加速康復外科在糖尿病患者中應用的研究進展

金佳升 韓 賀 陳吉祥 范 昕

1.江蘇大學醫學院，江蘇鎮江 212000；2.江蘇大學附屬醫院胃腸外科，江蘇鎮江 212000

隨著糖尿病發病率的不斷上升，糖尿病患者的手術率也在不斷增加。然而，由于糖尿病的特殊生理和代謝狀態，這些患者的手術風險和并發癥的發生率也相應增加。因此，如何提高糖尿病患者手術的安全性和效果成為一個重要的問題。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種新興的外科手術模式，其主張采用最小創傷手術技術、營養支持和早期康復訓練等手段，以促進患者早日康復。在糖尿病患者中，ERAS 的應用也得到了越來越多的關注和研究。ERAS 可以通過控制血糖、減輕炎癥反應、促進術后營養吸收等方式，降低手術風險和并發癥的發生率。此外，ERAS 還可以在縮短住院時間、減少醫療費用、提高生活質量等方面帶來顯著的優勢。本文總結ERAS 在糖尿病患者中的最佳應用方式和治療效果，旨在為糖尿病患者提供更加全面、科學和有效的治療方案，使更多糖尿病患者受益。

1 ERAS 發展概況

ERAS 理念最早由Kehlt 教授提出，它以大量循證醫學依據為基礎，聯合護理、麻醉、外科、營養、康復等多個學科，通過調整圍手術期管理模式，減輕手術應激，減少術后并發癥，縮短住院時間，降低費用[1]。黎介壽院士于2006 年將其引入國內，并在結直腸癌的臨床實踐中率先應用。隨后在結直腸外科[2]、骨科[3]、肝膽外科[4]、婦產科[5]、神經外科[6]、整形外科[7]等學科中推廣，使大量患者受益。

2 糖尿病患者納入ERAS 的現實需求

《2021 全球糖尿病地圖（第10 版）》[8]的最新數據顯示，全球約有5.37 億成年人患有糖尿病，并且患病人數還在不斷上升。糖尿病患者術后高血糖會增加感染的發生，也與術后住院時間和死亡率密切相關[9-10]。手術應激導致的高血糖[11-13]及圍手術期口服降糖藥困難，使血糖控制更加復雜。糖尿病患者長期高血糖會導致自主神經病變和內在神經系統功能障礙，使胃排空延遲，其是否應納入ERAS 一直是一個有爭議的問題[14-15]。能否在糖尿病患者中應用ERAS 技術及如何實施，是目前值得探討的重要課題。

3 ERAS 理念下糖尿病患者圍手術期的管理特點

3.1 術前訪視與評估

術前訪視與評估是ERAS 的重要內容，通過測量糖化血紅蛋白、隨機血糖、三餐前后血糖、游離脂肪酸等方法可以了解患者術前血糖控制情況[16]。責任醫師可以根據評估情況，對患者實施個體化的血糖調控方案[17]。術前訪視與評估的另一作用是發現未被確診的糖尿病，這些患者的心血管狀況往往更差，手術風險更高[18]。

3.2 術前禁食禁飲的管理

由于糖尿病患者容易出現胃排空延遲，術前口服碳水化合物有發生反流、誤吸和高血糖的風險，因此糖尿病患者術前碳水化合物的攝入仍存在爭議[19]。可以確定的是，當糖尿病患者術前2 h 口服碳水化合物＜300 ml 時，不會影響胃排空、增加反流和誤吸的風險，在一定程度上是安全的，但對碳水化合物的濃度、種類、時間、飲用時長等方面缺少進一步研究[19-20]。同時術前口服碳水化合物能改善胰島素抵抗，且不會增加術后高血糖及并發癥的發生風險[21-22]。不僅如此，對于部分處于高代謝狀態的患者，術前口服碳水化合物可以有效降低患者的低血糖風險，改善預后[23]。

3.3 麻醉方法、麻醉藥物

ERAS 理念下麻醉方案選擇的首要目的是降低手術應激、促進蘇醒、減少麻醉反應。不少學者研究后發現，相較于氣管插管全身麻醉，硬膜外麻醉生效時間更短、術后血糖和尿酮水平更低、術后使用胰島素更少[24-25]，可能更適用于糖尿病患者。糖尿病可以延長局麻藥的作用時間，增強對外周神經的麻醉效果[26]；降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度和腦保護作用[27]；減少靜脈麻醉藥物異丙酚的劑量[28]；增強肌松藥的作用并使恢復時間延長[29]。因此，糖尿病患者應適當減少麻醉藥的劑量，在達到滿意麻醉效果的同時減輕對機體的影響。

3.4 術中氣道管理

糖尿病患者由于糖耐量受損，易出現肥胖[30]，肥胖患者氣管插管的難度大，更易發生插管困難[31]。同時糖尿病會導致結締組織病變，造成關節僵硬，影響氣道暴露[32]。因此，糖尿病患者應加強氣道評估，及早發現困難氣道，對可能發生插管困難的患者做好應急預案或調整麻醉方式，確保手術安全。

