前臂遠(yuǎn)端骨間膜損傷的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

呂云云,林小慧 綜述,李曉蘭審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院放射科,重慶 401331)

前臂骨間膜(IOM)為一堅(jiān)韌的纖維膜,附著于尺橈骨的骨間嵴之間,前臂遠(yuǎn)端骨間膜(DIOM)充當(dāng)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)的二級(jí)穩(wěn)定器,參與維持前臂的橫向及縱向穩(wěn)定作用,DIOM的損傷多發(fā)生在前臂遠(yuǎn)端骨折后,可能引起前臂的橫向和(或)縱向穩(wěn)定作用減低,甚至DRUJ不穩(wěn)的發(fā)生,因此,在治療前臂骨折時(shí)應(yīng)注意其是否合并骨間膜的損傷,應(yīng)早期診斷、治療,提高患者預(yù)后。然而,目前對(duì)于DIOM的損傷、診斷及治療等相關(guān)的研究仍不夠完善,而其損傷機(jī)制在臨床診療中起著重要作用。本文將從DIOM的解剖學(xué)、損傷機(jī)制及表現(xiàn)、治療等方面的最新研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。

1 解剖研究

IOM為一堅(jiān)韌的纖維膜,附著于尺橈骨的骨間嵴之間,橫跨旋前方肌背側(cè)區(qū)域的橈骨和尺骨,也是連接橈骨和尺骨的韌帶復(fù)合體,對(duì)于維持前臂的橫向和縱向穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能起著至關(guān)重要的作用,并將力從橈骨轉(zhuǎn)移到尺骨[1-2]。

DIOM是指橫跨旋前方肌背側(cè)區(qū)域的橈骨和尺骨的骨間膜。DIOM存在多種解剖學(xué)變異,根據(jù)遠(yuǎn)端斜束(DOB)是否存在可分為有DOB存在和無(wú)DOB存在,而DOB是指DIOM中一條明顯粗大的纖維束,是DIOM的功能纖維[3-4],DOB是起自尺骨干遠(yuǎn)端六分之一處,向遠(yuǎn)端延伸,止于橈骨乙狀切跡的背側(cè)下緣,距橈骨莖突約35 mm,約為橈骨莖突橈骨總長(zhǎng)度的15%[5]。有研究表明,30%～50%的人群存在DOB[6]。DOB 的形態(tài)測(cè)量分析在文獻(xiàn)中差異很大,現(xiàn)研究主要有3種形態(tài):(1) DOB呈線性,與DIOM的膜部分明顯分離。(2)粗纖維束僅在DIOM的近端可見(jiàn)。(3)向遠(yuǎn)端呈扇形展開(kāi),DOB很寬,幾乎占據(jù)了整個(gè)DIOM。相關(guān)文獻(xiàn)給出的厚度值為0.83～1.50 mm,長(zhǎng)度為24～35 mm,寬度為4.2～9.0 mm[6-7]。最近的解剖學(xué)研究表明,DIOM厚度大于或等于1 mm即存在DOB。

有研究表明,在前臂DIOM中,DOB具有最高數(shù)量的感覺(jué)小體,這表明作用在DRUJ上的壓縮和定向肌肉力的本體感受控制由DOB監(jiān)測(cè)[7]。DOB中彈性纖維分布均勻占比較多,使其結(jié)構(gòu)具有一定的彈性,從而讓DIOM能夠適應(yīng)前臂旋轉(zhuǎn)并因此也抵抗壓力,只有潛在的有害運(yùn)動(dòng)會(huì)刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢,而它們?cè)谇氨鄣纳砬靶^(guò)程中保持不活躍。DOB缺失的患者其關(guān)節(jié)和前臂的穩(wěn)定性將受到一定影響。

