平滴丸和健脾益腎顆粒。

2020 年8 月21 日二診，服藥后咳嗽咳痰、胸悶氣短較前好轉，偶有頭疼、耳鳴，心情低落，口干，納可，入睡困難，二便可。舌暗紅苔薄黃，脈沉細。辨證為氣虛血瘀、痰瘀互結，兼有肝風內動，治以益氣活血、健脾化痰、平肝熄風為法，處方將生黃芪劑量增至60 g，去生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗，加天麻10 g、鉤藤10 g、醋柴胡10 g、茵陳30 g、虎杖10 g、牛膝10 g。

2023 年2 月18 日三診，患者諸癥較前減輕，復查病情穩定，腫瘤標志物未見明顯異常，癥見情緒急躁，喜怒無常，擔憂病情復發，入睡困難，舌暗紅苔黃，舌尖紅，脈沉細。辨證為心肝火旺、痰瘀互結，治以疏肝清心、化痰祛瘀為法。處方：淡竹葉10 g、蓮子心6 g、金銀花10 g、連翹10 g、生甘草10 g、黃連10 g、醋柴胡10 g、瓜蔞15 g、丹參15 g、丹皮15 g、赤芍15 g、莪術10 g、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、金蕎麥15 g、茵陳30 g、虎杖10 g、五味子6 g。2023 年5 月隨訪，患者病情及情緒均較為穩定。本研究經過中國中醫科學院廣安門醫院倫理委員會審批（2021-121-KY）。

按語：患者系中年女性，早中期肺腺癌，行根治性手術治療，未接受放化療等其他西醫治療。初診時距手術時間已過半年，腫瘤標志物水平存在異常，癥見時有咳嗽、咳痰，偶有胸悶氣短，情緒低落，處于中度焦慮抑郁狀態。遣方用藥以控制腫瘤進展為主要目的，以自擬肺癌方為基礎方進行加減化裁，方中生黃芪-陳皮藥對補氣行氣，生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗、瓜蔞合千金葦莖湯意在清肺化痰、逐瘀消癰，配伍桃仁增強活血化瘀之效，以上藥物共為君藥意在益氣活血、清熱化痰。浙貝母-知母藥對功可清熱化痰、軟堅散結，杜仲、山茱萸補益肝腎，雞內金-炒山楂消食助運，配伍當歸補血活血、白花蛇舌草清熱散結，以上藥物共為臣藥。稍佐金銀花-連翹藥對清熱涼血解毒，淡竹葉-蓮子心藥對清心瀉熱除煩，配伍百合寧心安神，甘草調和諸藥，共為佐使之藥。二診時患者咳嗽咳痰、胸悶氣短較前好轉，癥見偶有頭疼、耳鳴，心情低落，入睡困難?；颊叻蜗蛋Y狀減輕，去前方之生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗；肝風內動之象逐漸突出，增加補氣要藥黃芪劑量以益氣扶正、調節一身之氣，加天麻-鉤藤意在平肝熄風，醋柴胡主入肝膽經以疏肝行氣，共為君主之藥；茵陳-虎杖清熱活血，稍佐牛膝在活血化瘀的同時能夠引熱下行，共為臣使之藥。三診時患者腫瘤疾病較為穩定，而情志問題較為突出，此時可酌情將改善腫瘤相關性抑郁放在治療的主體位置，以淡竹葉、蓮子心、金銀花、連翹、生甘草、黃連為君藥效專力強，共奏清熱疏肝、清心除煩之功，醋柴胡為臣藥以增強疏肝行氣之效，其余藥物共為佐使藥，意在清熱解毒、活血化痰。張教授根據患者的實際情況靈活用藥，將祛形為基、始終調氣、適時御神的治療思路貫穿始終，最終取得滿意效果。

5 小結

腫瘤相關性抑郁是腫瘤患者預后的不利因素，基于其高發病率、低治療率的現狀，從生物-醫學-社會-心理模式出發探究其綜合治療方案能夠有效改善患者的生活質量和遠期預后。形氣神一體觀根植于中國古代哲學，是中醫學意象思維的重要體現，在治療疾病方面發揮綱領性的指導作用。張教授歸納腫瘤相關性抑郁的核心病機為肝郁氣滯，兼有臟腑虧虛、痰瘀與癌毒相互搏結，并強調腫瘤相關性抑郁較一般性抑郁在形、氣、神3 個維度存在特異性的病理改變，認為形神相失是腫瘤相關性抑郁的重要病機，氣化失司是形神共病的中間環節。攻伐腫瘤之形是總體治療方案的基石，顧護氣之充盈調暢應貫穿治療始終，適時通過調節臟腑功能達到御神的目的。張教授提出以祛形為基、始終調氣、適時御神為原則的綜合治療方案，對于腫瘤相關性抑郁的臨床治療具有一定的指導和借鑒意義。