3.5 圍手術期血糖控制

普通患者ERAS 血糖管理的核心包括術前控制糖化血紅蛋白＜7.0%；術中進行有效的抗應激措施，實時監測血糖，控制血糖濃度≤8.33 mmol/L；術后早期進食，進行嚴密的血糖管理[33]。糖尿病患者的血糖管理更為復雜，需不斷調整方案，實施對血糖水平影響較小的ERAS 措施[34]。

3.5.1 術前血糖控制 術前繼續口服降糖藥可以降低圍手術期血糖，減少高血糖發作，且不增加低血糖的發生風險[35]。術前用胰島素控制血糖的患者繼續使用胰島素，可以最大程度地減少手術當天血糖升高的情況。手術前一晚減少25%長效胰島素可以改善血糖控制[36]，而中效胰島素及混合胰島素則應以80%給藥[37]；如果手術日晨血糖＞6.7 mmol/L，可將中效胰島素和混合胰島素降至50%；如果手術日早晨出現低血糖，應立即暫停胰島素使用，避免低血糖的發生[38]。

3.5.2 術中血糖控制 對于術中理想血糖水平應以10 mmol/L 為界，＞10 mmol/L 時需進行治療，可以皮下注射速效胰島素或持續靜脈滴注胰島素[37]。對于血流動力學變化大、失血量大、需要使用肌松藥、血管升壓藥及手術時間較長的患者，靜脈持續胰島素滴注更為合適；對于沒有巨大血流動力學變化、術后需長期禁食的非危重患者，可以采用皮下胰島素注射的方法控制血糖[39]。

3.5.3 術后血糖控制 糖尿病患者術后血糖控制需要內分泌科、營養科的密切合作，通過制訂個體化的飲食計劃及腸內與腸外營養相結合的方式，可以有效地保持血糖穩定，改善胰島素抵抗[40]。

3.6 術后疼痛管理

糖尿病患者術后加強鎮痛的需求更多，疼痛滿意度更低，且與糖化血紅蛋白水平有明顯關系[41]。因此，可以根據糖化血紅蛋白水平評估患者術后的鎮痛需求，個體化加強術后鎮痛。但對于鎮痛方式、藥物選擇、用藥劑量等則缺乏系統性的研究，是未來研究方向。

4 ERAS 理念在糖尿病患者中的應用

4.1 結直腸癌

ERAS 理念下，結直腸癌合并糖尿病患者首次排氣排便時間、導尿管留置時間、首次下床活動時間、進食時間及住院時間均明顯降低[42-44]。同時患者術后空腹血糖、餐后2 h 血糖、炎癥應激、術后營養狀態及睡眠質量等有明顯改善[42，44-46]。

4.2 胃癌

ERAS 在胃癌合并糖尿病患者中的應用仍在研究中，Wang 等[34]在對必要性、可行性、血糖控制策略3個方面進行分析后得出ERAS 對于胃癌合并糖尿病的患者是安全、必要且可行的。ERAS 理念下胃癌合并糖尿病患者術后炎癥應激的程度更低，術后恢復時間更短[47]。胃癌合并糖尿病患者應用ERAS 的有效性及安全性得到了初步驗證。

4.3 其他

肝癌合并糖尿病患者在ERAS 理念下進行運動-營養管理后，其術后恢復時間更短，血糖控制水平、機體營養狀態更好，并發癥發生率更低[48]。ERAS 所提倡的術前口服碳水化合物能有效緩解甲狀腺癌合并糖尿病患者術后口渴感、咽喉疼痛感，減輕術后應激、降低切口延遲愈合的發生率[49-50]。除此之外，在糖尿病視網膜病變手術[51]、糖尿病患者足部創面皮瓣修復術[52]及膽囊術[53]中，ERAS 也取得了不錯效果。

5 總結

ERAS 除了能減輕手術創傷，降低手術應激，減少并發癥外，也能通過縮短住院時間、降低住院費用改善醫患關系，得到越來越多國內外專家學者的認可[54]。糖尿病患者術前口服碳水化合物能改善患者的主觀感受、減輕手術應激、促進康復，使患者術后血糖更為平穩[47]。但對術前口服碳水化合物的濃度、種類、具體時間、飲用量缺乏深入研究。同時糖尿病患者圍手術期血糖管理措施仍停留在加強監測，對于血糖調控的措施及目標缺乏統一標準。

目前關于ERAS 對糖尿病患者術后恢復影響的研究主要集中在血糖水平、炎癥應激、營養狀況、腸道功能等方面，對其背后機制缺乏深入研究。ERAS 理念是需要在不斷探索的過程中發現其本質規律，使更多患者受益。