2 生物力學(xué)及損傷機(jī)制

DRUJ通過(guò)其周圍骨骼、韌帶和肌肉組織的輪廓的平衡來(lái)穩(wěn)定。其中三角纖維軟骨復(fù)合(TFCC)和DIOM是主要的DRUJ穩(wěn)定器[5]。而在DIOM中,DOB是其重要組成結(jié)構(gòu)并維持DRUJ穩(wěn)定,DOB與TFCC有解剖學(xué)聯(lián)系,由于DOB遠(yuǎn)端插入橈骨乙狀切跡,一些纖維沿著乙狀切跡的前后嵴向遠(yuǎn)端延伸,恰好背側(cè)和掌側(cè)橈尺韌帶起于橈骨遠(yuǎn)端的背尺緣和掌尺緣,止于尺骨凹處。因此,DOB與TFCC的背側(cè)和掌側(cè)橈尺韌帶呈連續(xù)性,兩者均可作為DRUJ的等長(zhǎng)副韌帶,因?yàn)镈OB的尺側(cè)插入和尺橈韌帶的深肢幾乎與前臂旋轉(zhuǎn)軸的方向一致[5,8]。KIHARA等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)生物力學(xué)尸體研究,指出當(dāng)TFCC的背側(cè)和掌側(cè)橈尺韌帶被切斷時(shí),DIOM充當(dāng)DRUJ的二級(jí)穩(wěn)定器。但30%～50%的人群存在DOB,且在中立前臂位置,存在DOB組患者的橈骨相對(duì)于尺骨的位移程度比無(wú)DOB組小,這表明當(dāng)無(wú)DOB存在者比有DOB存在者在中性前臂位置的先天DRUJ松弛度更大;并且DOB是否完整,對(duì)進(jìn)一步保持DRUJ的穩(wěn)定很重要,甚至占主導(dǎo)作用。ORBAY[10]研究表明,在尺側(cè)腕伸肌腱鞘和TFCC施加的張力導(dǎo)致尺骨莖突伴隨撕脫骨折階段,DRUJ唯一幸存的穩(wěn)定器是DIOM。并且當(dāng)存在中央凹TFCC撕裂時(shí),磁共振成像(MRI)上顯示無(wú)DOB存在的患者更可能出現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)定;有研究提示,在Sauvé-Kapandji手術(shù)后,厚的DIOM(存在DOB)在穩(wěn)定尺骨殘端方面具有重要作用;故DOB的存在對(duì)DRUJ穩(wěn)定性的確有很大貢獻(xiàn)[4,11],所以存在DOB的DIOM更加穩(wěn)固,作為DRUJ二級(jí)穩(wěn)定器的作用更大[12]。DRUJ的一、二級(jí)穩(wěn)定器是既相互獨(dú)立又相互作用,共同維持DRUJ的穩(wěn)定。

先前的研究集中在骨間膜作為前臂的縱向穩(wěn)定器,而不是作為DRUJ的背-掌側(cè)穩(wěn)定器即橫向穩(wěn)定器來(lái)研究。前臂的縱向穩(wěn)定性由橈骨、骨間膜及三角纖維軟骨復(fù)合體共同維持。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),前臂骨折中各類型橈骨小頭骨折均可發(fā)生IOM損傷,其中以Mason1Ⅰ型橈骨小頭骨折(即邊緣骨折伴移位)伴隨的骨間膜損傷較重,可出現(xiàn)骨間膜中央部的斷裂,但對(duì)IOM提及較少[13]。且前臂遠(yuǎn)端損傷對(duì)骨間膜的影響研究鮮少,本綜述將主要探討這一方向。在許多情況下,骨間膜在人類前臂的高能軸向負(fù)荷創(chuàng)傷中受傷[14]。臨床工作中前臂遠(yuǎn)端的軸向高能損傷更常見(jiàn),其多伴隨尺橈骨遠(yuǎn)端的骨折,尤其是橈骨遠(yuǎn)端骨折(DRF),DRF即距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折,是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處,此處力學(xué)結(jié)構(gòu)較薄弱,橈骨遠(yuǎn)端遭受暴力損傷,其暴力可部分傳送至IOM。當(dāng)前臂遠(yuǎn)端損傷,若發(fā)生橈骨相對(duì)于尺骨的背側(cè)脫位時(shí)強(qiáng)烈提示IOM的破裂。在所有前臂旋轉(zhuǎn)位置,IOM限制了DRUJ處橈骨的掌側(cè)和背側(cè)松弛,故IOM在限制DRUJ橈骨背側(cè)脫位中起重要作用[15]。TFCC和DRUJ的其他軟組織穩(wěn)定器可防止橈骨的掌側(cè)平移,歸因于IOM的穩(wěn)定性主要限制了橈骨的背側(cè)松弛。PALMER等[16]研究表明,在切除TFCC但I(xiàn)OM完整保留后,除了旋前前臂的背側(cè)外,觀察到一般的背側(cè)和掌側(cè)徑向脫位。VIEGAS等[17]描述了除TFCC破裂之外,IOM或DOB的撕裂導(dǎo)致尺骨頭從DRUJ內(nèi)脫離。當(dāng)發(fā)生橈骨背側(cè)脫位意味著與DIOM破裂相關(guān)的TFCC損傷。在切除TFCC和IOM后,觀察到旋后橈骨背側(cè)半脫位和旋前掌側(cè)半脫位,并且切除DIOM后所有前臂位置均存在顯著的不穩(wěn)定性。DIOM是DRUJ相對(duì)于尺骨的橈骨掌側(cè)和背側(cè)松弛的主要約束結(jié)構(gòu),特別是旋前和旋后橈側(cè)的掌側(cè)松弛。故完整的DIOM可以在大多數(shù)DRF中提供足夠的穩(wěn)定性,以允許穩(wěn)定的前臂旋轉(zhuǎn),而IOM發(fā)揮重要結(jié)構(gòu)的則是其中粗大的功能纖維——DOB,雖然只有30%～50%的人群存在DOB,但對(duì)于維持DRUJ穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)是DOB。盡管骨間膜中央束已被報(bào)道為前臂最強(qiáng)的纖維縱向穩(wěn)定器,但DIOM(存在DOB)在DRUJ橫向穩(wěn)定性方面的功能不可忽略[5]。并且DOB可能解釋了為何一些患者在TFCC中斷或尺骨頭切除后尺骨不穩(wěn)定,但沒(méi)有出現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)定、疼痛或功能障礙的跡象或癥狀。因此,在臨床上確定DOB對(duì)于探索該結(jié)構(gòu)在DRUJ穩(wěn)定性中作用的未來(lái)臨床研究具有重要意義。

DRUJ的不穩(wěn)定性是一個(gè)非常常見(jiàn)的臨床問(wèn)題,長(zhǎng)期關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能限制,如前臂旋轉(zhuǎn)減少、慢性腕部疼痛和握力降低[18]。如若DRUJ不穩(wěn)長(zhǎng)此以往發(fā)展下去,將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在臨床工作中,當(dāng)面臨腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者,除了要關(guān)注骨、關(guān)節(jié)、韌帶、TFCC等問(wèn)題外,也不能忽視IOM(存在DOB)的損傷,雖然DOB是作為二級(jí)穩(wěn)定器存在,但其中一級(jí)穩(wěn)定器——TFCC損傷時(shí),DOB對(duì)于DRUJ的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用。早期DIOM(存在DOB)損傷診斷可預(yù)防慢性縱向前臂不穩(wěn),從而改善患者預(yù)后。

3 DOB損傷時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1超聲檢查 超聲可以成為檢測(cè)DOB存在的有用且相對(duì)便宜的工具,超聲評(píng)估在確認(rèn)DOB存在方面的靈敏度為80%[19]。正常的DOB在B超下表現(xiàn)為遠(yuǎn)端尺橈骨間連續(xù)的高回聲影,當(dāng)撕裂時(shí),連續(xù)的高回聲影中斷、迂曲。SOUBEYRAND等[20]認(rèn)為通過(guò)B超動(dòng)態(tài)檢測(cè)前臂“肌肉疝”擠壓前臂骨間隙的表現(xiàn)能發(fā)現(xiàn)較小的骨膜損傷,但其診斷靈敏度較低,不能作為臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.2MRI MRI可以評(píng)估大多數(shù)軟骨和韌帶病變,對(duì)前臂遠(yuǎn)端損傷的患者具有更高價(jià)值,并且其不依賴于檢查者的能力。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 MRI 是診斷IOM損傷的最有效的無(wú)創(chuàng)性方法,不僅能發(fā)現(xiàn)骨間膜連續(xù)性中斷,還能較好地定位損傷部位及測(cè)量損傷長(zhǎng)度,其中通過(guò)三維重建技術(shù)能更生動(dòng)地顯示骨間膜的損傷情況。KIM等[21]分析了80例患者的正常前臂 MRI 圖像,DOB的出現(xiàn)率為32.5%,平均厚度為1.4 mm,不存在DOB時(shí)骨間膜遠(yuǎn)端部分平均厚度為0.6 mm,采用MRI檢查可識(shí)別并測(cè)量其厚度,這能幫助評(píng)價(jià)IOM部分損傷。MRI圖像評(píng)估:(1)軸向平面對(duì)于確定DOB是否存在最重要,可通過(guò)測(cè)量軸向平面上 DIOM 最厚部分的前后厚度來(lái)識(shí)別。當(dāng)DIOM厚度超過(guò)1.0 mm時(shí)可認(rèn)為存在DOB。連續(xù)評(píng)估T2加權(quán)圖像,在尺骨頭的軸向和冠狀平面上具有2～3 mm厚度的切片,向近端逐漸移動(dòng)層面至60 mm處。(2)完整的DIOM MRI表現(xiàn),由于DOB的主要成分是膠原纖維,所以在各個(gè)序列均為連續(xù)光滑的黑色低信號(hào)帶,在 T2脂肪抑制像上顯示最清楚,使用將其與周圍肌肉組織區(qū)分開(kāi)來(lái)的低線性特征識(shí)別 DIOM。(3)損傷的DIOM MRI表現(xiàn),骨間膜連續(xù)性中斷及信號(hào)增高,表現(xiàn)為迂曲、波浪狀、松弛的韌帶纖維及前臂肌肉向骨間膜膨出,大多數(shù)周圍可見(jiàn)高信號(hào)水腫帶[22],以厚度大于或等于1 mm為準(zhǔn)來(lái)判別是DIOM損傷或是其DOB損傷。

總的來(lái)說(shuō),超聲和MRI用于診斷IOM損傷各有優(yōu)缺點(diǎn),但診斷的敏感性和特異性沒(méi)有特別大差異。

4 治 療

前臂遠(yuǎn)端損傷,尤其是存在DRF時(shí),除了發(fā)生TFCC破裂外,還會(huì)導(dǎo)致DIOM的破裂或松動(dòng)。在一些DIOM松動(dòng)(不是破裂)的情況下,有學(xué)者推薦采取非手術(shù)治療,先用石膏固定,盡量恢復(fù)DIOM的張力,通常用石膏把前臂固定于旋后位,因?yàn)镈IOM在旋后時(shí)處于松弛狀態(tài),利于其損傷的愈合[23]。當(dāng)石膏固定穩(wěn)定性不足時(shí),可以加用克氏針固定[24]。但是IOM損傷后自愈能力有限,非手術(shù)治療可能會(huì)失敗。若DIOM破裂,為了解決DRUJ不穩(wěn)定性,可用肌腱同種異體移植物 (例如掌長(zhǎng)肌、指伸肌腱、骨-韌帶-骨復(fù)合體等自體移植物) 進(jìn)行遠(yuǎn)端斜束 (存在DOB) 的重建[25-28],但現(xiàn)階段對(duì)于DIOM(存在DOB)的重建研究及臨床應(yīng)用較少,并且爭(zhēng)議較大,沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但許多文獻(xiàn)表明,早期正確的診斷和治療可以提高臨床療效,但對(duì)于創(chuàng)傷外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn),需要進(jìn)一步深入研究學(xué)習(xí)[25,29-30]。有文獻(xiàn)表示前臂骨間膜重建主要是單束重建[29],而少數(shù)學(xué)者通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),雙束重建相對(duì)于單束重建有更好穩(wěn)定性[30]?？傊?IOM損傷在臨床上相對(duì)少見(jiàn),早期容易漏診和誤診,而發(fā)展成慢性期尺腕撞擊綜合征等并發(fā)癥時(shí),治療難度增大,效果相對(duì)較差。盡管目前沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn),但臨床醫(yī)生對(duì)早期診斷和治療可以提高臨床療效這一觀點(diǎn)基本達(dá)成一致。為提高IOM損傷的臨床療效,還需進(jìn)一步的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究,以及大樣本的臨床研究。

5 小 結(jié)

綜上所述,DIOM是前臂的重要解剖結(jié)構(gòu),在前臂中具有重要的生理功能,主要起到維持前臂的軸向穩(wěn)定和傳遞重力分布軸向負(fù)荷的作用。其損傷常見(jiàn)于前臂的各種損傷中,目前對(duì)于其機(jī)制的研究主要集中于縱向穩(wěn)定器,而作為橫向穩(wěn)定器方向研究較少,但作為橫向穩(wěn)定器有著不可或缺的臨床意義,因此建議進(jìn)一步研究。了解IOM在前臂中的作用可以很好地幫助認(rèn)識(shí)了解前臂損傷的受傷機(jī)制及應(yīng)力傳導(dǎo)的過(guò)程,判斷潛在的損傷部位,為前臂骨折的治療提供一定的指導(dǎo)意義。IOM損傷后不易愈合,對(duì)于其損傷認(rèn)識(shí)的不足可遺留較多遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如DRUJ不穩(wěn),故在治療前臂遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)將IOM損傷納入考慮顯得尤為重要,積極評(píng)估其損傷程度,減少患者腕部遠(yuǎn)期疼痛及握力減低等癥狀,可為患者提供滿意的治療效果。